1.慢性肺源性心脏病(急性加重期) 2.慢性阻塞性肺疾病(急性发作期)

2013-09-20 11:57 首次病程记录 患者：胡翠蓉，女，43岁，因“发作性呼吸困难20余年，加重伴水肿4天”收 住入院。 病例特点: 1、中年女性，起病缓慢，病程长； 2、自20余年前开始无明显诱因出现反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，每次发作痰呈 白色，喘息时大汗淋漓，不能平卧，全身青紫，喉部发出高调喘鸣音，经当地医院 诊断“支气管哮喘”给予青霉素、地塞米松等药物静脉滴注后症状可缓解，缓解后 可正常劳动。近5年来，常有小发作，常用“氨茶碱”口服可控制，但每年春秋季 节均有大发作，每年2次以上，每次大发作均需静脉推注氨茶碱和地塞米松等治疗 方可缓解。4天前因受凉后上述症状加重，胸闷、呼气性呼吸困难、面部青紫、烦 躁不安，双下肢水肿，不伴有发热、咯血，经当地卫生院治疗后（具体用药不详） 无明显好转，遂入我科。本次发病以来，体力明显下降、乏力、虚弱，阵发性意识 模糊、夜间休息差无发热，咽痛及关节疼痛，食纳明显减少，腹胀，无恶心、呕吐， 尿量减少，大便如常。 3、既往无过敏史，否认有高血压病史，无“支 气管哮喘”家族史。 4、体格检查T 378，P 138 次分，R 28次分，Bp 1 2676mmHg。发育营养正常，急性重病容，端坐张口 呼吸。神志清楚，口唇发绀。颈静脉怒张，呼吸深快，三凹征(+)，桶状胸，肋间 隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱，两肺 布满哮鸣音。剑突下可见心尖搏动，心率138次分，心律齐，第一心音减弱。三 尖瓣区可闻及期收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进。肝肋缘下1cm，剑 突下2cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。 5、辅助检查 暂缺 初步诊断: 1.慢性肺源性心脏病(急性加重期) 2.慢性阻塞性肺疾病(急性发作期) 2.慢性阻塞性肺疾病(急性发作期) 诊断依据: 1.慢性阻塞性肺疾病(急性发作期)：有发作性呼气性呼吸困难史20余年，加重4天； 发作时伴有哮鸣音，呼气延长，用茶碱及激素类药物可完全缓解；体检有端坐张口 呼吸、口唇发绀、三凹征等严重缺氧表现，以及桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减 弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱，两肺布满哮鸣音，故考虑诊断。 2.慢性肺源性心脏病(急性加重期)：有反复哮喘发作20余年，查体：端坐张口呼吸， 口唇发绀，颈静脉怒张。剑突下可见心尖搏动，心率138次分，心律齐，第一心 音减弱。三尖瓣区可闻及期收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进。肝肋缘 下1cm，剑突下2cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度凹陷性水肿；故考虑诊断， 进一步相关辅助检查明确。 鉴别诊断: 1风湿性心脏病 心功能不全：患者既往多有风湿病史，临床表现呼吸困难、 心律失常、心力衰竭，查体二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音，与本病例特点 不符，故可除外。可行心脏彩超进一步明确诊断。 2急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞常发生于产后或手术状态、心力衰竭、外周 水肿或深部静脉血栓形成，临床表现呼吸困难、呼吸急促，有20一25的患者心 电图示I导联s渡加深，导联Q波显著，右胸导联T波倒置等改变，但无心肌梗死特 征性的心电图改变和心肌酶的时间，浓度演变曲线。与本病例不符，可除外。 诊疗计划： 1内科护理常规，二级护理，低盐饮食； 2进一步完善有关检查：心电图，胸部DR，心脏彩超，血、尿常规，血酯血 糖、肝肾功、肌钙蛋白、凝血象等。 