静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症 2008 State of the art 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 王 辰 2008年 9月 19日，西安 静脉血栓栓塞症 2008关注焦点 o 静脉血栓栓塞症的循证医学研究 o 慢性栓塞性肺动脉高压相关研究 o 静脉血栓栓塞症的基础医学研究 o 2008年版 ACCP临床实践指南发表 o 国内静脉血栓栓塞症领域的研究 o 静脉血栓栓塞症未来的研究方向 PTE-DVT诊断的循证医学研究 o 肺栓塞诊断的前瞻性研究 (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis ,PIOPED) n PTE诊断领域主流研究 n 反映了影像技术的进步 n 制定了相应的诊断策略 o 其他相关的的前瞻性研究（目前有 40项注册） n 急诊诊断策略 n D-Dimer评价、危险分层、积分评价等 n 补充完善影像诊断策略 肺栓塞诊断的前瞻性研究 PIOPED 国际上经典的前瞻性诊断研究 o Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)（肺栓塞诊断的前瞻性研究） n 1983-1989: PIOPED n 2001-2005: PIOPED n 2006-2009: PIOPED o Sponsored by ： National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI) PIOPED 前瞻性诊断研究（ PIOPED II ） o PIOPED II研究中 , 7889怀疑肺栓塞的患者 o 18.6% 存在肾功能不全 o 3.9%碘造影剂过敏 o 4.7% 为妊娠女性 o 24.4%的患者至少存在一项行 CTPA禁忌 对这些患者，有必要制定相应的诊断策略 选择其他手段 ? 评价其他手段 ? 继续加强对 VTE的研究 前瞻性诊断研究（ PIOPED III） o 解决 PIOPED II的存在问题 n 血 Cr升高、碘过敏、妊娠等 o 评价 Gd-MRA-MRV的诊断价值 n 特异性和灵敏度 o 多中心研究 o 2005.8-2009 .9进行 PIOPED III研究进展 截至 2008年上半年， 1000余 名患者入选 初步发现 n MRI 能够制作很好的图像 对操作人员的要求较高 n 肾脏损害 肾 脏 系统性纤维化 (NSF)发生率低 n 屏气时间 27-30秒 吸气屏气时间长，限于肺功能正常的患者 PTE-DVT治疗的循证医学研究 o 溶栓治疗方案与指征的探讨 n 长疗程与短疗程 n 危险分层与评估 o 新型抗凝药物的开发与研究 n Fondaparinux, 磺达肝癸钠 n Rivaxibin, 利伐沙班 n Dabigatran, 达比加群 n Idraparinux, 依达肝素 新型抗凝药物的开发与研究 o 新型抗凝药物的研究方向 n 应用方便（比如口服制剂） n 无需监测及进行剂量调节 n 不受食物及代谢机制影响 n 起效快、生物利用度高、半衰期长 n 临床效果显著，耐受性良好 o Fondaparinux, Rivaxibin, Dabigatran, Idraparinux 新型抗凝药物的开发与研究已经成为国际学术界关注的热点 国际上新近 VTE指南制订情况 来源于循证医学研究的结论 o 2006国际血管医学联盟 (IUA) n Prevention and treatment of venous thromboembolism : International Consensus Statement (guidelines according to scientific evidence).Int Angiol. 