窄qrs波心动过速鉴别诊断ppt课件

窄窄 QRS波心动过速波心动过速 鉴别诊断鉴别诊断 概 述 定义 窄 QRS波心动过速 u 是指 QRS波时限 120ms ，频率 100bpm的心动 过速 u 95为室上速， 起源于 束支分叉以上 u 5室速，特别是儿童 基底部起源的特发性室 速可 小于 120ms 分叉 概 述 房速 房室结折返性心动过速 房扑 隐匿性房室折返性心动过速 前传经房室结 n 房室折返性心动过速（ AVRT) ： 60-70% n 房室结折返性心动过速（ AVNRT）： 30-40% n 房性心动过速、房扑（ AT 、 AF）： 5-10% 概 述 分类 概述 分类 n 根据房室结参与的程度： 房室结依赖性： AVRT、 AVNRT、 PJRT 非房室结依赖性： AT、 ST、 AF、 VT 根据心电图 RP关系 短 RP心动过速： AVRT、 AVNRT（ S-F） 长 RP心动过速： AT、 ST、 PJRT、 AF 几种常见的 窄 QRS波心动过速的鉴别要点 几种常见的窄 QRS波心动过速 1.房室结折返性心动过速 (AVNRT） 2.房室折返性心动过速（ AVRT） 3.房性心动过速（ AT） 4.2:1心房扑动（ AF） 5.窦性心动过速（ ST） 6.窦房折返性心动过速（ SART） 房性心动过速 房性心动过速 n P波位于 QRS波前 n PR间期与心房率和房 室结传导特性有关 n 阵发性房速最常见， 突发突止 n 根据 P波的形态可以定 位房速的起源 多数为折返机制 少数为触发机制 n 无休止性房速 少见，危害大 ，血流动力学 障碍，形成心 动过速性心肌 病 -异常自律性 房性心动过速 u 起源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速， II、 III、 aVF导联可见 p波倒置， I、 aVL导联直立，推测为右房下部 房性心动过速 u 应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心 动过速不终止 房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞， 但房性心动过速未终止 房性心动过速 u 房速时容易出现房室 1:1及 2:1传导的交替或其他房室阻滞 ，出现房室阻滞时，心动过速不受影响 。 房性心动过速 u 房速心电图上可见 warming-up和 cooling-down现象 u 经心房程序刺激可诱发或终止心动过速 -非特异性 u 心房起搏可以拖带 u 如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-V激动顺序 u 心室起搏可能不夺获心房 房性心动过速 房速时心室起搏夺获心房，停止后呈 A-A-V激动顺序 HRA：高位右房， HISd:希氏束， STIM:刺激， RVA：右室心尖部 房性心动过速 房速时心室快速起搏不夺获心房 HRA：高位右房， HISd:希氏束， STIM:刺激 房性心动过速 2:1房扑 房扑 -2:1传导 2:1房扑的特点 u 型房扑的 F波频率多数为 250-300bpm u 房室呈规律的 2:1下传，常有一个 F波与 QRS波（ R）部分重叠，另一个 F波位于两个 RR中间形成 “ 长 RP 间期 ” ，实际上是长 RF间期。 Bix法则 (1957年由 Bix描述 ) n 鉴别方法： n 比较多导联心电图 n 采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。 静脉注射 ATP、 Valsava动作 等 2:1房扑的特点 房扑伴 2： 1传导 2:1房扑的特点 房扑 2:1传导 ,屏气后呈 3:1和 4:1传导 ,可见 F波 2:1房扑的特点 上图 :房扑呈 2:1传导 下图 :静推 ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟 ,可见 F波 2:1房扑的特点 房室结折返性心动过速 房室结折返性心动过速 1.最常见的室上性心动过速 2.房室结内折返 3.房室结内存在 传导速度和 不应期不同的两部分，称为 功能性的纵向分离， 即房室 结双径路 房室结折返性心动过速 n 折返的三要素： n 存在传导速度和不应期不同的 两条路径 n 其中一条出现 单向阻滞 n 激动沿另一条 传导缓慢 径路传导，再沿 发生单向阻滞的径路逆传 房室结折返性心动过速 心房 房室结 希氏束 窦律 房早 房早诱发 AVNRT 房室结折返性心动过速 一、慢 -快型 AVNRT 折返环路特点： 慢径前传 快径逆传 心房 心室 房室结折返性心动过速 一、慢 -快型 AVNRT 心电图特征 1.窄 QRS波心动过速 2.RP间期 PR 3.II、 III、 aVF导联 P 波倒置 房室结折返性心动过速 三、慢 -慢型 AVNRT 1.罕见 2.下壁导联 P波倒置 3.P波几乎位于 RR间 期 1/2 房室折返性心动过速 预激综合征 n 在房室之间存在不同的旁路 1.左侧游离壁： 55% 2.右侧游离壁： 9% 3.后间隔： 33% 4.前间隔： 3% 房室折返性心动过速 1.顺向型 AVRT： （ 1）窄 QRS （ 2） RP70ms （ 3） P波形态与旁路位置相关 慢旁路逆传 AVRT 慢旁路引起的长 RP间期室上速最常见的是持续性交界区 反复性心动过速（ PJRT），可能是最常见的长 RP室上速 。 (1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早 (2)反复发作 较快的窦性心律诱发 PJRT 慢旁路逆传 AVRT 较晚的房早诱发 PJRT 慢旁路逆传 AVRT (3) 靶点处旁路的逆传时 间常常 100ms (4) 旁路最常见的部位在 后间隔，也可见于游离 壁 慢旁路逆传 AVRT 慢旁路逆传 AVRT (5) 慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导 ，容易被药物阻断。 (6) 心动过速依赖心房、心室的参与。 (7) 小剂量的 ATP（ 0.1 0.2mg/kg）静推后，能 使慢旁道逆传阻断 。 