颅脑损伤9ppt课件

颅颅 脑脑 损损 伤伤 Craniocerebral Injury 1. 分类 按组织层次： 头皮损伤 颅骨骨折 (损伤 ) 颅内损伤 (脑损伤 ) 按脑组织是否与外界相通： 开放性损伤 闭合性损伤 按致伤因素： 原发性损伤 继发性损伤 2. 头皮损伤（ scalp injury） 治疗原则：清洗消毒、清创缝合。 头皮撕脱伤（ scalp avulsion）： 特点：出血多，常致休克。 处理原则：（ 1）积极抗休克及清创。 皮瓣处理：（ 1）原位缝合。 （ 2）全厚或中厚皮片原位移植。 （ 3）显微外科血管吻合术。 （ 4）钻孔，肉芽生长后植皮。 头皮血肿（ scalp hematoma）： 头皮下血肿：局限 , 张力高，压痛； 腱膜下血肿：腱膜与骨膜间，软 , 有波动 , 可 累及全头。 骨膜下血肿：颅骨与骨膜间，较硬，不超过 颅缝。 治疗：小的可自行吸收，大的血肿穿刺 、 包扎，感染后则切开引流。 3. 颅骨骨折（ skull fracture） 颅盖骨折：线形、凹陷性骨折。 颅底骨折：前、中、后颅凹骨折。 特点： （ 1）重要性在于与骨折同时并发的脑、脑膜、 颅内血管及颅神经的损伤。 （ 2） 颅底部硬膜与内板紧密相连，一旦骨折则 易撕破脑膜导致 CSF耳漏、鼻漏而造成颅内 感染。 （ 3） 颅底有形状不同的骨孔、裂、管和沟，是颅 神经和血管进出的地方，颅底骨折易造成相 应血管和神经的损伤。 线形骨折（ linear fracture）： 诊断： X线片； 治疗：无需特殊处理； 注意点：是否横跨脑膜血管沟或静脉窦，提 供颅内血肿的判定、定侧、定位等。 凹陷骨折（ depressed fracture）： 手术指征：（ 1）深度 1cm以上。 （ 2）位于重要功能区。 （ 3）引起症状或癫痫发作。 （ 4）开放性骨折。 （ 5）引起颅内压增高者。 颅底骨折（ fracture of skull base） ： 诊断：临床表现和 CT， X线不易明确。 颅前窝骨折： 筛骨、额骨水平部；眶周广泛 淤血斑 （熊猫眼征）； 鼻出血 /CSF鼻漏； I II 神经损伤。 颅中窝骨折： 蝶骨、颞骨岩部，颞肌肿胀， CSF鼻漏 /耳漏 ， 神经损伤； 颅后窝骨折： 岩骨及枕骨基底部，乳突和枕 下部皮下淤血 （ Battle征） ， IX 神经损伤。 治疗原则： （ 1）忌作冲洗，填塞检查以防颅内感染。 （ 2）早期加强抗生素治疗，避免咳嗽、喷嚏 。 （ 3）体位压迫，早期禁止腰穿，以免 CSF回 流。 （ 4）长期不愈则手术（ 4周）。 4 闭合性颅脑损伤（ closed brain injury） 损伤方式及机理： 直接暴力损伤： （ 1）加速性损伤： 运动的物体撞击于静止的 头部，脑伤多发生在直接受力部位。 着力点造成的冲击性损伤：颅骨凹陷 脑 受伤；颅骨回位 产生暂时性负压空隙 脑组织 在压力梯度变化下再次受伤； 暴力对侧产生对冲性损伤：头部在运动 中因受躯体限制而骤然停止 脑组织因惯性作 用撞在颅腔内壁致伤； 常致颅骨凹陷性或线性骨折； 拳击或格斗时 头部处于运动中 有较 大的缓冲作用，故局部冲击伤较轻，而对冲性 损伤反而较重。 （ 2）减速性损伤： 运动的头撞于静止的物体， 又叫 对冲性损伤， 脑伤多发生在撞击处的对侧。 头颅因惯性运动而致伤：特别是颅底脑组 织在凹凸不平的颅底发生擦挫及冲撞致伤； 暴力通过颅骨变形作用于脑 力轴通过脑 组织 产生直线加速运动致伤； 暴力力轴未通过脑组织重心，而是使之旋 转运动，产生剪应力而致严重损伤。 （ 3）头部挤压伤：如产钳伤。 接触力导致的损伤； 惯性力导致的损伤； 冲击伤（ impact lesion）； 对冲伤（ contre-coup lesion）； 间接暴力损伤： 外力作用于头部以外而造成，如高处坠落， 外力从脊柱上传；又如大爆炸时高压气浪冲击 胸腔，使胸腔内压，上腔静脉压增高，血流逆 行脑内（头部静脉无静脉瓣膜结构）。 