腹部结核ppt课件_1

肠、腹膜结核 南方医院 消化科 南清振 升结肠溃 疡、糜烂 、水肿 . 结合病史 、症状及 化验结果 ，证实为 肠结核 . 升结肠单个溃疡，结合病史、症状及化验结果，证实为肠结核。 一、定义 肠结核 (intestinal tuberculosis)是由于结核杆 菌侵犯肠道而引起的慢性特异性炎症，可发生于 肠道任何部位。 结核性腹膜炎 (tuberculous peritonitis)是由结 核杆菌引起的慢性腹膜炎症。发病率仅次于肺结 核及肠结核，可发生于任何年龄，以 2040岁，男 女之比约为 1:2。 艾滋病的流行使欧美国家的结核感染增多，胃肠道结 核也有增多趋势。 二、病因 1、主要病原菌： 人型结核杆菌，但在少数地区乳制 品未经严格消毒也可因牛型结核杆菌 致病。 2、结核的感染途径： (1) 经口吞服 吞入含有结核杆菌的痰液，或 与开放性肺结核患者共餐，引起肠结核。 (2) 直接蔓延 肠结核可由盆腔结核或结核性 肠系膜炎等直接蔓延而来；输卵管或肠结核病 灶的蔓延可引起结核性腹膜炎。 (3) 血源播散 （粟栗型肺结核） 三、病 理 1、肠结核的部位： 胃肠道结核的好发部位为盲肠， 85%90% 的肠结核有盲肠受累，其次为回盲 部也常常受到侵犯。 其实，全结肠均可以受累。 回肠末端肠结核溃疡、水肿 回盲部肠结核溃疡、糜烂 升结肠 肠结核溃疡、糜烂、水肿 为什么好发于回盲部 ？ 好发于回盲部原因分析： 与肠道淋巴组织的分布及肠 蠕动的特点有关 (1) 回盲部为肠道中淋巴组织最 为丰富的部位， TB菌易侵袭 (2) 回盲部括约肌具有活瓣作用 (3) 结肠近端有逆蠕动 2、肠结核病理特点 肠结核的病理表现分为下述三型。 (1) 溃疡型肠结核 (过敏反应高 )占 60% 。 (2) 增生型肠结核 (免疫力较强 )占 10% 。 (3) 溃疡增生型肠结核 占 30% 。 显微镜下观察主要的病理改变是干酪坏 死或无干酪坏死的结核结节。 1/3的病人可 查见抗酸杆菌。 溃疡型肠结核 溃疡型肠结核 溃疡增生型肠结核 增生型肠结核 结核结节： 中心为干酪性坏死，周围 有类上皮细胞、朗罕细胞和淋巴细胞 3. 结核性腹膜炎的病理改变 (1) 渗出型 ： 腹膜充血水肿，表面覆有纤维蛋白 渗出物，少量或中量腹水。 (2) 粘连型： 大量纤维增生，腹膜明显增厚，肠袢 及网膜之间相互粘连，易梗阻。 (3) 干酪型： 干酪坏死为主，肠曲与网膜之间粘连 严重，形成小房，其间有渗出物或脓性积液，即结核性脓 肿。 渗出型最常见，粘连型次之 四、临床表现 1腹痛 是最常见的症状， 80%90% 的病人述有慢性腹 痛。是由于病变处肠管痉挛、膨胀和肠浆膜受刺激所 致；疼痛部位以右下腹多见，其次为脐周；腹痛多在 进食后诱发。 结核性腹膜炎往往为全腹性疼痛 。 2. 腹胀 中等量以上腹水的病人常感腹胀。部 分病人虽无明显腹水征，但可有腹胀感， 常系腹膜炎引起肠功能紊乱 (排气排便受 阻 )及毒血症引起。 3腹泻或便秘 4腹块 肠结核 约 2/3的病例于右下腹可扪及腹块。 中等硬度，不易推动，压痛可轻微或不明显。腹块为 肠壁增厚和粘连所致。 结核性腹膜炎 多见于粘连型和干酪型患者。 肿块多位于脐周，多由大网膜、肠系膜淋巴结、粘连 的肠曲、干酪样淋巴结积聚而成。早期可有柔韧感 (揉 面感 )，后期出现肿块大小不一，边缘不整，表面不平 ，有时呈结节状，多固定，压之有疼痛。 4全身症状 (1) 结核中毒症状 (2) 消化道症状 五、辅助检查 1血液检查 （血沉、血色素） 2粪便检查 （抗酸杆菌） 3结核抗体测定 TB-Ab（ IgG, IgM） 4 结核菌素试验 PPD (1:10000, 1:2000) 5 基因诊断 (PCR寻找结核杆菌核酸 ) 6 X线检查 (X线钡剂跳跃征、充盈缺损、钙化灶 ) 7结肠镜检查 (回盲部溃疡、水肿、炎性息肉、肠腔狭窄 ) 8. 