黑色素瘤的外科治疗

恶性黑色素瘤的外科治疗 北京积水潭医院 骨肿瘤科 牛晓辉 恶性黑色素瘤外科治疗 l 手术治疗 l 病变涉及部位广泛 l 需多专科进行手术治疗 l 无黑色素瘤外科专业 l 黑色素瘤外科治疗 l 不专业 l 不重视 l 累及躯干、肢体皮肤及运动系统 l 安全边界切除、各种皮瓣覆盖 Melanoma develops when normal pigment-producing skin cells called melanocytes become abnormal, grow uncontrollably, and invade surrounding tissues. 黑色素瘤 是能够产生色素的正常皮肤细 胞 （ 色素细胞 ） 异常改变、生长失控 、侵及周围组织的结果。 定义 一般特点 比其它皮肤癌少见 预后很差 早期病变可治愈（仅侵犯皮肤） 转移途径：血液、淋巴系统 常见转移部位：其他脏器及骨 自然病程 发生于皮肤，侵袭性生长 早期发现，大多数手术可以治愈 不治疗 大多数将播散到其他部位 很少会自动消失 长期生存率或预后决定于 皮肤侵犯深度（黑色素瘤厚度） 是否有破溃（溃疡） 诊断流程 皮肤癌确诊 区域淋巴结是否转移 远隔器官是否有转移 诊断 -皮肤病变评估 皮肤物诊 活检：厚度确定肿瘤进展程度 全身系列照相：可疑部位系列拍照、 对比 皮肤活检 刮取组织活检 钻取组织活检 切开活检 切除活检 不良征像 淋巴结肿大、压痛 肿大的区域淋巴结需活检 诊断 -淋巴结的评估 淋巴结活检指征：病变厚度镜下 1mm 淋巴结活检：明确淋巴系统是否受侵 前哨淋巴结活检：淋巴结活检备选方案 转移性黑色素瘤转归 淋巴系统：皮肤、淋巴结 血液系统：脏器，如脑、肝 常不能治愈 转移前手术切除肿瘤是治愈的关键 5年生存率 早期或未转移 -98% 播散到周围组织 -64% 远处转移如肝、脑或骨 -16% 诊断 -可能转移灶的评估 病史、体检 影像学检查 PET CT MRI 全身骨扫描 明确其他转移灶，如肺、脑、肝、骨 等 治疗分期 表明肿瘤进展程度 指导治疗 提示预后 着重于 局部侵及范围 区域淋巴结受累情况 是否有远隔转移 黑色素瘤分期系统 美国癌症联合委员会 (AJCC)分期系统 根据肿瘤侵及范围 病理分期： 术后病理学检查评估 临床分期系统信息 综合其他影响生存因素，如： 肿瘤厚度 (Breslow 水平 ) 侵犯深度 (Clark 水平 ) 溃疡 临床分期系统 T：原发肿瘤 N：淋巴结 M：转移 T（原发肿瘤） TX：肿瘤不能评估 T0：没有肿瘤 Tis：肿瘤尚未突破基底膜（原位癌） T1：直径 4.0mm，可以有溃疡 N(淋巴结 ) NX：淋巴结不能评估 N0：没有发现淋巴结转移 N1：转移至 1个淋巴结 N2：转移至 2或 3个淋巴结 N3：转移至 4或者更多淋巴结 M(转移 ) Mx：转移与否不能评估 M0：没有发现身体其他部位转移的证据 M1：发现身体其他部位转移 病理分期系统 0期 肿瘤尚未突破基底膜 (原位癌 ) A 和 1B期 早期，低转移风险 A 期、 B 、 C 期 病变比 A 期厚，没有淋巴结受侵，中度转移风险 A 期、 B 期、 C 期 淋巴结受侵，中高程度的转移风险 期 在身体其他部位发现黑色素瘤 起始治疗 取决于外科分期 早期仅侵及皮肤可治愈 局限于皮肤 (原发肿瘤 ) 手术切除受侵皮肤 进展期（区域扩散或远隔转移） 治愈困难 0期 切除病变或痣 期 切除肿瘤 期 切除肿瘤 淋巴结活检 干扰素治疗 观察 入组临床研究 整形 期 切除原发肿瘤 淋巴结清除 干扰素免疫治疗 杀伤肿瘤细胞 激活机体免疫系统 入组临床研究 期 手术 放疗 化疗（氮烯唑胺、替莫唑胺） 免疫治疗，如干扰素 治疗肿瘤转移引起的症状 外科治疗 局部：彻底切除原发肿瘤 区域：淋巴结清扫 ( 、 期） 远隔：姑息性手术 可以治愈原位和 期病变 常常可以治愈 期病变（局部播散） 期病变淋巴结可切除，可治愈或延长生命 转移性病变 最有效缓解症状方法 很少能治愈 手术切除边界 (推荐 ) 分期 边缘 原位（ in situ) 0.5 cm T1 (5年，每年 /次 如果发生以下情况，继续每 3-6个月 /次 有非典型痣 (发育不良痣 ) 有家族性非典型痣和黑色素瘤综合征 (FAM-M) 播散症状：肿大或触痛淋巴结 切除增大的淋巴结并做病理检查 其他治疗 补充医学 Complementary medicine 针灸 Acupuncture 中草药 Herbs 生物反馈疗法 Biofeedback 冥想疗法 Meditation 瑜珈 Yoga 引导想