2006 Jun;25(2):101-61. o 2007年美国内科医师学院 /家庭医师学院 (ACP/AFCP) n Evidence based guidelines for the diagnosis treatment and prevention of venous thromboembolism o 2008年美国胸科医师学院 (ACCP) n Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 第 8版 ACCP循证医学指南 2008年 6月发表 新近 VTE指南推荐意见 来源于 ACCP-8指南的结论 o 第 8版 ACCP循证医学指南的变化 n 以前指南的基础上做了全面更新 n 对临床问题进行明确定义 n 对引用证据的入选条件给予清晰描述 n 对相关随机临床试验的方法学进行评价 n 对推荐意见特别相关的价值取向、选择偏好与资 源进行必要考虑 o 更加重视患者群体的利益 o 充分考虑整合资源分配和成本 -效益分析问题 新近 VTE指南推荐意见 ACCP-8 指南涉及 VTE的诸多方面 o 抗凝药物的开发与评价 n 注射用抗凝药物 o 肝素诱导的血小板减少症 n VKAs的药理学及临床应用 o 静脉血栓栓塞症的抗栓治疗 n 抗凝药物治疗 o 抗凝治疗的围手术期管理 o VTE抗凝药物治疗 o VTE、易栓症、抗栓治疗与妊娠 o 新生儿和儿童抗栓治疗 n 溶栓治疗 o 静脉血栓栓塞症的预防 o 推荐所有综合性医院建立正式、有效的 VTE预防方案（ Grade 1A） o 推荐各医院均以书面形式建立血栓预防方案，并在全院内统一实施（ Grade 1C） o 推荐应用持续有效的血栓预防方案 n 应用计算机决策支持系统（ Grade 1A） n 预先印制工作规则（ Grade 1B） n 定期的审核和反馈（ Grade 1C） o 不推荐通过被动方式作为单独的血栓预防方案（ Grade 1B） n 诸如分发学习材料或组织学习班等 VTE预防 医院内血栓预防方案 VTE预防 医院内血栓预防方案 o 机械性血栓预防措施 n 机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者（ Grade 1A） n 在应用抗凝药物的基础上的辅助应用（ Grade 2A） n 对于应用机械性血栓预防措施的患者，推荐给予密切的关注 ，以确保患者能够正确的坚持应用（ Grade 1A） o 阿司匹林与血栓预防 n 对于任何人群，都不推荐单独应用阿司匹林预防 VTE（ Grade 1A） VTE预防 肾功能损害 o 在应用 LMWH、 fondaparinux等时，必须慎重考虑肾功能的情况， 以决定是否应用及应用剂量 n 对老年人、糖尿病以及高出血风险的患者应尤其关注（ Grade 1A） o 推荐采用以下预防方法中的一种 n 当患者存在肾功能损害时，避免应用可造成体内蓄积的抗凝剂 n 应用低剂量的抗凝剂，监测药物体内水平或抗凝效果（ Grade 1B） VTE预防 麻醉、外科手术与创伤 o 神经轴索麻醉或外周神经阻断 n 所有行神经轴索麻醉的患者，在应用抗凝药进行血栓预防时应慎重（ Grade 1A） n 行外周神经阻断的患者，在应用抗凝药进行血栓预防同样需要慎重（ Grade 1C） o 外科高危人群 n 普外科、血管科、妇产科、泌尿外科、腹腔镜、肥胖、胸外科及冠脉搭桥手 术 n 骨科科手术 o 择期髋关节置换术 o 择期膝关节置换术 o 膝关节镜手术 o 髋部骨折手术 o 择期脊柱外科手术 n 神经外科手术 n 创伤、脊髓损伤、烧伤 VTE预防 内科基础疾病 o 充血性心力衰竭或严重呼吸系统疾病入院的急性病患者 o 卧床并具有一种或更多危险因素（包括活动期恶性肿瘤，既往 VTE 史，败血症，严重神经性疾病或炎症性肠病） o 推荐应用 LMWH（ Grade 1A）， LDUH（ 1A）或 fondapainux（ 1A）预防血栓 o 对于存在 VTE危险性因素，且存在抗凝禁忌的患者，推 荐恰当应用机械性的 GCS或 IPC预防血栓（ Grade 1A） VTE预防 癌症患者 o 将要进行外科手术的癌症患者 n 推荐常规应用的适合其手术的血栓预防措施 (Grade 1A) o 卧床并患有急症的癌症患者 n 推荐像其他血栓高危患者那样应用血栓预防措施 (Grade 1A) o 留置中心静脉导管的癌症患者 n 推荐应用预防剂量的 LMWH(Grade 1B)或者小剂量的华法令 (Grade 1B)来预防导管相关栓塞 o 正在接受化疗或激素治疗的癌症患者 n 不推荐常规应用血栓预防措施预防 VTE (Grade 1C) o 不推荐常规通过进行血栓的一级预防来提高生存率 (Grade 1B) VTE预防 重症监护病房 (ICU) o 入住 ICU的患者 n 推荐常规进行 VTE风险评估，并对多数患者常规应用血栓预防 (1C) o 入住 ICU并具有中度 VTE风险的患者（如内科疾病或外科术后） n 推荐应用 LMWH或 LDUH进行血栓预防（ 1A） o 存在高血栓风险的 ICU患者（例如严重创伤后或骨科术后） n 推荐应用 LMWH进行血栓预防（ 1A） o 存在高出血危险的 ICU患者 n 推荐恰当应用机械性的 GCS和 /或 IPC预防血栓，直到出血危险降低（ 1A ） n 当出血危险性下降后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施预防血栓 ，或与机械性血栓预防措施联用（ 1C） VTE预防 长途旅行 o 对于乘坐飞机时间大于 8小时的旅行者，推荐如下一般性的方法 n 避免下肢或腰部穿戴紧身衣物 n 保持充足的水分和频繁收缩小腿肌肉（ 1C） o 对于存在其他 VTE危险因素的长途旅行者，仍推荐上述一般性方法。 o 如果认为存在较高的 VTE的风险而考虑应用积极的血栓预防措施 n 适当应用膝下 GCS，在脚踝处给予 15到 30mm Hg的压力（ 2C） n 或应用一次预防剂量的 LMWH，于出行前注射（ 2C） o 对于长途旅行者，不推荐应用阿斯匹林预防 VTE（ 1B） VTE治疗 抗凝治疗 o VTE的初始治疗 o 皮下注射 LMWH（ Grade 1A） o 静脉注射 UFH（ Grade 1A） o 监测条件下的皮下注射 UFH（ Grade 1A） o 固定剂量的皮下注射 UFH（ Grade 1A） o 皮下注射 Fondaparinux（ Grade 1A） o 同时应该常规评估急性肺栓塞的患者是否适合溶栓治疗 VTE治疗 抗凝治疗 o 初始应用 LMWH、 UFH、或者 Fondaparinux治疗至少 5天，直至 INR2.0 并持续时间达到 24小时（ Grade 1C） n 急性非大面积 PE，相对于静脉注射 UFH，更推荐给予 LMWH作为初始治 疗（ Grade 1A） n 急性大面积 PE患者，由于皮下注射可能影响药物吸收以及患者可能进行 溶栓治疗；因此，相对于皮下注射 LMWH、 Fondaparinux或者 UFH，更建议 应用静脉注射 UFH（ Grade 2C）。 n 接受 LMWH治疗患者，不推荐常规监测抗 a因子水平（ Grade 1A） n 合并严重肾功能衰竭的急性 PE的患者，更推荐应用 UFH（ Grade 2C） o 推荐从治疗的第一天便给予 VKA并重叠 LMWH、 UFH、或者 Fondaparinux治疗，而不是延迟应用 VKA治疗（ Grade 1A） VTE治疗 溶栓治疗 o 对所有 PE患者，应进行快速的危险分层（ Grade 1C） n 明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗 o 除非存在出血的主要禁忌证（ Grade 1B） o 由于可能发生不可逆性的休克，溶栓治疗应尽快实施 n 某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建议给予 溶栓治疗（ Grade 2B） o 是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预 后及出血风险的评估 n 对于大部分患者，不推荐用溶栓治疗（ Grade 1B） o 