3治疗计划： 1) 抗感染：盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6ivgttqd。观察2-3天，如疗 效不明显可考虑改用其他种类抗菌药物； 2) 通畅呼吸道，纠正缺氧：必要时盐酸氨溴索100ml静脉滴注每日1次，低 浓度持续给氧，氧流量从12ml开始； 3) 积极治疗原发病：支气管扩张剂治疗，注射用多索茶碱氨茶碱 0.2ivgttqd，地塞米松10mg静脉滴注。必要时选用短效吸人性2一激动 剂沙丁胺醇喷雾剂，若症状改善不理想，再加用抗胆碱能药物异丙托溴 铵喷雾剂； 4) 控制心力衰竭：利尿剂：氢氯噻嗪25mg，每日3次；氨体舒通20，每日3 次；必要时，呋塞米注射液20mg静脉缓慢推注； 5) 强心剂：地高辛片0.25mgqd，必要时毛花甙C(西地兰)0.2mg加入5葡萄 糖20ml内静脉缓慢推注。 医 师: 冯朝勤 2013-09-21 08:57 裴邦辉主治医师查房记录 今日裴邦辉主治医师查房，查看病人及询问病史后总结病历特点如下：本病 例的病史特点为：中年女性，起病缓慢，病程长，受凉后或天气变化时发病； 反复发作性咳嗽、咳痰、喘息20年，症状逐渐加重，发作频繁；下肢浮肿4天； 。此病例的查体特点为：端坐张口呼吸、口唇发绀、三凹征等严重缺氧表现， 以及两肺布满哮鸣音体征；肺气肿体征：桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对 称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱。双肺下野可闻及细湿啰音提示 有慢性支气管炎；有心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下可见心尖搏 动，心率138次分，心律齐，第一心音减弱。三尖瓣区可闻及期收缩期杂 音，肺动脉瓣区第二心音亢进。肝肋缘下1cm，剑突下2cm，肝颈静脉回流征阳性， 双下肢中度凹陷性水肿。本患者的实验室检查：胸部X线平片示、肺淤血改变1.慢 支炎伴右下肺感染。2.心影形态增大，心胸比例0.59，肺动脉段突出；心 电图示右心房扩大，右心室肥厚。本病例根据病史、体征及实验室检查：1.慢性肺 源性心脏病(急性加重期)2.慢性阻塞性肺疾病(急性发作期)诊断明确。进一步的体 格检查及辅助检查应侧重于以下几项疾病的鉴别。单纯从症状而言，具体鉴别点如 下：风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史；扩张性心肌病多见于中青年，起 病缓慢，有气促，浮肿、肝肿大等表现。目前治疗上主要以加强控制呼吸道感染 改善呼吸功能控制心力衰竭为主。以上均遵嘱执行。 上级医师： 医 师: 冯朝勤 2013-09-22 09:15 张华副主任医师查房记录 今日上午张华副主任医师查房，认为根据病史、体征及辅助检查可诊断为：1.慢 性肺源性心脏病(急性加重期)2.慢性阻塞性肺疾病(急性发作期)：此次呼吸困难， 双下肢水肿与肺部感染及加重心衰有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，低盐饮 食，强心、利尿，注射用美洛西林钠舒巴坦钠2.5ivgttqd抗感染，注射用氯诺昔康 16mgivgttqd对症止痛。应密切注意观察。上述意见均已执行。 上级医师： 医 师: 冯朝勤 2013-09-25 09:23 今日查房，患者精神、食欲尚可。小便量约2000ml/日，双下肢水肿明显减 轻，治疗继续。 医 师: 冯朝勤 2013-09-28 08:53 张华副主任医师查房记录 今日张华副主任医师查房后指示：1目前患者生命体征稳定，咳嗽、咳痰、 喘息明显缓解2继续给予注射用美洛西林钠舒巴坦钠2.5ivgttqd抗感染等治疗。 以上均遵嘱执行。 上级医师： 医 师: 冯朝勤 2013-10-01 08:00 患者入院后经盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6ivgttqd11天抗感染；多索 茶碱0.2ivgttqd11天解痉平喘、扩张支气管,等治疗，目前病情改善，今日出院。 出院时情况：患者精神尚可,食欲、大小便正常，目前咳嗽、咳痰减轻，无明显气