高血压病教学课件

高血压病高血压病 （ hypertension） 青岛大学医学院附属医院 褚现明 前言 -专家的话 专家的话专家的话 防治高血压是防治心血管病的关键 摘自 中国高血压防治指南 主要内容主要内容 n 一、概述 n 二、病因及机制 n 三、分类 n 四、临床表现 n 五、诊断、鉴别诊断 n 六、治疗 （一）概述：（一）概述： 高血压高血压 n 定义： 高血压是一种以 体循环 动脉压升高 为主要特点的临 床综合症。 （一）概述：（一）概述： 高血压高血压 高血压流行病学特点 “ 三高 ” “ 三低 ” 患病率高 知晓率低 病死率高 治疗率低 致残率高 控制率低 流行病学分布特点 （患病率） n 北方 南方 华北、东北高发 n 沿海 内地 n 城市 农村 n 高原少数民族患病较高 n 更年期前女 5.72mmol/L (220mg/dl) 男性男性 55岁岁 女性女性 65岁岁 早发心血管病家族史（发病年龄男早发心血管病家族史（发病年龄男 177umol/L 或 2.0mg/dL） 血管疾病血管疾病 主动脉夹层 有症状的动脉疾病 重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 实验室检查指标实验室检查指标 常规常规 尿常规尿常规 血糖、血胆固醇、血甘油三酯、血糖、血胆固醇、血甘油三酯、 血肌酐、血尿酸血肌酐、血尿酸 、 ECG 选择选择 血血 LDL-C、 HDL-C、 TG 心脏超声、血管超声、肾脏超声心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标动脉壁弹性指标 、 ABPM 血浆肾素活性、醛固酮血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺 高血压的鉴别诊断 ： 与 继发高血压鉴别 n 1.肾性高血压 ：肾实质性，肾血管性； n 2.内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综 合症，嗜铬细胞瘤，甲状腺功能亢进，垂体性 n 3 心血管病 主动脉缩窄 n 4 颅脑病变 n 5 妊娠高血压 常见继发高血压特点 肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变 肾动脉狭窄：血管杂音 嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白 、出汗等 原发性醛固酮增多症：肌无力、周期性麻痹、 烦渴、多尿、低血钾 库欣综合症：满月脸、水牛背、向心性肥胖 主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音 六、高血压的治疗 治疗：治疗： 高血压高血压 治疗目的 ： 1.降低血压在正常范围； 2.控制症状，改善和提高生活质量； 3.防止靶器官损害，减少和防止并发症； 4.减少脑血管意外及心肌梗死； 5.延长病人生命、降低死亡率，提高生存 率； 降压治疗意义的循证依据 汇总分析来源 ： 国外以血管事件或死亡为终点 有关降压的随机临床试验 结论： 降压可使 脑卒中 42% 冠脉事件 14% 总死亡 14% 血压控制目标值血压控制目标值 高血压患者高血压患者 ： 3mg/dl 6 蛋白尿 血管紧张素转换酶抑制剂 （ ACEI） Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188. 血管紧张素血管紧张素 和靶器官损害和靶器官损害 肾小球滤过率 蛋白尿 醛固酮分泌 肾小球硬化 Ang 动脉粥样硬化 血管收缩 血管过度增生 内皮功能障碍 左室肥厚 纤维化 重塑 细胞凋亡 心力衰竭心力衰竭 高血压、心肌梗高血压、心肌梗 死死 中风中风 死亡死亡 肾功能衰竭肾功能衰竭 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 缓激肽 肾小球硬化 钠 /体液潴留 平滑肌细胞增殖 血管收缩 无活性 降解产物 血管紧张素转换酶 肾素 ACEI： 双系统保护双系统保护 -同时干预同时干预 RAAS和激肽系统和激肽系统 ACEI NA分泌增多 ACEI ACE 无活性降解产物 缓激肽缓激肽 激活激活 缓激肽 B2受体 NO 前列腺素 EDHF tPA 血管扩张血管扩张 抗增殖抗增殖 抗氧化应激抗氧化应激 纤溶活性纤溶活性 激肽系统激肽系统 ACEI全程干预心血管事件链 GISSI-3 ISIS-4 AIRE SAVE SOLVD-Prevention TRACE SOLVD-Treat CONSENSUS HOPE EUROPA PEACE QUIET ALLHAT ANBP2 CAPPP PREVEND IT 