腹腔镜检查 (粟粒样或干酪样黄白色结节 ) 9. 腹水检查 (草黄色渗出液、比重 1.0161.020，蛋白定量 25g/L ， 白细胞计数在 25106/L以上、腹水中腺苷脱氨酶 (adenosine deaminase， ADA)活性升高 ) 10. CT检查 （ 回盲瓣增厚、回肠末段扩张，肿大的腹腔淋巴结， 肠管粘连，肠壁增厚，腹部包块，有时淋巴结有钙化） 回盲部粘膜水肿与溃疡 回盲部环状型溃疡 回肠末端环形溃疡与水肿 (染色 ) 回肠末端溃疡、增生与水肿 (染色 ) 回盲部及 升结肠可 见溃疡、 糜烂、水 肿等。 六、诊 断 病史 +症状 +肠镜 +化验或病理 确切的诊断依靠在组织中证实有结 核杆菌的存在 (如抗酸染色直接查见细菌 或细菌培养阳性 )，或者有干酪坏死病灶 的存在。 诊断依据 青壮年患者有结核病史，特别是开放性肺结核 患者出现消化道症状； 有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状及发热、盗 汗等结核全身症状； 腹部检查有右下腹压痛、局部肿块，或有不全 性肠梗阻表现； 腹膜结核时，腹壁柔韧感、腹水、腹块；腹水 为渗出性，淋巴结细胞为主，腺苷脱氨酶 (ADA)升高 (T淋巴细胞释放 )； 钡剂胃肠检查有肠蠕动增快，肠激惹征象，肠 壁不规则锯齿样改变或不全性肠梗阻之表现；或者 有肠粘连、散在钙化点； 结肠镜或腹腔镜下观察及活组织检查可协助肠 结核之论断； 涂片找抗酸杆菌或结核杆菌培养阳性，或 PCR 检测结核 DNA阳性； PPD、 TB-Ab； 对不典型病例诊断有困难时可行抗结核治疗试 验，给以充分的抗结核治疗 4周观察治疗效果。 1 Crohn病 2结肠癌 3阿米巴性结肠炎 4腹型恶性淋巴瘤 5. 溃疡性结肠炎 七、鉴别诊断 主要鉴别的疾病 1 Crohn病 Crohn病病程更长，病程中有缓解和复发交替出现 ，发热、盗汗等症状不如肠结核明显。 无肠外结核的表现，结核菌素试验呈阴性。 X线检查病变以回肠末端为主，有多段肠曲受累时 病变之间肠曲正常。 肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见。 结肠镜下可见匐行溃疡及裂隙状溃疡，或者见铺路 石样改变，病变之间粘膜正常。本病可见非干酪性的肉 芽肿，结核杆菌阴性。 抗结核治疗无效。 回盲部糜 烂、溃疡 、水肿及 息肉形成 。 经手术标 本病理证 实为克隆 恩病。 纵形溃 疡和铺 路石样 改变， 以及糜 烂水肿 等。 纵形溃 疡和铺 路石样 改变， 以及糜 烂水肿 等。 纵形溃 疡和铺 路石样 改变， 以及糜 烂水肿 等。 病变之 间表现 为正常 的黏膜 结构。 2溃疡性结肠炎 没有结核中毒症状，结核菌素试验呈阴性。 粘液血便、脓血便极为常见 X线检查病变以左半结肠为主，但全结肠受累 也很常见。 肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为少见。 结肠镜下粘膜改变主要为糜烂、溃疡和假息 肉。溃疡较表浅和细小。 抗结核治疗无效。 3结肠癌 多见于 40岁以上的中老年人，无肠外结核证据 ， 95% 累及左半结肠，尤其是乙状结肠和直肠。 病程进展快，有明显消瘦及进行性贫血，但无 结核中毒症状。 腹块表面呈结节感，质地较硬。 X线检查病变如果在回盲部，不累及回肠，病 变范围较局限，主要为充盈缺损，肠梗阻更为常见 ，且出现较早。 肠镜检查可发现肿瘤，组织活检可以确诊。 4阿米巴性结肠炎 有阿米巴病史，粪便为暗红色果酱样，含粘液 及血 。 