高甘油三酯血症的治疗目标与措施

高甘油三酯血症的治疗目标与措施 The management of Hypertriglyceridemia 河北省人民医院河北省人民医院 郭艺芳郭艺芳 Hebei General Hospital Yifang Guo, MD 从 4S 到 ASTEROID:他汀重要研究的 12年历程 他汀研究的第二次浪潮他汀研究的第二次浪潮 针对高危患者群针对高危患者群 ACS， 老年人，糖尿病，高血压老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗对照与常规治疗对照 (ALLIANCE, ALL-HAT) 与活性药物对照与活性药物对照 (PROVE IT, A to Z) 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可早期研究与安慰剂相比，证实他汀可 降低死亡率和心血管事件发生率降低死亡率和心血管事件发生率 1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID 2001 MIRACL 2002 HPS PROSPER ALL-HAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z 2005 TNT IDEAL 2006 ASTEROID 在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者， 更积极的他汀治疗能否进一步获益？更积极的他汀治疗能否进一步获益？ Overall Risk Reduction for Major Coronary Events by Age: A Meta-analysis LaRosa JC, et al. JAMA. 1999;282:2340-2346. No. of Events RRR, % ARR/1000 NNT P 65 y 740 539 32 (23 to 39) 44 (30 to 58) 220 220 220 TG 123 mg/dL TG 123 mg/dL Fasting TG and Risk for CHD Death: Paris Prospective Study 最新荟萃分析表明 冠脉事件危险性随甘油三酯水平增高而增高 甘油三酯水平是冠心病独立危险因素 在重点关注胆固醇的同时 亦应关注甘油三酯 甘油三酯水平的分类 甘油三 酯 分 类 ATP III 标 准 正常 5.65mmol/L)：其主要治疗目的是尽快 降低甘油三酯水平，预防发生急性胰腺炎。可首 选贝特类或烟酸类调脂药物。 如何选用合适的降脂药物？ 他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 调脂药物治疗的疗效比较 分 类 TC LDL C TG HDL C （ % ） 他 汀 类 20-40 20-60 7- 30 5-10 贝 特 类 5-20 5-20 20- 50 10-20 烟酸 类 树 脂 类 5-25 5-25 15-30 20- 50 20-30 3-5 贝特类的作用机理 贝特类 胆固醇 逆向转运 LDL 颗粒大小 HDL 合成 炎症 甘油三酯 PPAR a p-值 一 级预 防 总 人群 : 总 人群 : 总 人群 : 0.269.413.615.03,090BIP2 5LDL/HDL 5 甘油三酯值以 mg/dl为单位（ 204 mg/dl 2.3 mmol/L） HHS: TG和 LDL HDL比率高的患者 CHD事件率下降显著 减少 71% p 35 mg/mol “非诺贝特 组的这一结果无法用 HbA1c变化或合并用药或用血压轻度降低解释 ” FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61 剂量及用法 吉非贝齐每日 0.91.2g, 分 23次服用 非诺贝特一般 0.1g/次 , 3/d, 有效后 0.1g/次 , 2次 /d 微粒化非诺贝特 0.2/次 , 1次 /d 苯扎贝特 0.2g/次， 2-3次 /d 常用调脂药物 贝特类 常用调脂药物 贝特类 不良反应 - 胃部不适、恶心、食欲不振 - 血清转氨酶升高 - 伴血清 CK增高的肌炎样疼痛（偶有） 烟酸的作用机制 肝脏 循环 HDL 血清 VLDL 使 LDL 分解减少 血清 LDL-C VLDL 肝脏产生 VLDL 和 apo B减少 VLDL 分泌 Apo B 肝细胞 全身循环 动员 FFA TG 合成 VLDL LD L CDP研究结果 ARBITER-2研究 ARBITER-2研究 Circulation， Volume 110(23), 7 December 2004, pp 3512-3517 常用调脂药物 烟酸类 剂量及用法 - 缓释烟酸开始 0.5g/晚， 5-8周增至 1.0g/晚， 以后根据反应调整剂量至 1.52.0g/晚。 - 阿西莫司 0.25g/次， 23次 /d，饭后服用 不良反应 常见副反应： 面部潮红、皮肤血管扩张 消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等 严重的副反应： 消化性溃疡 糖耐量降低 糖尿病恶化 增高血尿酸，甚至引起痛风 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不 引起尿酸代谢变化 常用调脂药物 烟酸类 食物胆固醇 胆系排泄 INTESTINE 排泄 VLDL LDL LDL-R 胆固醇吸收抑制 剂 依折麦布 Synthesis IDL 吸收 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 19% 50% 50%31% 50% 依折麦布（ Ezetimibe) 唯一的胆固醇吸收抑制剂 单药治疗 (10mg/d)LDL-C约降低 18% 与他汀类合用对 LDL-C, HDL-C和 TG 的作用进 一步增强 未见有临床意义的药物间药代动力学的相互 作用 安全、耐受性良好 Effect of Ezetimibe Monotherapy on Lipids in Patients With Primary Hypercholesterolemia Dujovne CA et al. Am J Cardiol. 2002;90:1092-1097. -1.6 -16.9* -5.7* +5.7 +0.4 +1.3* -20 -15 -10 -5 0 5 10 LDL-C TG HDL-C Placebo (n=226) Ezetimibe 10 mg (n=666) *P2.0mg/dL) 避免与如下药物同用 - 环孢霉素 - 依曲康唑，酮康唑 - 红霉素，克拉霉素 - 蛋白酶抑制剂 - 胺碘酮 - 维拉帕米 避免用于 70岁老年人，特别是女性 不与吉非贝齐合用 1.首选单药治疗 2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险 3.必须联合用药时，不必迟疑，但应从较小剂量开始， 慎密观察临床反应 (肌痛、肌无力 )及监测安全指标 （ CK、 ALT 、 Cr 、 BUN） 4.ALT大于正常上限倍、 CK大于正常上限倍、 Cr 、 BUN明显 异常异常 即应考虑减量或停药 他汀