(无水印)护理工作核心制度

护理工作核心制度 1查对 制度 (1) 医嘱 查对制度 1) 医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。 2) 病区护士站的文 员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任 护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间 和姓名。 需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。 转抄医嘱者与查对者均须签名。 3) 临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执 行时间，执行者签名。 4) 抢救患者时，医师下达口头医嘱， 执行者须大声复述一遍，然 后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核 对。 5) 对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。 (2) 服药 、注射、输液查对制度 1) 服药、注射、输 液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查； 服药、注射、处置前查；注射、 处置后查。七对：对床号、姓名、 药名、剂 量、浓度、时间、用法。 2) 备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射 液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和 絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得 使用。 3) 摆药后必须经第二人核对，方可执行。 4) 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协 同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药 物配合禁忌表。 使用毒、麻、精神药物时， 严格执行医疗 机构麻醉药品、第一类 精神药品管理规定(卫医药2005438 号文件) 。护士要经过反复核对， 用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 5) 发药、注射时，患者如提出疑问， 应及时检查，核对无误后方可 执行。 6) 输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另 一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。 7）严格执行床边双人核对制度。 (3) 手术 患者查对制度 1) 手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成， 主动邀请患者参与确认。手术护士要与病房责任护士或组长一起，根 据“术前准备单 ”查对患者 术前准备落实情况，包括科 别、住院号、床 号、姓名、手腕带、性 别 、年龄、诊断、手术名称及部位 (左右)及其手术 部位术前标识，术前用药、输血前 8 项结果、药物过敏试验结果与手 术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品( 如 CT、X 片)。评估 患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。 2) 手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、 质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止 发生坠床和压疮。 3) 手术人员（手术医师、麻醉医师和手术护士）手术前要根据“手 术安全核对单”再次核 对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年 龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用 药、配血 报告等。要麻醉、手 术开 始实施前时刻，实施“ 暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士 在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。 4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔 或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严 格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、 纱布、缝针等数目，并由巡 回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数 目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物 留于体腔内。 5) 手术切除的活检标本， 应由洗手护士与手术者核对，建立标本 登记制度，专人负责病理标本的送检。 (4) 输血 查对制度 依据卫生部临床输血技术规范的要求，制订抽血交叉配备查对 制度、取血查对制度、输血查对制度。 输血查对制度通过“ 输血安全护 理单”组织实 施。 1）抽血交叉配血查对制度 认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、 年龄、病区号、住院号。 抽血时要有 2 名护士(只有一名护士值班时，应由值班医师协 助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。 抽血( 交叉)后须 在试管上贴条形码，并写上病区 (号)、床号、患 者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽 取。 抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年 资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填 写正确化验单及标签。 2) 取血查对制度 到血库取血时， 应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、 血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血 袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。 3) 输血查对制度 输血前患者查对：须由 2 名医护人员核对交叉配血报告单上 患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型 与患者的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与 配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。 输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液 外观质量，确认无溶血、凝血块，无 变质后方可使用。检查所用的输血 器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放 人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。 输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者 床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。 输血前、后用静脉注射生理 盐水冲洗输血管道，连续输用不同 供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器， 再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、 配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认 无误后签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将 血袋送回输血科(血库)至少保存一天。 (5) 饮食 查对制度 1) 每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志， 查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣 传治疗膳食的临床意义。 2) 发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 3) 开餐前在患者床头再查对一次。 4) 对禁食患者，应 在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或 家属禁食的原因和时限。 5) 因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员 检查后方可食用。 （6） ）急诊查对制度： 执行医嘱时要三查七对。 