可归纳为： 传递性损伤： 坠落时两足着地时产生 颅颈连接处损伤； 挥鞭性损伤： 因剪应力可导致颅颈连 接处及脑组织在不同组织结构界面上发生损 伤； 胸部挤压伤： 即创伤性窒息。 头部着力部位与脑损伤的关系： （ 1）对冲性脑伤发生率以枕顶部着力最高 , 一侧着力次之，额部着力最低。 （ 2）着力愈近中线，产生双侧性损害的机 会愈多。 分型： 原发性脑损伤（ primary brain injury）： 受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、脑 挫裂伤。症状和体征伤后即出现且不再继 续加重，无需手术； 继发性脑损伤（ secondary brain injury）： 颅内血肿、脑水肿。症状和体征伤后一段 时间内出现且进行性加重，常需手术。 临床分类： 轻型： 昏迷 6h。 意识障碍逐渐加重，明显的 神经系统阳性体征。生命征变化明显。 特重型： 伤后立即昏迷，去大脑强直，或伴有其 它脏器损伤、休克等，晚期 脑疝。 按 GCS评分分级（ Glasgow coma scale） 眼眼反应 记分 言语反应 记分 运动反应 记分 自发睁眼 4 回答正确 5 按嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺激定位 5 刺激睁眼 2 乱讲乱说 3 刺激回缩 4 无反应 1 言语难辨 2 刺激过屈 3 无反应 1 刺激过伸 2 无反应 1 13-15分：轻型； 9-12分：中型； 6-8分：重型； 3-5分：特重型 临床表现： （ 1）意识障碍：嗜睡、浅昏迷、昏迷、深 昏迷。 （ 2）头痛、呕吐： （ 3）眼征：一侧瞳孔散大，伤后即有而意 识清醒，系第 III脑神经原发伤，否则是脑疝 而致，时大时小系中脑损伤，极度缩小伴高热 示桥脑损伤。 （ 4）锥体束征：一侧示中央前后区损伤或脑 出血，双侧示脑干受压或后颅窝血肿。去脑强 直示脑干受损。 （ 5）生命征：伤后短暂 R、 P、 BP改变系暂时 性紊乱，如延长无恢复，提示脑干严重损伤。 若恢复正常后又出现 BP增高，脉压差加大，呼 吸和脉搏缓慢，提示进行性 ICP增高，有颅内血 肿的可能。 （ 6）脑疝。 治疗原则： 原发性脑损伤以非手术治疗为主； 轻 -中型：卧床休息，观察，对症处理。 重型：着重控制脑水肿和防止颅内血肿。 （ 1）严密观察病情变化； （ 2）一般处理：体位（头抬高 30度），保持呼 吸道通畅（深昏迷者尽早气管切开），注意营养 ， 躁动及疼痛的处理，控制高热。 （ 3）防止感染。 （ 4）防治脑水肿： ICP维持在 90 200mmH2O ， 确保脑的正常血流量（ 54 65ml/100g/min） 和脑 灌注压 。 方法： 1) 脱水（提高血浆渗透压）： 20% 甘露醇 250ml VD 3/日； 25% 白蛋白 50ml VD 1/日；速尿 40mg im/iv。 2) 限制入量： 10% GS 1000 1500ml/日。 3) 冬眠低温治疗：冬眠合剂（氯丙嗪 ,异丙嗪各 50mg， 杜冷丁 100mg） VD+冰袋全身降温至 33 34 （肛温），有时局部用头部降温。 4) 糖皮质激素（具有稳定膜结构 减低脑 血管通透性，恢复 BBB功能 改善脑水肿） : 地塞米松 10mg VD 2/日。 5) 巴比妥治疗（清除自由基，降低脑代谢 改善脑缺血和缺氧）：戊巴比妥钠或硫喷妥 钠 3 5mg/kg 一次给予，以后按 1 2mg/kg 维持，使病人处于持续睡眠状态。 6) 氧气治疗：提高血氧浓度，减低 pCO2， 使脑血管收缩 ,血容量下降，从而使 ICP下降。 7) 过度换气：借辅助呼吸，间断性正压呼 吸或正负压通气等方法 使 pCO2下降到 3.3 4.0kPa， 气管内压不超过 2.67kPa， 可获得持 续 5小时的降压效果。 （ 5）神经营养药和促醒剂：克脑迷，醒脑静， 胞二磷胆硷，能量合剂 ,NGF， GM-1等。 （ 6）高压氧疗：大大提高组织含氧量 中断因 脑缺血缺氧而致脑水肿的恶性循环 防止脑外伤 后遗症有重要作用。 （ 7）对蛛血（外伤性）处理： 止血剂； 头 痛明显则腰穿放出血性 CSF， 以减轻症状，同时 注入空气（ 10 15ml） ,促进 CSF的吸收，防止蛛 网膜粘连。 （ 8）全身支持，预防并发症：酸碱失衡， DIC， MSOF。 （ 9） 手术治疗：严重脑挫伤，脑水肿较重， 经药物治疗无效，病情恶化，出现脑疝征象， 可考虑之。作额颞瓣切除额极，颞极，清除坏 死脑组织，去骨瓣减压。 （ 10）抗癫痫治疗。 5. 特殊类型损伤 弥漫性轴索伤（ Diffuse Axonal Injury， DAI）： 头部在遭受旋转加速暴力致伤时，神经纤维 受到剪应力性损伤， 可造成弥漫性轴索损伤，又 称 弥漫性脑白质伤 。 特点： 病情重，伤后昏迷程度深，时间长，早期出现 脑干症状和去大脑强直，死亡率 50% ，恢复良好 者少于 25% 。 CT与临床症状不成比例，无占位 ， 中线无移位，可能有蛛血，弥漫性肿胀，散在小 出血灶，病理改变主要位于中轴部份，镜下见轴 索断裂，轴浆溢出。通常 DAI合并有脑干损伤。 脑干损伤（ Brain stem injury）： 一种严重的致命的损伤，约 10% 20% 重型脑 伤伴有，单纯脑干伤少见。 机理：受外力时，脑干直接撞在颅底而伤，同 时受到背负的大脑和小脑所给予的牵拉，扭转， 挤压及冲击等致伤力，尤以挥鞭旋转性和枕后暴 力对脑干损伤最大。 原发性：挫伤灶伴出血，水肿。 继发性：脑疝形成 +脑干受压移位变形而致。 症状： （ 1）伤后即昏迷，程度较深； （ 2）生命征紊乱； （ 3）瞳孔改变； （ 4）去脑强直； （ 5）单侧或双侧锥体束征； （ 6）高热、消化道出血； （ 7）顽固性呃逆。 中脑损伤：瞳孔时大时小（动眼 N核损伤） ， 红核与前庭神经核间损伤则去大脑强直。 脑桥损伤：瞳孔极度缩小， 光反射消失， 呼吸紊乱。 延髓损伤：呼吸循环系乱。 诊断： 往往与脑挫伤及血肿同时伴发，症状相互 参错，难以辩明孰轻孰重，何者为主，需借助 CT、 MRI及 BAEP（ 脑干听觉诱发电位）等。 治疗与预后： 急性期：激素、脱水、降温、供氧、纠正 呼吸循环紊乱、保护脑干功能不继续受损。 恢复期：脑干功能的恢复，高压氧舱、增 强机体抵抗力等。 丘脑下部损伤（ Hypothalamus Injury）： 重要的皮质下中枢，与机体内脏活动， 内分泌，物质代谢，体温调节，以及维持意 识及睡眠有重要关系，伤及则病情严重。 症状：植物 N功能紊乱。 （ 1）持续嗜睡状态； （ 2）呼吸循环紊乱； （ 3）体温调节障碍； （ 4）中枢性尿崩； （ 5）糖代谢紊乱：血糖升高，血渗透压增高 ， 病人严重失水，血液浓缩，休克，死亡率极高， 即所谓高渗高糖非酮性昏迷。 （ 6）消化系统：胃十二指肠粘膜糜烂坏死， 溃疡及出血，顽固性呃逆，呕吐及腹胀等。 6.颅内血肿 (Intracranial Hematoma) 急性颅脑损伤中严重的继发性损伤，占颅脑 损伤的 10% ，占重型脑伤中的 40 50% 。在脑外 伤而死亡的病历中， 50% 是由于颅内血肿而致。 故脑外伤患者应高度警惕颅内血肿的发生，给予 及时正确的处理。当出血在颅内积聚达到一定体 积（幕上 20ml， 幕下 10ml） 则引起脑压迫症状。 分类： 按位置：硬膜外、硬膜下、脑内血肿。 按时间：特急性 (3周）。 按影像：迟发性颅内血肿。 各部位血肿的特点： 硬膜外血肿（ epidural hematoma）： 特点：占颅内血肿的 30% ，加速伤多见， 90% 伴有颅骨骨折，原发性脑损伤多较轻， 可伴 有 中间清醒期 ，出血源多来自 :（ 1）脑膜中动脉 及相应的静脉出血；（ 2）板障静脉；（ 3）硬膜 渗血。 硬膜下血肿（ subdural hematoma）： 特点：占颅内血肿的 36 40% ，减速伤多见， 对冲部位多见 , 原发性脑损伤重，中间清醒期多不 明显 , 病情进行性加重，因 ICP增高而出现脑疝。 