一名 12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为 PJRT 慢旁路逆传 AVRT 小结 n 窄 QRS 波心动过速的鉴别 （ 1） P波位置 （ 2） P QRS关系 （ 3）发作与终止形式 （ 4）心内电生理检查 房室刺激、激动顺序、 重整与拖带、 RS2刺激 心电图的鉴别诊断作用 u 根据根据 P波的位置鉴别波的位置鉴别 u 根据根据 P-QRS数量的关系数量的关系 u 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 u 其他条件其他条件 心电图的鉴别诊断 u 根据根据 P波的位置鉴别波的位置鉴别 u 根据根据 P-QRS数量的关系数量的关系 u 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 u 其他条件其他条件 心电图的鉴别诊断 对比窦律与心动过速时 12导联心电图大多数做出较准确的鉴别 。 一、逆行 P波 1. P波位于 QRS波之间 . RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF 根据 P波的位置 短短 RP长长 RP 伴 I房速 2. P波与 QRS波重 叠 假 S波 假 r 波 假 Q波 根据 P波的位置 AVNRT AF AT （频率 、房室结 前传功能） 短短 RP 长长 RP 伴 I房速 根据 P波的位置 3.前 50%有 2种心动过速，再根据 RP间期 详细分为： * RP间期 70ms:房室折返性心动过速 （ AVRT） 根据 P波的位置 应用对比的方法寻找 P波 根据 P波的位置 II II III 根据 P波的位置 I II III aVF HRA HBE CS34 CS23 CS12 RV 房室结折返性心动过速 u 发生与维持 不需要 心房、心室的参与 ， QRS与逆行 P波的关系与兴奋下传心 室和逆传心房的速度有关。 u 体表心电图 （ 1）常无法看到逆行 P波 （ 2）在 II、 III、 avF导联上的假性 s 波、 V1导联上的假性 r波 根据 P波的位置 房室折返性心动过速 u 发生与维持 需要 心房、心室、房室结的共同参与。 u 逆行 P波：总在 心室波之后， 与 QRS波之间有等电位线。 与窦性心律相比较， 在 ST段或 T波上寻找高频电信号 u 左侧旁路：逆传激动首先激动左房， 逆行 P波在 I 、 avL导联倒置， V1导联直立 （或表现高尖 T波）。 u 右侧旁路：逆传激动首先激动右房， 逆行 P波在 I 、 avL导联直立 ， V1导联倒置 。 根据 P波的位置 4.后 50%（长 RP）心动过速 5种 窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型 房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（ PJRT） 2:1心房扑动 根据 P波的位置 u 根据根据 P波的位置鉴别波的位置鉴别 u 根据根据 P-QRS数量的关系数量的关系 u 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 u 其他条件其他条件 心电图的鉴别诊断 n P:QRS=1 所有心动过速都有可能 n P:QRS1 AT、 AVNRT、（ AF） 根据 P QRS数量的关系 P波形态： 心率快时 P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神 经或用药有助于使 P波显露。 aVF导联 直立 ：右房上部房速、窦速、 窦房折返性心动过速 倒置 ：低位房速、 快慢型房室结折返性心动过速 后间隔旁道 根据 P QRS数量的关系 u 根据根据 P波的位置鉴别波的位置鉴别 u 根据根据 P-QRS数量的关系数量的关系 u 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 u 其他条件其他条件 心电图的鉴别诊断 1. 易被室早或心室刺激终止和诱发： AVRT、 VT、 AVNRT 2. 易被房早或心房刺激终止和诱发： AT、 ANVNRT、 AF、 AVRT 根据发作和终止形式 心动过速被诱发的情况 心动过速终止的情况： 1. 终止在逆传 : AVRT、 AVNRT、 AF、 AT、 ST SANRT 2. 终止在前传： AVRT、 AVNRT 根据发作和终止形式 u 根据根据 P波的位置鉴别波的位置鉴别 u 根据根据 P-QRS数量的关系数量的关系 u 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 u 其他条件其他条件 心电图的鉴别诊断 n 有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况 。 n 观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传 导的动态变化 房速、不良窦速等 其他动态心电图 其他食道调搏其他食道调搏 1.有助于识别心动过速时 P-QRS的关系，观察心 动过速起始与终止的部位 2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系 典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长 60ms S1S2或 RS2间期缩短 10ms， S2R延长 60ms S1R跳跃延长 60ms； 同一起搏周期中有两种 S1R1，无 QRS波脱落，两种 S1R1之差 60ms。 其他食道调搏其他食道调搏 其他食道调搏其他食道调搏 隐匿性旁道 其他食道调搏其他食道调搏 n 心内电位图： 观察窦律或心动过速时激动顺序 n 心房、心室刺激 : 分级递增 , 程序刺激 n 特殊心脏刺激方法 : 拖带 RS2刺激 n 药物： ATP、心律平 n 迷走神经刺激 : 刺激咽部 压迫眼球 屏气 心内电生理检查 小 结 n 窄 QRS波心动过速的特点 心电图特征 AVNRT AVRT AT AVB（自发或诱发） 2:1传导可见 终止心动过速 可见 QRS波电交替 罕见 常见（特