使用药品前要检查标签，失效期及质量，如有可疑不得使用。 输血前经二人查对无误后方可输入，根据病种、年龄及病情调节滴速，密切观察 病情，如有反应立即采取措施，血袋保留，以备查对。 皮试注射前询问有无过敏史，对可疑的皮试结果按阳性处理。 特殊药品（胰导素、麻醉药等）要经二人核对后方可用药。 抢救用药时必须经二人核对后使用，并保留安瓿。 2护理交接班制度 (1) 交接班制度是护理工作连续性的重要保证。 (2) 各班 护士应严格遵照护理管理制度，服从安排，坚守工作岗位， 履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。 (3) 交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患 者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工 作。 (4) 每班必须按时交接班，接班者提前 15min 到科室，交接患者、 护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病 情观察、护理要交接清楚。 (5) 上一班责任护 士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作， 处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供 便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、 标本瓶、注射器、常备器械、 被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班 者共同做好工作方可离去。 (6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联 合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日 班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情， 全体人员应严肃认真地听取，之后由或组长带领 A 班和 N 班护士共 同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。 (7) 其余班次除详细交接班外，均 应共同巡视病房，进行床边交接 班。 (8) 交接班内容。 1）患者总数，出人院、转科、 转院、分娩、手术、死亡人数，以及新 人院、患者、抢救患者、大手 术前后或有特殊检查处理、有行为异常、 自杀倾向的患者情变化及心理状态。 2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置 完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。 3）查看重点患者，如新入、当日手术或术后 3 天患者、危重患者、 特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危 重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管和通畅情况。 4）贵重、毒、麻、精神 药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状 态等，并签全名。 5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求， 检查各项工作的落实情况。 (9) 交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。 接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差 错事故或物品遗失，应由接班者负责。 (10) 责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交 接班日志”的 书写应当 字迹整齐、清晰，重点突出。 护理记录内容客 观、真实、及 时、准确、 全面、简明扼要、有 连贯性，运用医学 术语。 进修护士或实习护士书写 护理记录时，由带教护士负责修改并签名。 3分级护 理制度 医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的 护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护 理。（标记：一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理可不设标记） （1）特级护理 1）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 病情危重，随 时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 重症监护患者； 各种复杂或者大手术后的患者； 严重创伤或大面积烧伤的患者； 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要 严密监护生命体征 的患者； 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2）护理要点： 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、 给药措施； 根据医嘱，准确测量出入量； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。 （2）一级护理 1) 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 病情趋向稳定的重症患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2）护理要点： 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、 给药措施； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 提供护理相关的健康指导。 （3）二级护理 1）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: 病情稳定，仍需卧床的患者； 生活部分自理的患者。 2）护理要点： 每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、 给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导。 （4）三级护理 1）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 生活完全自理且病情稳定的患者； 生活完全自理且处于康复期的患者。 2）护理要点： 每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、 给药措施； 提供护理相关的健康指导。 4医嘱 护嘱执行制度 (1) 医嘱 执行制度 1）医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处 方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。 为避免错误，护士不得代录入医嘱。 2）医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自 更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确 后方可执行。 3）病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护 士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和 姓名。 4）在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事 故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 5）一般情况下， 护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者 需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束 后，护士应及时在医师补录医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6）病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对 一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所 有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起， 将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的 长期医嘱或临时医嘱，必须经第二个人核对后方可执行。 7）病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专 项保存。 执行医嘱制度规范 一、医师写出医嘱后，护士应立即执行，原则是先临时后长期，先急后缓，立即书写在各种护 理记录单上。 