颅脑损伤病人的护理1ppt课件

颅脑损伤病人的护理 主讲：田维忠 概 述 颅脑损伤约占全身损伤的 15.2% ，仅次于四 肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在 ，其致伤、致残率为首位，颅脑损伤可分为 头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独 存在也可合并存在。 一 头皮损伤 【头皮解剖概要】 分为五层： 各层的特点 分 类 o 头皮血肿： 可分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿 处理： 小血肿自行吸收无需特殊处理。 血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。 o 头皮裂伤： 出血多、易休克 处理：局部压迫止血，及早清创缝合。 o 头皮撕脱伤： 剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性 或疼痛性休克。 处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。 二 颅骨骨折 颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。 其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的 脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅 内血肿及颅内感染。 按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折 按骨折形态分为线性骨折和凹陷性骨折 按骨折是否与外界相通可分为开放性骨折和闭合性 骨折 解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分 骨折机制 （一）颅盖骨折 1. 线性骨折 发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕 脑损伤及颅内出血 , “X”或 “CT”可以确诊。 2. 凹陷性骨折 局部可扪及局限性下陷区，如凹陷 部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。 “X” 或 “CT”可协助诊断。 (二）颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折， 易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊 ， 可分颅前 窝、颅中窝、颅后窝骨折。 骨折部位 脑 脊液漏 瘀斑部位 可能累及的 脑 神 经 颅 前 窝 鼻漏 眶周、球 结 膜下（ “熊猫眼 ”征） 嗅神 经 、 视 神 经 颅 中 窝 鼻漏或耳漏 乳突区（ Battle征） 面神 经 、听神 经 颅 后 窝 无 乳突部、咽后壁 少 见 (三 ) 颅骨骨折处理： 1. 线性骨折 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2. 凹陷性骨折 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手 术治疗。 3. 颅底骨折 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、 脑神经损伤等合并症。 （四 ） 护理评估 1.健康史 2.身体状况 ： 了解病人目前的症状、体征，判断受伤 严重程度。 明确有无脑脊液漏。 了解 “ CT” 检查结果，确定骨折部位 和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.心理社会状况 （五 ） 护理诊断 1.有感染的危险 与脑脊液外漏有关。 2.知识缺乏 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防 感染方面的相关保健知识。 3.潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综 合征。 （六）护理措施 （一）防止颅内感染 q保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消 毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。 q在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换 ，记录 24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量 。 q避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免 颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。 q严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、 禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。 q密切观察有无颅内感染迹象。 q根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素 2、促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的 体位到停止脑脊液漏 35 天 3、病情观察：有无继发性损伤、颅低压、颅 高压综合征 护理措施 1、防止颅内感染 （七 )健 康 教 育 告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳 ，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折， 一般成人需 2 5年，小儿需 1年。若有颅骨缺损，可 在伤后半年左右作颅骨成形术 。 三 脑 损 伤 脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的 损伤。根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放 性和闭合性脑损伤。 根据脑损伤病理改变的先后分 为原发性和继发性脑损伤，原发性主要有脑震荡、 脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。 概 述 损伤机制 (一）脑 震 荡 脑震荡为一过性脑功能障碍，病人在伤后立即出 现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过 30 分钟，清醒后大多数不能回忆受伤 及 当时的情况， 称 逆行性遗忘 。常有头痛、恶心、呕吐等症状。 “ CT” 检查，无阳性体征，无需特殊处理，卧床休 息 1 2周，适当镇静、镇痛处理。 （二）脑挫裂伤 包括脑挫伤和脑裂伤，常同时存在，合称为脑挫裂伤 。 1 病理生理： 脑水肿高峰期在伤后 3-4天，可能有癫痫 、脑积水及脑萎缩等后遗症 2 临床表现 : 意识障碍、局灶症状和体征、头痛、呕 吐、颅内压增高和脑疝； 特殊类型：脑干损伤 3 诊断依 “ CT” 和 “ MRI” 检查 4 处理：以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复 应用营养神经药。 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现 脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。 （三）颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险 ，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现 及时处理，可引起脑疝危及生命。 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血 肿和脑内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（ 3天 内）、亚急性（ 3天 3周）、慢性（ 3周以上 ） 2、 硬脑膜下血肿： 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿， 分急性、慢性硬膜下血肿。 1、硬膜外血肿 ： 指血液积聚于颅骨与硬脑 膜之间 临床表现为 意识障碍 典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿 3、脑内血肿： 分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性 加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区 ，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经 “CT”确诊后 ，行手术清除术。 （四）护理评估 1、 健康史 2、 身体状况 3、 心理和社会支持情况 （五 ） 护理诊断 1. 意识模糊 /昏乱 与脑损伤、颅内压增高有关 2. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3. 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、 呕吐、高热等有关。 4. 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障 碍及长期卧床有关。 5. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。 （六）护理措施 1、现场急救 保持呼吸道通畅 妥善处理伤口 防治休克 做好护理记录 2、病情观察 （ 1） 意识 （ 2） 生命体征 （ 3） 神经系统病征 4. 其他 （ 1） 意识 传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级 意 识 状 态 语 言刺激反 应 痛刺激反 应 生理反 应 大小便能否自理 配合 检查 清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能 模糊 迟钝 不灵敏 正常 有 时 不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 不能 不能 不能 昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能 Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三 者得分相加表示意识障碍程度，最高 15分，表示意识清醒 ， 8分以下为昏迷，最低 3分，分数越低表明意识障碍越严 重。 （ 2）生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。 监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测 脉搏，最后测血压。 （ 3）神经系统病征 :有定位意义 A、 瞳孔变化： B、 锥体束征： （ 4） 其他 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物 的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增 高表现或脑疝先兆。注意 CT和 MRI扫描结果及 颅内压监测情况。 3、昏迷护理 q保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、 适宜的温室度、使用抗生素； q保持正确体位：头部抬高 1