中西医结合治疗颈椎病

中西医结合治疗 颈 椎 病 林老中医 颈椎病又称颈椎综合征。是中老年 人的常见病、多发病。本病 是由于颈椎 增生刺激或压迫颈神经根、颈部脊髓、 椎动脉或交感神经而引起的综合征候群 。 轻者头、颈、肩臂麻木疼痛，重者可 致肢体酸软无力，甚至大小便失禁，瘫 痪。病变累及椎动脉及交感神经时则可 出现头晕、心慌等相应的临床表现。目 前对本病的治疗多采用非手术疗法，而 在各种非手术疗法中，首选脊柱旋转复 位法。 【 解剖生理 】 颈椎共有七个，椎间盘六个， 椎管和椎间孔由椎体和椎弓组成。 八对颈神经和部分第一胸神经分别 从椎间孔穿出。在枕骨与第一颈椎 之间，第一和第二颈椎之间既无椎 间盘，又无椎间孔，第一、二颈神 经根离开脊髓后并不通过椎间孔， 而直接沿椎体进入分布区。因此第 一、二神经根容易遭受直接外伤。 同样一、二神经也不存在受椎间孔 压迫的可能性。 其他五个颈椎均通过椎间孔。椎体 关节互相连接，这些关节包括两个 关节突间关节，一个椎间盘和两个 滑膜关节。颈椎的关节突间关节的 位置接近水平，故稳定性差，一旦 椎间盘发生萎缩性退变，椎间隙变 窄，关节突间关节囊松弛，就容易 发生椎体滑脱，从而使椎间孔变窄 而产生神经根刺激症状。 滑膜关节是由下椎体上 缘向上突起部与上椎体下 缘的两侧缺陷部构成的关 节。这两个关节从两侧把 椎间盘与椎间孔相互隔绝 ，阻挡了破裂的纤维环直 接突入椎间孔。 颈椎的椎弓根较短而细，因此椎骨 的上、下切迹较为狭窄，两者深浅也近 似。相邻椎骨的上、下切迹组合形成椎 间孔，颈椎的椎间孔为斜位的骨性管， 呈卵圆形，其纵径大于横径。经过椎间 孔内的神经根仅占椎间孔的一半，故椎 间盘萎缩的病例如不并发椎体滑脱而仅 有椎间孔纵径变小时神经根并不受任何 压迫。如果患者并发椎体滑脱，椎间孔 横径变小或椎间孔内骨赘增生，韧带肥 厚、关节囊肿胀、神经根鞘袖肿胀时则 可出现神经根压迫症状。 颈椎横突由椎弓和椎体相连合成。 其根部有一圆孔，称横突孔或椎动脉孔 。椎动脉从颈总动脉的后上方上升，进 入第 6颈椎的横突孔，向上于环椎横突孔 上方穿出，在其侧块部拐弯向后方，经 枕骨大孔的外缘进入颅腔，穿透硬膜后 ，走行很短一段即回合成基底动脉，分 支至小脑、桥脑、延髓、大脑枕叶及内 耳。当头转向右侧时，右侧的环椎关节 为肌肉所固定，而左侧的环椎下关节面 则向前滑动。故当头向右侧转动时，左 侧的椎动脉可发生扭曲，致使管腔变窄 ，甚至完全闭塞而引起一系列临床症状 ，如头晕、恶心、猝倒等。 【 病因病机 】 外因 各种急、慢性 外伤可造成椎间盘、韧带 、后关节囊等组织不同程 度的损伤，从而使脊柱稳 定性下降，促使颈椎发生 代偿性增生，增生物如直 接或间接压迫神经、血管 ，就产生症状。 内因 椎间盘退变是本病普遍的内因。 颈椎间盘一般从 30岁后开始退变。椎间盘的退 变从软骨板开始，软骨板逐渐骨化，其通透性 逐渐降低，这样造成髓核逐渐脱水，以致纤维 化，椎间盘厚度减小，椎间隙变窄，脊柱稳定 性下降，因此使后关节囊松弛，关节腔减小， 关节面易发生磨损而发生增生；同时钩椎关节 面也因间隙变小而易发生磨损，造成关节突增 生；由于前纵韧带、后纵韧带的松弛，使椎体 稳定性下降，从而促使椎体发生代偿性增生； 因椎间盘厚度下降，使椎间孔上下径变窄，使 各增生部位更易压迫神经、血管而产生症状。 颈椎增生可发生在后关节、钩椎关 节和椎体。由于增生部位的不同，可发 生各种不同的症状。椎体前缘增生，一 般无特殊症状，少数病例可出现对食管 、气管的颈前刺激症状；椎体后缘增生 ，使椎管前后径变窄，可出现脊髓压迫 症状，称颈椎病脊髓型；钩椎关节侧方 增生，使椎动脉受到压迫，称颈椎病椎 动脉型；椎体侧后方、后关节前缘或钩 椎关节后方增生，使椎间孔变小，可出 现颈丛或臂丛的神经根症状，称颈椎病 神经根型；后关节增生伴半脱位或对椎 动脉的刺激，可出现交感神经症状，称 颈椎病交感神经型。 