二、医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中， 其他时间一律不执行口头医嘱。下达口 头医嘱护士应复诵 一遍， 经医师查对药物后执行，并 保留安瓿，督促医师要及时补 开医嘱。 三、护士每班除查对当班医嘱，还要查对上一班医嘱，签名要及时，每周由组织总查对两次。 查对后要及时做好记录。 四、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并转抄于各种执行单上。 五、凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并写好交班报告。接班者应严格执行。 六、医师无医嘱时，护士不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，如医师 不在，护师可针对病人病情临时给 予必要处理，但 应做好记录 并及时向经治医生报告，并督 促补开医嘱。 常规流程：阅读-查对-确认- 打印医嘱执行单- 执行（操作前、操作中、操作后）- 疗效及不良反应 观察 （1） 医嘱处理护士接医生下达的医嘱后， 认真阅读及查对 。 （2） 查对医嘱无质疑后确认医嘱。 （3） 打印医嘱执行单 （4） 医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 （5） 医嘱执行护士接医嘱执行单后， 认真查对， 严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行， 不得擅自更改。 （6） 医嘱执行后，应认真观察 疗效与不良反应，必要 时进行 记录并及时与医生反馈。 (2) 护嘱 执行制度 1) 护嘱是高级责任 护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预 期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促 进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。 2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士 将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理 需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要 评估患者的病情和需要。 3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级 护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑 问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱 执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单” 上签全名。 4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通 过查房、会诊、交接班等方式，每天上午 评估护嘱、护嘱执行情况和护 理效果，及时更改或调整护嘱。 5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱 有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。 6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工 作的统一性、同质性、连续性。 5护理 查房制度 (1)护理 业务查房 1) 护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者 发生病情变化或口头书面通知病重病危、特殊检查治疗患者、压 疮评分超过标准的患者，院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊 断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件( 如跌倒、坠床、 走失、自杀等)高危患者等。 2）护理查房的目的。 解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量， 提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 通过护理查房建立 临床护士教育训练的长效机制，让护士学 习、运用临床专科知识和技术。 护理查房也是一个建立 临床护士分层级管理机制，形成传帮 带的管理过程。 3）具体方法和步骤。 科(区) 、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织 对上述患者进行查房。 初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向或上级护 士汇报。 上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或 指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单” 中，并注明 “查房”、 “高 级责任护士 X X X 查房”等。并根据上级护士查房时的要 求护理实施。 对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可 以再组织专题的学习讨论。 查房过程中，根据病情和 专科护理工作需要，由高级责任护士 向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。 查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落 实。 护理部主任应 定期参加护理查房，并 对科室的护理工作提出 指导性意见。 (2)护理行政 查房 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、 科组织。 1）行政查房的目的：提高的行政管理能力，改善护理工作管理质 量。 2）行政查房内容。 对照护理工作管理规范和广东省护理事业发展中期评估 的目标、任务和要求，组织落实。 抓好“ 病房护理管理模式”的调整， 护理部主任和科要持续地 跟进临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式的实 施。 依法执业。 运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜（车）、药柜（麻醉药 柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。 病区环境的管理。 核心工作制度的落实情况。 护士的岗位培训和专业能力培养。 临床护理质量的持续改进。 3）行政查房的方法和步骤。 护理部主任行政查房：由护理部主任主持，科、护理部干事参 加，每周一次，有专题内容，重点 检查有关护理管理工作质量、岗位责 任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理 教学情况。 护理部主任定期到病区或 门、急 诊检查科、区岗位职 责落实情况。 科行政查房：由科主持，各病区参加，每月一次，有重点地交 叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务态度、护理工作计划贯彻 执行及护理教学情况。 (3)护理教学 查房 1) 临床护理技能 查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基 础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、 录像、现场操作等形式，不同层次的护土均可成为教师角色，参加的 人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达 到教学示范和传、帮、带的作用。 2) 典型护理案例查房：由病区的高级责任护士以上人员或带教老 师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教 学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护 理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护 士掌握运用护理程序的思维方法，在教与学的过程中规范护理流程， 了解新理论，掌握新进展的目的。 3) 临床护理教学 查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参 加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的 内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理 教学查房规范，每月进行 12 次的临床带教查房，如操作演示、案 例点评、病例讨论等。 6护理会 诊制度 (1) 专科 护理会诊 1) 高级责任护士以上人 员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会 诊需要填写“护理会诊单 ”。 2）病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织 跨病区、多专科的护理会 诊。