出血源来自脑表面挫伤的皮层血管 (复合型 ,预后差 ) 或桥静脉 (单纯型，预后好 )。 脑内血肿（ intracerebral hematoma）： 特点：占颅内血肿的 10% ，减速伤多见 , 对冲部位多见 , 原发性脑损伤重 ,常与硬膜下血 肿并存 , 出血源来自皮层血管，预后差。 亚急性硬膜下血肿： 损伤 3天后出现颅内压增高的症状、体征。 慢性硬膜下血肿： 特点：占颅内血肿的 10% ， 3周后症状出 现，主要表现为记忆力减退，精神异常，智力 下降及 NS定位体征等慢性 ICP增高的症状。好 发于小儿及老年人。 迟发性颅内血肿： 特点：第一次 CT检查未发现血肿 ,隔一段时 间后再次行 CT检查发现的颅内血肿。以迟发性 硬膜外血肿及迟发性脑内血肿多见 ,迟发性硬膜 下血肿较少见。 临床表现： （ 1）剧烈头痛，频繁呕吐，躁动； （ 2）意识进行性改变，可有中间清醒期； （ 3）生命征变化（ Cushing 征 )； （ 4）局限性 NS体征如偏瘫等等； （ 5）瞳孔改变； （ 6）脑疝形成； （ 7）去皮质及去大脑强直； （ 8）生命征紊乱； （ 9）呼吸、循环衰竭或 MSOF。 诊断： （ 1）明确受伤机理； （ 2）临床表现； （ 3） CT， MRI， CAG； （ 4） 手术钻孔探查。 治疗原则： （ 1）严密观察，争取在脑疝前作出诊断。 （ 2）早期（ 72h内）每 15 1h观察一次意 识 及生命征变化并记录好，对伤后病情又加重者 ， 据受伤方式、部位（头皮伤，骨折线与血管沟 的关系），多能作出早期诊断。 （ 3） CT明确，必要时钻孔探查。 （ 4）确认后即急诊手术，清除血肿。 （ 5）如事先估计血肿可能性大，则应先作好 手术前准备工作。瞳孔散大者应争分夺秒，在强 力脱水的同时，迅速作好术前准备。 （ 6）注意多发血肿的存在。 （ 7）合并伤的处理。 （ 8）复发血肿或遗漏血肿：术后病情好转后 又加重，故术后病人应继续严密观察 1 3日。 （ 9）术后治疗原则同闭合性颅脑损伤。 急诊手术钻孔探查方法： 加速伤：打击局部。 减速伤：多在着力点对侧。 枕部着地：先对侧额颞部、后同侧额颞部 , 最 后着力点。 额部着地：血肿多在着力点。 颞部着地：先同侧颞部，后对侧颞部。 受伤机理不清 :则按颞 额 额顶 顶后 颞后 后颅窝的顺序。 7. 开放性颅脑损伤 钝器或锐器造成的头皮、颅骨、脑膜和深 达脑组织的损伤，包括间接通过到鼻窦使颅脑 与外界相通者。 特征： 易并发颅内感染 ,多为爆炸伤或锐器 伤引起，战时为弹片或枪弹伤。 临床表现：伤口大，使脑组织或血液外溢， 不引起颅内压增高，因而可以不昏迷，但易致 出血性休克。 处理：先处理休克后彻底清创（ 72h内）， 术后按闭合性脑伤的非手术疗法治疗。 8. 颅脑火器伤 分类： 非穿透伤： 头皮伤 50% ；开放性颅骨骨折 20% 。 穿透伤： 30% ，包括切线伤，盲管伤， 贯 通伤，反跳伤。 伤道病理： （ 1）原发性伤道区： 位于伤道中心一条宽窄 伤道，内含毁损的脑组织、血块、碎骨片、头 发、布片、弹片、泥沙等。 （ 2）脑挫裂伤区： 紧靠原发性伤道区外周一 带为脑挫裂伤区，点状出血，脑水肿等。 （ 3）震荡区： 在脑挫裂伤区外周，表现为暂 时性功能障碍，光镜下无明显病理改变。 临床特点： （ 1）局部性损伤重，伤残率远较闭合伤高。 （ 2）颅内血肿发生率高（ 40% ）。 （ 3）易发生颅内感染。 （ 4）合并伤多（ 50% ）。 （ 5）易发生休克。 （ 6）意识障碍较轻或无。 诊断： （ 1）伤口检查：是否为穿透伤及推测颅内损 害情况。伤口内有 CSF， 破损脑组织流出或有 剧烈出血，均为穿透伤的直接现象。射入口小 ， 但意识障碍重，有局灶性体征为穿透伤。脑组 织由伤道内急剧膨出，提示颅内血肿或水肿。 根据伤口分泌物，判定伤口感染程度。 （ 2）神经系统检查： 1）意识：多无障碍，深昏