给予溶栓药物时，推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉 导管直接给药（ Grade 1B） o 给予溶栓药物时，推荐短程给药（如 2小时滴注）而不是长程给药 （如 24小时滴注） Grade 1B VTE治疗 长期抗凝治疗 o 对于无明确危险因素，推荐至少 3个月的 VKA治疗（ Grade 1A） n 在 3个月抗凝治疗后，应该评估所有患者长期治疗的风险 -受益比（ Grade 1C） o 长期抗凝治疗 n 无明确危险因素的初发患者，无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测时（ Grade 1A） n 复发的没有明确危险因素的 VTE患者（ Grade 1A） n 合并恶性肿瘤的患者，推荐在长期抗凝治疗前先给予 36月 LMWH治疗（ Grade 1A） n 对于的患者，应每隔一定周期评估每位患者继续治疗的风险 -受益比（ Grade 1C） o VKA的剂量调整 n 全部治疗期间，应当调整 VKA的剂量保持 INR达到目标值 2.5（ INR的范围， 2.03.0） （ Grade 1A） n 无明确危险因素患者，推荐在最初 3个月的常规强度抗凝治疗（ INR范围 2.03.0）后， 采用低强度的抗凝治疗（ INR范围， 1.51.9），同时减少监测 INR的次数，而不能停止抗凝 治疗（ Grade 1A） VTE治疗 介入或手术治疗 o 导管取栓或碎栓 n 对于大部分肺栓塞患者，不推荐通过介入导管技术进行治疗（ Grade 1C ） n 对于某些高危患者，由于出血风险无法实施溶栓治疗，或病情严重不允 许足够的时间进行系统溶栓治疗，如果技术条件允许，建议可采用介入导管 技术进行治疗 o 血栓切除术 n 某些高危患者，由于出血风险无法实施溶栓，或病情严重不允许足够的 时间进行系统溶栓，如果技术条件允许，可采用血栓切除术（ Grade 2C） o 静脉滤器 n 大部分患者，不推荐在抗凝治疗的基础上常规置入静脉滤器（ Grade 1A ） n 如因出血风险而不能接受抗凝治疗，推荐置入下腔静脉滤器（ Grade 1C ） n 对于置入下腔静脉滤器替代抗凝治疗的患者，推荐当出血的风险消除时 ，应该续以常规疗程的抗凝治疗（ Grade 1C） VTE治疗 CTEPH 治疗 o 某些 CTEPH患者，如病变位于中央部位，在有经验的外科 /内科医疗 团队治疗下，推荐行肺动脉血栓内膜剥脱术（ Grade 1C） n 行肺动脉血栓内膜剥脱术的 CTEPH患者，建议在术前或手术时置入永 久性下腔静脉滤器（ Grade 2C） o 所有 CTEPH患者，推荐 VKA终生治疗，维持 INR目标值到达 2.03.0（ Grade 1C） o 不能手术的 CTEPH患者，建议转至专门的肺动脉高压中心以便准确评 估病情并采取其他的治疗手段 n 血管扩张剂或球囊肺动脉血管成形术 (Grade 2C) ACCP指南 对我们的启示 o 指南应不断更新，适应新的临床要求 n 制定临床推荐意见时，对引用证据质量行分级 (A、 B、 C等 ) n 应考虑研究的精密度、一致性、因果关系及报告偏倚 o 应考虑研究的方法学质量、对引用证据质量的总体判断和研究发 现的摘要等进行集中评议 n 明确定义指南或推荐意见中提出的问题 n 清晰地叙述引用证据的入选条件、全面地检索证据 n 评价研究质量、对研究进行概述、平衡备选管理策略利与弊 n 确认推荐意见引起的价值取向与选择偏好 国内 VTE领域的研究 “ 十五 ”课题 o 取得了国人的基础资料 o 部分特定人群 DVT流行病学资料 o 国人 PTE发病特点的描述医学资料 o 建立了 PTE规范性诊断方法，规范了技术操作 o 提出了适于国人的抗凝和溶栓治疗方案 o 完成 PTE相关系列基础研究，深化了对 PTE发病机制认识 国内 VTE领域的研究 “ 十五 ”课题 o 以实际数据说明 PTE并非少见病，而是 “ 多发而少见 ” n 国内普遍提高了对 PTE的警惕性和诊断意识 o 建立了全国 VTE防治协作网 n 锻炼了 PT