颈椎增生而产生症状，有两种情况 ，一是增生物直接压迫神经、血管；二 是增生物间接压迫神经、血管。后一类 占颈椎病的绝大部分。 增生物对神经、血管的间接压迫， 是因为颈部过度或不协调的活动，使增 生物对其周围软组织过度刺激而发生局 部的损伤性炎症，因炎症水肿而发生间 接压迫；颈项部受寒，使局部肌肉痉挛 ，血供减少，造成增生物对其周围软组 织的过度刺激而发生局部损伤性炎症， 而出现症状。 【 临床表现 】 神经根型 病变在颈 5 以上者可见颈肩痛或颈枕痛及 枕部感觉障碍等；在颈 5以下 者可见颈强，活动受限，有一 侧或两侧颈、肩、臂放射痛， 并伴有手指麻木，肢冷，上肢 发沉、无力、持物坠落等症状 。 脊髓型 脊髓受压者，可 出现上肢或下肢，一侧或两侧的 麻木、酸软无力、颈颤臂抖，甚 至可表现为不同程度的不完全痉 挛性瘫痪，如活动不便、步态笨 拙、走路不稳，以至卧床不起， 甚至呼吸困难，四肢肌张力高， 腱反射亢进，浅反射减弱或消失 ，出现病理反射等感觉或运动障 碍。 椎动脉型 椎动脉型 颈椎病可表现为颈肩痛或 颈枕痛，头晕、恶心、呕 吐、位置性眩晕、猝倒、 持物落地、耳鸣耳聋、视 物不清等临床症状。上述 诸症常因头部转动或侧弯 到某一位置而诱发或加重 。 交感神经型 由于 交感神经受刺激而出现枕 部疼痛、头沉、头晕或偏 头痛、心慌、胸闷、肢凉 、肤温低或手足发热，四 肢酸胀等症状，一般无上 肢放射痛或麻木感。个别 病人也可出现听、视觉异 常。 混合型 在临床上 ，以上各型很少单独出现 ，最为常见的是同时存在 两型或两型以上的各种症 状，即为混合型颈椎病。 在临床检查中我们可以发现多数患者的颈 椎生理前凸减少或消失，颈椎变直，后伸活动 受限。神经根型患者颈后伸或向病侧弯曲时， 上肢和手部出现放射性的麻木和疼痛。臂丛神 经牵拉试验阳性，压顶、叩顶试验阳性，血管 试验（又称艾迪森氏试验）阳性。在相当颈椎 4 5、 5 6或 6 7平面，颈椎棘突病侧可找 到明确的压痛点，并出现上肢放射痛。对比两 侧上肢，病侧肱二头肌、三头肌萎缩、肌力减 退、病侧握力下降、桡骨膜反射及上肢其他腱 反射减弱。受压神经支配区皮肤感觉减退。脊 髓型患者可出现肌张力增高，腱反射亢进等， 并可出现髌、踝阵挛和病理反射等锥体束征。 对颈椎病患者进行 X线检查时，可以发现 大多数患者在正位片上有椎间隙变窄、钩椎关 节增生等病变；侧位片上可见到颈椎生理前凸 消失、变直或轻度成角反张，椎体排列异常， 椎体和关节突向前滑脱，受累椎间隙变窄，相 邻两椎体的前缘或后缘有唇样增生，项韧带钙 化等；斜位片上可见到唇形骨刺伸入椎间孔， 椎间孔前后径变窄等。部分病例可见有小关节 半脱位。此外约有 90 的五十岁以上的正常 人都有不同程度的颈椎椎体增生，这是正常的 退变现象，如无典型的临床症状，一般不属颈 椎病。因此 X线片所反应的阳性改变必须结合 临床检查才有诊断价值。 在临床诊断时，颈椎病必 须与脊髓神经根肿瘤、脊髓空 洞症、颈椎结核、类风湿性脊 柱炎，原发或转移性肿瘤、颈 肋、前斜角肌综合征、锁骨上 窝肿瘤等病相鉴别，只有在排 除上述病症后方能施行推拿疗 法。 【 治疗 】 在明确诊断的基础上，用脊柱 旋转复位法治疗颈椎病多可收到良 好的疗效。但手法须轻柔和缓。如 需用较大力量的手法时，亦须在纵 轴牵引的情况下进行，决不可粗暴 猛烈地过度旋转或屈曲头颈部。临 床上由于不适当的手法治疗而引起 的医源性残疾虽然不多，但也偶有 发生，因此必须引起临床工作者的 高度重视。 用手法治疗本病的作用 在于扩大椎间隙及椎间孔，使 椎体滑脱复位，颈椎恢复正常 的生理曲度，缓解对神经根的 压迫，消除肿胀，分解粘连， 解除肌肉和血管的痉挛，改善 血液循环，增强局部的血液供 应，促使病变组织的修复。