与tb的鉴别ppt课件

克罗恩病与肠结核的鉴别诊断克罗恩病与肠结核的鉴别诊断 困惑与对策 艾迪莎治疗无效的的 “CD” CD与 ITB的鉴别 2 1 3 内镜与病理组织学表现 临床症状与肠外表现 实验室检查 ITB与与 CD鉴别的鉴别的 困惑困惑 一块啃不动的骨头 胃肠道临床表现相似甚至雷同 内镜表现大多不典型 活检病理很难找到特异性改变 TB相关实验室检查敏感性和特 异性均不理想 CD与 ITB的胃肠道症状 CD： 腹痛 88.46%、 腹泻 44.23%、 腹胀 38.46%、 血便 30.77% ITB： 首发症状：腹痛 49.0% 、腹胀 24.5%、便血 8.2%、腹泻 6.1% 腹部包块 4.1% CD与 ITB的全身症状 CD： 发热 26.92% 、体重下降 40.38%、盗汗 5.77%。 ITB： 发热 32.7%、体重下降 40.8%、盗汗 26.5% CD与 ITB的肠外表现及合并症 CD： (n=52) 既往或现患肺结核 4例 (7.69%)、 1例 8年前患 过有结核性腹膜炎、肛周疾病 4例、口腔溃疡 1 例、关节病 1例，皮肌炎 1例 , 继发性闭经 2例、 阑尾炎 5例、 5例有胆囊炎 /胆囊结石 /胆囊息肉 、结节性红斑 1例 ITB： (n=49) 有结核接触史者 10.2%，合并肠外结核者 59.2% ，其中：肺结核 42.9%、结核性腹膜炎 22.4%、 结核性胸膜炎 14.3% CD与 ITB的内镜表现 典型表现典型表现 非典型表现非典型表现 CD:节段性、纵行溃疡、铺路石改变、管状狭窄 ITB :单个病灶、环形溃疡、鼠咬状改变、环形狭窄 CD:单个病灶、圆形或不规则形溃疡 ITB:节段性病灶、溃疡多形性、管状狭窄 肠结核 非常典型的环状溃疡具有诊断意义 肠结核 肠结核 CD与 ITB的内镜表现 克罗恩病 肠结核 CD与 ITB的内镜表现 肠结核 克罗恩病 病变位于回盲部时，肠结核的 回盲瓣大多是开大的，而 CD的 回盲瓣大多狭窄 多个小的阿弗它溃疡 鹅卵石改变 溃疡包绕结节状粘膜岛 末端回肠线状溃疡 纵行溃疡 纵行溃疡 CD的各种内镜表现 多发炎性息肉 管状狭窄 不规则溃疡 肠结核的各种内镜表现 对 44例 ITB和 44例 CD的结肠镜研究： 肛门直肠病灶、纵行溃疡、阿弗它溃疡和鹅卵石改变 等四个参数更常见于 CD 病灶少于 4个节段、回盲瓣扩张、横向溃疡、疤痕或假 性息肉等四个参数更常见于 TB Asan Medical Cener,Seoul,Korea CD or ITB 42例大肠镜所见： 环形溃疡 42.9%、不规则 溃疡 6.1%、纵行溃疡 4.8%。 小肠 62.5%（ 30/48），其中单病灶 80.0%(24/30)，小肠多病灶 20.0%（ 6/30） ； 大肠 70.8%（ 34/48），其中单病灶 52.9%(18/34)，两节段病灶 29.4%(10/34), 三节段病灶 2.94%(1/34)，四节段及以上病 灶 14.5%(5/34)。 肠 TB： 中南大学湘雅二医院资料 32例结肠病变所见： 节段性受累 :18.75%(6/32) 纵行溃疡 :21.88%（ 7/32） 铺路石样改变： 15.63%(5/32) 肛周病变 :3.12%(1/32) 深达肌层的溃疡 :18.75%(6/32 ) CD： 中南大学湘雅二医院资料 特征性改变的 比例很低！ CD与与 ITB的组织病理学表现的组织病理学表现 CD： 非干酪样肉芽肿、阿弗它溃疡、裂隙状 溃疡、粘膜下淋巴细胞聚集、粘膜下层增 宽、淋巴管扩张、神经节炎 干酪样肉芽肿、结核结节、 粘膜下动 脉狭窄或闭锁、抗酸杆菌 ITB ： 结核结节 干酪样坏死 裂隙状溃疡 肉芽肿性病变 ITB与与 CD的组织学特征的组织学特征 肠结核肠结核 CD CD:上皮样肉芽肿体 积较小、单个不融合 ITB： 肉芽肿也可呈非坏 死性，但体积大，多融合 张亚历教授提供 CD与与 ITB的病理阳性率的病理阳性率 CD： 37例 粘膜活检 30例中 3例（ 10 ）报 CD可能 手术标本 12例中 7例符合 CD ITB: 35例 粘膜活检 23例中 4例（ 17.8 ）符合 TB 手术标本 12例中 10例（ 83.3 ）确诊 