降压治疗与心血管病预防

BP reduction and CV prevention 降压治疗与心血管病预防 关注降 压质 量，丰富高血 压专业 内涵 王继光 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所 Relative risk reductions by antihypertensive treatment in early trials Progression to severe HT CHF Stroke CHD Total mortality CV mortality -94 * -53%* -40%* -16%* -13% -21%* *P 利尿剂 /阻滞剂 ACEIs CCBs vs. 利尿 剂 /阻滞 剂 : 致死性与非致死性 脑 卒中 利尿剂 /阻滞剂 CCBs 试验 事件数 / 研究对象人数异质性检 验 危险比 (95%可信区间 ) 差别 (SD) 0 CCBs较好 1 2 3 利尿剂 /阻滞剂较好 MIDAS/NICS/VHAS STOP2/CCBs NORDIL INSIGHT ALLHAT/Amlodipine ELSA CCBs without CONVINCE p = 0.68 CONVINCE 所有 CCBs p = 0.39 15/1358 237/2213 196/5471 74/3164 675/15255 14/1157 1211/28618 118/8297 1329/36915 19/1353 207/2196 159/5410 67/3157 377/9048 9/1177 838/22341 133/8179 971/30520 10.2% (4.8) 2p = 0.02 7.6% (4.4) 2p = 0.07 Staessen JA, et al. Lancet 2001;37:1305-15. Staessen JA et al. J Hypertens 2003;21:1055-76. 0 ACEIs较好 1 2 3 UKPDS STOP2/ACEIs CAPPP ALLHAT/Lisinopril ANBP2 所有 ACEIs p = 0.16 17/358 237/2213 148/5493 675/15255 107/3039 1184/26358 21/400 215/2205 189/5492 457/9054 112/3044 994/20195 10.2% (4.6) 2p = 0.03 ACEIs vs. 利尿 剂 /阻滞 剂 : 致死性与非致死性 脑 卒中 利尿剂 /阻滞剂 试验 事件数 / 研究对象人数异质性检 验 危险比 (95%可信区间 ) 差别 (SD)CCBs 利尿剂 /阻滞剂较好 Staessen JA, et al. Lancet 2001;37:1305-15. Staessen JA et al. J Hypertens 2003;21:1055-76. 相对危险度 (95% CI) 赖诺普利 较好 氨氯地平 较好 +1% (9% to +11%)CHD +5% (3% to +13%) 总死亡率 +4% (3% to +12%) 联合 CHD 脑卒中 联合 CVD 需要住院的 GI出血 心衰 心绞痛 冠脉血运重建 外周动脉疾病 0.5 1.0 2.0 +23% (+8% to +41%) +6% ( 0 to +12%) +20% (+6% to +37%) -13% (22% to 4%) +9% ( 0 to +19%) 0 (9% to +11%) +19% (+1% to +40%) P=0.055 P=0.047 P=0.003 P=0.007 P=0.004 P= 0.036 终点事件 差别 (95% CI) Leenen FHH, et al. Hypertension 2006;48:374-384. ALLHAT：赖诺普利 vs. 氨氯地平 相对危险度 (95% CI) 培多普利 较好 安慰剂 较好 9% (0% to 17%)Combined macro+micro 14% (2% to 25%) All deaths 18% (2% to 32%) CV deaths Non CV deaths Total coronary Total cerebrovascular Stroke Heart failure Total renal events Total eye events 0.5 1.0 2.0 8% (-12% to 24%) 14% (2 to 24%) 6% (-10% to 20%) 2% (-18% to 19%) 21% (15% to 27%) 5% (-1% to 10%) P=0.42 终点事件 差别 (95% CI) Patel A et al. Lancet 2007; 370:829-40. ADVANCE：培多普利 vs. 安慰剂 2% (-20% to 19%) P=0.86 165/1280 102/6108 218/5571 157/1281 98/6110 215/5569 PROGRESS/perindopril only EUROPA ADVANCE 0.5 1 1.5 2.0 培多普利 vs. 安慰 剂 : 致死性与非致死性 脑 卒中 培多普利较好 安慰 剂较好 安慰剂 试验 事件数 / 研究对象人数 危险比 (95%可信区间 ) 血压差别 (mm Hg)培多普利 5/2 5/2 5.6/2.2 PROGRESS Management Committee. Lancet 200;358:1033-41; Fox K et al. Lancet 2003;362:782-8; Patel A et al. Lancet 2007; 370:829-40. 2. Prevention of MI Amlodipine provides similar protection against MI as ACEIs. 心肌梗死预防 : 氨氯地平 利尿剂 /阻滞剂 ACEIs 16/1358 154/2213 157/5471 61/3164 1362/15255 17/1157 1767/28618 166/8297 1933/36915 16/1353 179/2196 183/5410 77/3157 798/9048 18/1177 1271/22341 133/8179 1404/30520 4.5% (3.9) 2p = 0.26 1.9% (3.7) 2p = 0.61 MIDAS/NICS/VHAS STOP2/CCBs NORDIL INSIGHT ALLHAT/Amlodipine ELSA CCBs without CONVINCE p = 0.38 CONVINCE All CCBs p = 0.14 0 1 2 3 CCBs vs. 利尿 剂 /阻滞 剂 : 致死性与非致死性心肌梗死 CCBs较好 利尿剂 /阻滞剂较好 利尿剂 /阻滞剂 试验 事件数 / 研究对象人数异质性检 验 危险比 (95%可信区间 ) 差别 (SD)CCBs Staessen JA, et al. Lancet 2001;37:1305-15. Staessen JA et al. J Hypertens 2003;21:1055-76. 