临 床上以牵引为主，按压为辅是 治疗本病的指导思想。 治疗原则是疏筋活血 ，理筋整复。多采用滚、 按、揉、拿、拔伸（或牵 引）、拔伸旋转、拿搓、 擦等手法。 患者正坐，医者先分别按 揉风池、天鼎、缺盆、肩井、 肩中俞、肩外俞、肩髃、曲池 、手三里、合谷、小海、内关 、外关、神门等穴。然后，医 者站于患者背后，用滚法放松 颈肩部、上背部及上肢的肌肉 约 5 10分钟，再用拿法拿 揉颈项部并配合推桥弓，推肩 臂部。 随后作颈项部拔伸法。临床常 用拔伸法有两种，一种是医者站在 患者背后，两前臂尺侧放于患者两 侧肩部向下用力，双手大拇指顶在 风池穴上方，切勿用力过猛，以免 引起患者头晕。其余四指及手掌托 起下颌部，并向上用力，前臂与手 同时向相反方向用力，把颈椎牵开 ，边牵引边使头颈部前屈、后伸及 向左右旋转。 另一种拔伸法是嘱患者正坐 ，医者站于患侧，右肘关节屈曲 并托住患者下颌，手扶健侧颞枕 部，向上缓缓用力拔伸，并做颈 部左右旋转活动；另一手拇指置 于患处相应椎旁，随颈部的活动 在压痛点上施按揉法。最后，提 拿两侧肩井并搓患肩至前臂反复 几次。临床上治疗本病手法繁多 ，根据病情表现不同，各地医者 可自行运用各种不同的手法。 辨证治疗： 神经根型：上肢酸痛发麻明显 者加用擦上肢部，并按揉曲池穴， 拿合谷，局部擦热并配合热敷，以 舒筋通络，活血止痛，减轻和缓解 临床症状。 椎动脉型：去颈椎摇法，加用 按揉风池、风府、翳风和一指禅推 法于上述穴位及后脑枕部，有活血 化瘀的作用，能缓解椎动脉痉挛， 改善基底动脉供血而减轻消除临床 症状。 交感神经型：可加内功推拿常规操作 ：五指拿头顶（拿五经）；推双侧桥弓 穴；推两侧少阳经（扫散法）；头面部 抹法；横擦前胸至腹；横擦肩背至腰骶 ；推膻中穴；提拿和擦上肢；理五指； 运肩关节；拿腋下；根据症状重复上述 某一动作。如头痛、高血压，可重复头 部拿五经、扫散法及头面部抹法。内脏 疾患，重复胸背操作。局部症状，重复 局部手法，如胸闷推膻中，腰痛横擦腰 骶部，上肢麻木酸痛重复提拿和擦上肢 、理五指节手法等。上述常规操作能改 善交感神经型的众多复杂的临床症状。 方药： 神经根型颈椎病：补骨壮筋 汤（熟地、当归、牛膝、山萸肉 、茯苓、续断、杜仲、白药、青 皮、五加皮），补益肝肾，祛风 散寒，活络止痛。 脊髓型颈椎病：补阳还五汤 （黄芪、当归、赤芍、地龙、川 芎、桃仁、红花），活血补气， 疏通经络。 椎动脉型颈椎病：归脾汤 （白术、当归、党参、黄芪、 酸枣仁、木香、远志、炙甘草 、龙眼草、茯苓），补益气血 。 交感神经型颈椎病引起 胸痛者：桃仁四物汤（桃仁、 川芎、当归、赤芍、生地、红 花、丹皮、香附、玄胡索）， 活血通络，行气止痛。 颈椎病用方药亦可根据中医辨证 处方，如由外伤引起颈肩及手臂痛 急性发作，治宜舒筋活血，可内服 舒筋汤（当归、白芍、姜黄、松节 、海桐皮、羌活、防风、续断、甘 草），舒筋通络止痛。如风寒湿外 邪乘虚入络，当用防风归芎汤（防 风、当归、川芎、荆芥、羌活、白 芷、细辛、蔓荆子、丹参、乳香、 没药、桃仁、苏木、泽兰叶），舒 筋通络，活血化瘀，祛风止痛。 注意事项： 颈椎病的手法治疗宜柔和，切忌暴 力，脊髓型、高血压、血管硬化的患者 不宜施用后关节整复手法。 本病发作时宜用颈托。 患者应防止低头过久及避免在体位 不正的情况下工作，避免肩负、手提重 物。 患者于睡眠时其枕头应高低适中， 枕心不能太硬，应垫在枕项部。 局部应保暖，避免项背部受风寒。 按语： 本病由颈椎退行性改变引起，除脊 髓型外，其他各型预后良好，他的发作 都应局部无菌性炎症，后关节错缝，以 及肌肉痉挛，致使骨赘部刺激和压迫神 经根、椎动脉、交感神经，而引起临床 症状。经推拿手法治疗，能消除无菌性 炎症，拉开椎间隙，纠正后关节错缝， 改变骨赘和神经、血管的相对位置，缓 解症状，故在发作中治疗尤为适宜