并明确提出 护理会诊目的和解决的问题，必要时护理部负责 协调。 3）护理会诊由专科护士或主持，相关专业护士及病区相关护理人 员参加，认真进行 讨论，提出解决 问题的方法或进行调查研究。 4) 进行会诊必须事先做好准 备，负责的科室应将有关材料加以整 理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准 备。 5) 参加会议的人员应 根据会诊需要解决的问题进行认真准备。讨 论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方 面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和 建议。 6) 会诊结束时由专科护士或病区总结，对会诊过程、结果进行记 录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项 专门研究。 7）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会 诊单”上填写会 诊意见 ，并有签名。 (2) 疑难 病例护理会诊 1) 病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科组织护理会诊。 内容主要是正确评估患者，发现正确的护理问题和对病情转归的判断， 提出有效的护理措施及需注意的问题，根据临床需要随时进行护理会 诊，并在护理会诊单中按要求记录。 2) 对特殊病例或典型病例，可由 护理部负责组织全院性的护理会 诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。 7危重病人 抢救制度 1) 要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢 救病人。做到思想、组织、 药品、器械、技 术五落实。 2) 病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。 3) 一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定 量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动 或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。 4) 工作人员必须熟 练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各 种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病 人状况。 5) 当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力 所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、 测量血压、建立静脉通道、行 人工呼吸和心脏按压。 6) 参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位， 严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。 7) 抢救过程中严密观察病情变化， 对危重的病人应就地抢救，待 病情稳定后方可搬动。 8) 及时、正确 执行医嘱。医生下达口 头医嘱时，护士应当复诵一 遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后 方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。 9) 对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录， 因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后 6h 内 补记，并加以注明。 10) 及时与病人家属或单位联系。 11) 抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作， 及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。 8、病例讨论制度 1凡遇疑难重危病例、新开展项目、新技 术时，要进行病例讨论。 2专人负责， 资料齐全，详细记录讨论结果。 3主持人要进行最后总结。 4要参加医疗病例讨论。 9、无菌操作制度 1）在执行无菌操作时，必须严格无菌观念，明确无菌区与非无菌 区，操作前应戴帽子、口罩、穿工作服、洗手。特殊情况或进手术室时 按不同要求办理。 2）无菌物品必须保存在无菌包或无菌容器内。无菌包按消毒日期 放置在固定柜厨内，与非无菌包分开放。无菌包用前应再次检查是否 过期，已过 期的无菌包严禁使用。 3）治疗室、换药室、注射室、手 术室、细菌室、分娩室、婴儿供应 室、术后观 察室、隔离室应每日消毒，每月 进 行细菌培养一次，进行监 测，并做好消毒和细菌监测记录。 4）各类消毒的无菌容器、无菌包、器械包、无菌罐，输血器、输液 器等，要有明显消毒日期标示并有无菌监测手段，有效期一周，超过 一周未使用者需再次灭菌后方可使用。 5）换药室、处置室的换药罐和盛药品罐，应每日消毒一次。换药 敷料及消毒药品应按时消毒更换。 6）遇有传染病和特殊感染时，病室或手术室及衣物、药品、器械 需进行特殊消毒。 7）呼吸道感染或有明显感染病灶的医护人员不得进行无菌操作。 10、 消毒隔离制度 1）进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘 膜的器械和用品必须消毒。 2）根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌。灭菌首选压力 蒸汽、干热 、环氧乙烷 气体；消毒首选煮沸、流通蒸汽；化学消毒根据 不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。 3）染的医疗器械和物品，应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。 4）使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。 5）医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法。配制时， 应注意有效浓度、作用时间及影响因素。 6）使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期消 毒；湿化液应每日更换灭菌水；用毕需终未消毒、干燥保存。 7）消毒灭菌后，应进行效果监测。 8）手部皮肤在操作前、处置后必须清洁或消毒。 9）凡是医疗器械一律高压灭菌，特殊不宜高压灭菌的器械一律使 用院指定的消毒剂浸泡后，用器械消毒液冲洗后使用。一次性医疗用 品用后必须严格按医疗废物分类管理。 10）医疗垃圾及特殊感染病人的遗弃物必须用黄色塑料袋装好、 封口，贴好 标签，送至垃圾处理场暂存，由 环 保局统一处理。 11）医务人员上班时，严禁留长指甲、戴戒指，禁止穿白服上食堂、 上街。 11、各种检查单管理制度 1）临床医师填写的检查申请单要字迹清楚,逐项填写,不得空项并 签章.对检查内容填写不准确的检查申请单,医技科室有权不予处理。 2）医技科室应按申请项目及时完成,填写报告单注明日期 盖章 , 按时回报,并作登记。 3）医技科室设专人按时将检查报告单送到诊室或病房。 4）门诊(含急诊) 检查报告,由病人或家属领取; 病房急诊由医技科 室先用电话通知检查结果,后送报告单。 5）各病房不得让住院患者或家属送取标本，申请单及报告单,否 则医技科室有权拒绝受理。 6）临床医师收到检查报告单后,必须按要求粘贴在病案内。 7）医技科室因某种原因不能按时发送报告时,要及时通知申请科 室。 8）丢失标本或检查报告单时,丢失部门要认真查找并追究责任。 12、陪检制度 1）住院病人进行的各种辅助检查由专人负责护送病人到相关科 室进行检查。 2）陪检人员应按照医嘱认真核对病人的姓名、床号、年龄、诊断、 检查项目，并通知病人做好检查前的准备工作，准确告知病人检查前 特殊准备的内容和注意事项。 3）陪检人员与病房微机护士共同核对检查收费项目，将检查通知 单送至相关科室预约，确定检查时间，通知病人。 4）在陪同病人做检查的过程中，应根据病情应用轮椅或平车，并 保证病人的安全和舒适。 5）陪检过程中严密观察病人的病情变化，态度和蔼，关心体贴病 人，做好宣教工作，消除病人紧张心理，如有特殊病情变化，及时处理， 并及时与负责医生及护士长联系。 6）检查完毕后，护送病人回病房，及时取回检查报告单并交给负 责医生。 7）危重病人必须有医生陪同。 8）如有未完成的检查项目，认真与负责护士交班。 13、护理文件书写制度 7 1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔、炭素墨水笔。 3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、实习护士书写的护理文件，应当经过本科室护士审阅、签名并修改。 5、修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，应使用本色笔，错字处画双横线， 字改在侧面或上面，签全名。如修改处过窄，可拉至右或左侧空白处，以不跨入装订线为 准，且保持原记录清楚、可辨。 整体护理查房制度 一、护理查房形式 （一）整体护理查房：每周三组织整体护理查房，对危重、 术后、疑难、特殊病人，进行个案、教