粪便中可找到阿米巴滋养体及包囊。 X线检查无肠结核征象。 肠镜检查可发现粘膜充血水肿，阿米巴性溃疡 的特点是口小底大的烧瓶状溃疡，溃疡常呈卵圆形 ，底部覆盖以坏死组织。肠分泌物中可查见阿米巴 滋养体。 抗阿米巴治疗有效。 5腹型恶性淋巴瘤 本病以慢性腹泻为主要症状，很少有便秘， 因此与溃疡型肠结核应注意区别。 常伴有肝脾肿大，并同时伴有腹腔淋巴结肿 大，肿大的淋巴结中无干酪坏死及钙化灶发生。 骨髓穿刺或骨髓活检可帮助诊断 (R-S细胞 ) 。 结肠镜下观察及活组织检查可以区别。 抗结核治疗无效。 八、并发症 1肠梗阻 2肠穿孔 3艾滋病 感染 HIV， 可导致隐源性结核感 染的恶化或再感染而发生活动性结 核病。反之结核菌可促进 HIV病毒 增殖，加速 AIDS病的发展。 九、治 疗 1一般治疗 休息，营养 2对症治疗 腹痛 ， 腹泻 ，腹水， 贫血； 3抗结核治疗 一般选用三联治疗方案，用药时间 1年以上。药物选用可在一线杀菌药中任 选三种药物联合应用，即异烟肼 300mg/d 口服，利福平 0.450.6g/d口服，链霉素 0.751.0/d 肌注，吡嗪酰胺 1.52.0g/d口服。也可采用上述药物之中 2种上加 1种 二线抑菌药：乙胺丁醇、对氨基水杨酸、氨硫脲、卡那霉素等。 4手术治疗 (梗阻、穿孔 ) 十、小结 1、肠、腹膜结核的主要临床表现 2、肠、腹膜结核的主要病理特点 3、须鉴别的疾病及鉴别措施 陈初源 ，男， 41岁，农民。 因持续性脐周隐痛 7个月加剧 1周于 2000.2.22入院。 主要表现 ： 脐周阵发性疼痛，时有绞痛， 进食后腹痛明显，腹泻 810次 /日，为黄色稀水便，有时带粘液， 伴纳差、乏力 ，半年 体重下降约 25kg， 有时伴发热、盗汗、恶心、呕吐 、腹胀 。 病例摘要 病史 ： 既往 13岁时有剧烈腹痛病史，当时诊断为 “ 肠梗 阻 ” ，保守治疗治愈。否认肝炎、结核病史，否认外伤 、手术史。 入院体检： T:37.9 ， P:110次 /分，呼吸、血压正常，消瘦体 型，皮肤、巩膜无黄染， 双侧锁骨上窝可触及数个肿大淋 巴结 ，最大约 2.01.5cm 、 质硬、表面光滑，活动度差， 无触痛。心肺 (-)。腹部隆起，肝脾未触及， 脐周似有一 边界不清的肿物 ，有触痛，活动度差，大小约 87cm ， 移 动性浊音 (-)，肠鸣音正常。 入院后辅助检查 ： 便潜血 (+)，脓细胞 23， 血沉 35mm60mm/h， 结核抗体 检测 (-)；血浆白蛋白 30g/L。 AFP及 CEA均正常。腹部 B超： 1.肝右叶占位性病变 (转移瘤？淋巴结 ?血管瘤 ?)； 2.腹腔 多个淋巴结肿大。 腹部 CT： 肝门区、肠系膜根部、腹膜后多发占位性病 变，性质考虑为淋巴瘤。 结肠镜：回肠末端及回盲瓣粘膜糜烂、质脆易出血， 回肠末端及回盲部溃疡；活检示：粘膜炎症、上皮细胞脱 落、纤维结缔组织增生。钡餐造影示：回盲部粘膜欠规则 ，充盈欠佳 。 骨穿示： 血小板生成增多； 感染。 初步论断 ： 1.腹腔肿物性质待定 (1)恶性淋巴瘤 (2)结肠 癌 广泛转移 2.腹部结核 3.克隆氏病 入院后治疗 ： 给予补液、支持及制酸治疗，患者病情无缓解， 并出现发热，体温波动于 3739 ，最高达 40 ，午后 及夜间体温升高明显。 分 析 1.恶性淋巴瘤： 霍奇金病可以有双侧锁上淋巴结肿大，无触痛，也可 有发热，但腹腔、腹膜后淋巴结肿大少见，而纵隔较常 见，本例与之不符。非霍奇淋巴瘤可以解释。 2.腹腔内消化系癌淋巴转移及种植： 很少有发热，而且淋巴结转移应在左侧，而不应在双 侧 (除非纵隔有转移 )。 3.淋巴结结核及腹部结核： 可以解释所有临床表现。如先后晚间发热、血沉