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 0 1 2 3 4 5 6 7 基线 CHD 随访时间（年） 赖 /氨 1.06(0.99-1.32) 0.69 RR(95%Cl) P 值 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 0 1 2 3 4 5 6 7 基线无 CHD 氨氯地平 赖诺普利 赖 /氨 0.98(0.88-1.13) 0.78 RR(95%Cl) P 值 ALLHAT: 致死 /非致死性 CHD发生率 随访时间（年） Leenen FHH, et al. Hypertension 2006;48:374-384. CHD 累计发生率 AHA/ACC高血压合并冠心病降压治疗建议 ： 各类降压药物的异质性 Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88. There is also continuing debate over whether there are “class effects” for antihypertensive drugs or whether each drug must be considered individually. It is reasonable to assume that there are class effects for thiazide-type diuretics, ACE inhibitors, and ARBs, which have a high degree of homogeneity in their mechanisms of action and side effects. It is equally clear that there are major differences between drugs within more heterogeneous classes of agents, such as -blockers or CCBs. 3. Prvention of stroke and MI Amlodipine vs. ARBs 脑卒中与心肌梗死预防 : 氨氯地平 vs. ARBs Prevention of stroke and MI by amlodipine and ARBs 氨氯地平与氨氯地平与 ARBs预防卒中与心肌梗死预防卒中与心肌梗死 A meta-analysis of RCTs 随机对照临床试验综合分析 Wang JG et al. Hypertension 2007; 50: 333-339. 氨 氯 地平 vs. ARBs*: 脑 卒中 氨氯地平较好 ARBs较好 IDNT VALUE CASE-J 所有试验 p = 0.46 30/579 322/7649 60/2354 412/10,582 18/567 281/7596 47/2349 346/10,512 15.9% (6.2) 2p = 0.02 0.5 1.0 1.5 2.0 * 厄贝沙坦、 缬沙坦、坎地沙坦 ARBs 氨氯地平 试验 事件数 / 研究对象人数异质性检验 危险比 (95%可信区间 ) 差别 (SD) Wang JG et al. Hypertension 2007; 50:333-339. IDNT VALUE CASE-J All trials p = 0.40 51/579 369/7649 17/2354 437/10,582 33/567 281/7596 18/2349 332/10,512 16.7% (6.1) 2p = 0.01 0.5 1.0 1.5 2.0 氨 氯 地平 vs. ARBs*: MI ARBs 试验 事件数 / 研究对象人数异质性检验 危险比 (95%可信区间 ) 差别 (SD)氨氯地平 氨氯地平较好 ARBs较好* 厄贝沙坦、 缬沙坦、坎地沙坦 Wang JG et al. Hypertension 2007; 50:333-339. Why differ, beyond BP control, or because of better BP control ? 为什么有差别，是 “降压外作用 ”，还是 “高质 量的降压才是硬道理 ”？ 1. Lower systemic BP Central vs. peripheral BP 降低整个动脉系统的血压 : 中心动脉压 vs. 肱动脉血压 不同部位的血压水平有所不同 0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 140 135 130 125 120 115 CAFE研究：外周与中心血压 外周 SBP: mean =0.7 (-0.4 to 1.7) mm Hg 中心 SBP: mean =4.3 (3.3 to 5.4) mm Hg 133.9 133.2 125.5 121.2 SBP (mm Hg) Time since randomisation (years) Williams B, et al. Circulation 2006;113:1213-1225. 阿替洛尔 氨氯地平 2. Lower 24-hour BP The role of morning surge 降低 24小时血压 : 晨峰血压 Pedersen et al. J Hypertens 2007;25:707-712. Mean SBP difference (Amlodipine -valsartan, mm Hg) 1 6 11 16 21 -4 -3 -1 0 1 2 给药后时间（小时） -2 ABPM in VALUE: 给药后 24小时内收缩压的差别 ( 氨氯地平 vs 缬沙坦， n=659) -2.7mmHg P=0.039 Pedersen et al. J Hypertens 2007;25:707-712. Early morning BP surge 清晨高血压的风险 6:000:00 12:0018:00 Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322; Marler et al. Stroke 1989;20:473476. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 卒中 (per 2 h) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 心肌梗死 (per h) Stroke (n=1,167) Myocardial infarction (n=2,999) Time of the day 3. Not too low, not too fast Treat patients individually 不宜太低，不应太快 : 应遵循个体化原则 MI或卒 中发病 率 (%) MI Stroke 60 60 to 70 70 to 80 80 to 90 90 to 100 100 to 110 110 0 5 10 15 20 25 30 35 随访期间的平均舒张压 (mm Hg) MI and stroke by average fol