中南大学湘雅二医院 常规结核实验室检查 对鉴别诊断的意义 PPD-IgG PPD-IgM ADA升高 结 明 试验 PPD皮 试1： 2000 PPD皮 试1： 10000 CD 17.7%(6/34) 2.9%(1/34) 15.0%(3/20) 11.8%(4/34) 35.3%(6/17) 11.8%(2/17) ITB 23.7%(9/38) 18.4%(7/38) 30.0%(6/20) 36.1%(13/36) 39.1%(9/23) 26.1%(6/23) 项目 名称 中南大学湘雅二医院 PCR对 ITB的诊断价值 肠结核内镜活检标本 PCR阳性率 6%-73.9%不等 操作复杂 价格昂贵 r-干扰素释放试验干扰素释放试验 对对 ITB的诊断的诊断 对 TB感染特异性 100 %，但敏感性报道不一 阳性只说明体内有 TB菌，并不能鉴别肠道病变 操作复杂 价格昂贵 QuantiFERON gold test TB：测定 -干扰素的量 结核斑点试验 ：能分泌干扰素的致敏淋巴细胞计数 总结出我国真正的 CD和真正的 TB的 内镜特征 ，专家 对此达成共识后普及推广 解决组织病理学的诊断问题 (内镜取材与病理阅片 ) 开展并规范 特征性的实验室检查 ，如结核斑点试验（ TB-SPOT）、 PCR CD与与 ITB的鉴别诊断的鉴别诊断 我们该做什么？ 我们能做什么 重视其它影像学检查如 CTE、造影 B超的诊断价值 小肠 CD 的 CTE表现 粘膜和粘膜下层的变化： 粘膜溃疡，黏膜强化、粘膜下层水 肿增厚，肠壁分层 肠系膜改变： 受累肠管的肠系膜出现纤维脂肪组织增生，系 膜脂肪密度增高、模糊或见条索影，致肠管移位，聚拢，肠 壁间距扩大。 腹腔淋巴结增大： 炎症引起的反应性增生，直径多 10 mm 肠系膜血管扩张： 增强后病变肠袢之间肠系膜血管增多扩张 、扭曲，血管弓受肠系膜内沉积脂肪推挤与肠壁间距扩大， 造成直小动脉被拉长，间距增宽，沿肠壁呈梳状排列，称为 “梳样征 ”(comb sign)，又称 “回肠血管空肠化 ”。 并发症的诊断： 瘘管 /窦道和腹腔脓肿 肠壁水肿、增厚 肠壁增厚；梳样征 梳样征 Bruining DH. CT enterography: is it the current state-of-the-art for small bowel diagnostics? Dig Dis. 2010;28(3):429-32. 小肠 CD 的 CTE表现 系膜侧回肠黏膜强化、肠壁增厚 小肠 CD 的 CTE表现 11岁，女。末端回肠黏膜强化、肠壁增厚，邻近肠系膜脂肪炎 性水肿；肠系膜血管增生、纤维脂肪组织增生；梳状征。 小肠 CD 的 CTE表现 肠结核的 CTE表现 肠壁环形增厚，一般不会出现系膜侧非对称性增厚 增强后肠壁不出现分层强化 往往伴有腹水和腹膜的均匀增厚 引起的淋巴结肿大往往伴有中央坏死，增强后呈环形强化 图 5常规 CT下腹部肠管呈不全性梗阻表现，回肠内积液 扩张，回肠及回盲部肠壁增厚，肠系膜周围及回盲部 见多个淋巴结影， 图 6 9为 CTE图像 ，回盲部及回肠肠 壁多处不对称性增厚，白色箭头所示回盲部及回肠部 分管腔明显狭窄，图 5所示左下腹节结灶为粘连的肠管 ，对比剂充填后局部肠壁不规则增厚， 图 8 9增强扫 描后 ，增厚的肠壁可见明显强化，部分淋巴结呈环形 强化，红色箭头显示其阑尾结构清晰。 CD与 ITB不能鉴别时： 诊断性抗痨治疗 总结出我国真正的 CD和真正的 TB的 内镜特征 ，专家 对此达成共识后普及推广 解决组织病理学的诊断问题 (内镜取材与病理阅片 ) 开展并规范 特征性的实验室检查 ，如结核斑点试验（ TB-SPOT）、 PCR 重视其它影像学检查如 CTE、造影 B超的诊断价值 CD与与 ITB的鉴别诊断的鉴别诊断 我们该做什么？ 我们能做什么 正确应用诊断性抗痨治疗 回肠末端 回盲部 升结肠 07 7 11 07 11 21 08 06 13 07 8 10 起抗痨治疗 诊断性抗痨治疗的几个问题诊断性抗痨治疗的几个问题 避免不必要的诊断性抗痨 诊断性抗痨？ 回肠末端 升结肠 直肠 诊断性抗痨？ 诊断性抗痨治疗的几个问题诊断性抗痨治疗的几个问题 避免不必要的诊断性抗痨 有时 CD患