高血压 血脂异常 微量蛋白尿 等危险因素 动脉粥样 硬化 心肌缺血 冠状动脉 栓塞 心肌梗死 左室功能 不全 重构 心室扩张 心衰 终末期 心脏病 危险因素 糖尿病 高血压 内皮功能异常 微量白蛋白尿 终末期肾病 死亡 肾病蛋白尿 Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263 PREVEND IT COOPEARATE FOSIDIALS AASK APRIRI BANFF TRAND PERTNENT PERSPECTIVE PERFECT ALLHAT ANBP2 INVEST ACEI临床研究贯穿 肾脏病事件链 RENIN DIABHCAR 大量蛋白尿 血管紧张素 II受体拮抗剂 （ ARB） 代表药物 适应症 禁忌症 可能禁忌症 2型糖尿病肾病 妊娠 蛋白尿 高血钾 糖尿病微量白蛋白尿 双侧肾动脉狭窄 左室肥厚 血管神经性水肿 ACEI所致咳嗽 血肌酐 3mg/dl 受体阻滞剂 (alpha blockers) 代表药物 适应症 禁忌症 可能禁忌症 前列腺增生 体位性低血压 充血性心衰 高血脂 推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案 利尿剂利尿剂 +- 阻滞剂阻滞剂 利尿剂利尿剂 +ACE抑制剂（或抑制剂（或 ARB） 二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂 + - 阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 +ACE抑制剂抑制剂 - 阻滞剂阻滞剂 + - 阻滞剂阻滞剂 JNC7 - 强适应证 JAMA. 2003; 289: 2560-2572 醛固酮拮抗剂强适应症 利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 根据强适应证选用药物 利尿剂， ACEI， ARB， 受体 阻滞剂， CCB 有强适应证 血压没有达标 (140/90 mmHg， 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须 130/80 mmHg） 初始药物治疗 生活方式改变 2期高血压 SBP160mmHg或 DBP100mmHg） 大多数患者需 两种药物合用，常用利尿 剂 +ACEI，或 ARB，或 受体阻滞剂， 或 CCB 1期高血压 （ SBP140-159或 DBP90-99mmHg） 多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用 ACEI， ARB， 受体阻滞剂， CCB， 或联合应用 没有强适应证 血压未达标 调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标， 考虑请高血压专家会诊 高血压治疗流程高血压治疗流程 图图 特殊人群高血压的药物治疗特殊人群高血压的药物治疗 一 、老年高血压 n 钙拮抗剂（二氢吡啶及尼群地平） n 利尿剂 n ACEI n -阻滞剂 二、妊娠高血压 不宜使用的药物 可使用的降压药： ACEI， ARB 拉贝洛尔 利尿剂 -阻滞剂 -1受体阻滞剂 直接血管扩张剂 钙拮抗剂 n 三、高血压合并脑血管病（慢性） n 钙拮抗剂 ： （长效二氢吡啶等） n 利尿剂 n ACEI(ARB) 四、冠心病： 高血压合并心绞痛 阻滞剂 钙拮抗剂 (长效 ) 心肌梗死后 ACEI 阻滞剂 五、高血压合并心力衰竭治疗 n ACEI， ARB n 利尿剂 n 必要时可加 -阻滞剂 n 如上述药物无效，长效钙拮抗剂 可以小心使用：氨氯地平、非洛地平 缓释片 六、高血压合并糖尿病 n 血压应控制在 130/80mmHg下 n ACEI， ARB（ 不能耐受 ACEI） n 钙拮抗剂（长效） n 小剂量利尿剂 n -受体阻滞剂（二线） 七、高血压肾脏损害 n 高血压控制在 130/80mmHg n ACEI ARB n ACEI+钙拮抗剂 难治性高血压 n 测量错误 n 降压方案 n 药物干扰 n 不良生活方式 n 继发性原因 高血压急症的治疗 ： 必须迅速使血压下降，以静脉给药为 主，随时调整药物剂量： 硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平 乌拉地尔 降压了 常见高血压急症 脑梗死、 脑出血 主动脉夹层 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油、利尿剂 急性冠脉综合症 静脉 :硝酸酯类、合倍爽、 阻滞剂 口服 : 阻滞剂 、 ACEI 总 结： 1、对于高血压病人： 第一：首先明