2010年合医疗补偿实施细则

2011 年盘县新型农村合作医疗补偿实施细则 第一章 总 则 第一条 为切实保障我县新型农村合作医疗（以下简 称合作医疗）制度的顺利实施，根据市合医领导小组发2010 6 号关于 2011 年度新型农村合作医疗统筹补偿实施方案的 指导意见，结合我县实际，特制定本实施细则。 第二条 本实施细则是合作医疗运行中管理和监督 的依据，经办机构、定点医疗机构、参合人员等单位和个人 均适用本细则。 第二章 基本原则 第三条 统筹基金坚持以收定支、略有节余的原则； 统筹模式充分体现互助共济，大病统筹为主的原则；统筹补 偿以住院补偿为主，兼顾门诊受益的原则；农民看病住院坚 持就近就医的原则。 2 第三章 统筹模式 第四条 2011 年延续 2010 年统筹模式不设家庭门 诊账户，统筹补偿模式为“大病统筹加 门诊统筹”，通过分别 设立统筹基金对住院和门诊费用进行补偿报销，最大限度地 满足农民的就医需求。 第五条 继续参合的农民 2009 年前沉积的个人家庭门 诊账户资金仍然保留，可用于门诊就医或住院统筹自付费用 的冲抵，2011 年未继续参合的农民家庭账户余额使用至 2011 年 2 月 28 日，今后将不再继续使用并收回合医证。 第四章 基金组成 第六条 新农合基金由中央、省、市、县四级财政和 农民自筹资金组成。分“风险基金” 、“门诊统筹基金”、 “大病统 筹基金”三部分。 1、风险基金。风险基金按照省财政厅、省卫生厅关于建 立新型农村合作医疗风险基金有关问题的通知（黔财社 200543 号进行管理和使用。 2、门诊统筹基金。门诊统筹基金原则上为基金总额的 30%， 用于农民门诊就医补偿报销。 3、大病统筹基金。新农合基金扣除风险基金和门诊统筹 3 基金，剩余的部分为大病统筹基金，用于住院、慢性病门诊 和孕产妇住院分娩等就医补偿费用。 第五章 参合对象及基金收费 第七条 凡在本县所辖范围内的农业人口（含居住半 年以上的农村流动人口）均可参加合作医疗，凡参加合作医 疗的农户，必须以户为单位参加，即家庭成员（包括外出务工 人员）全部参加，并由户口所在地新型农村合作医疗管理办 公室办理参合手续，同时以乡镇为单位建立农户合作医疗网 络系统信息，参合人员信息含照片、姓名、出生年月、本人身 份、与户主关系、性别、身份证号码、合作医疗证号、年度、 缴费金额、经办人、变更情况等。 第八条 每年度合作医疗缴费日期截止后，农民年内 不得中途申请参加，也不得中途退出，参合农户的合作医疗 待遇以每年为一个周期，未参加本年度合作医疗的不享受本 年度合作医疗待遇。 第九条 2011 年，贵州省新农合各级财政补助标准为 每人每年 120 元，参合农民个人缴费标准提高到每人每年 30 元，新农合筹资标准达到每人每年 150 元。 4 第六章 补偿报销标准 第十条 住院报销标准。参合农民单次住院总费用 补偿标准见下表： 定点医疗机构 起付线 (元) 补偿比例 （一） 补偿比例 （二） 封顶线 (元) 乡级 100 3 仟元（含 3 仟） 以下 80%，超过 3 仟元以上部分 65% 县级 200 2 万元以内 （含 2 万元）65% 市内公立定点 医疗机构 市级 300 2 万元以内 （含 2 万元）50% 超出 2 万元 以上的 90% 经转诊或转院 备案报告 400 3 万元以内（含 3 万元） 40% 超出 3 万元 以上的部分 90% 未经转诊备案报 告 400 20% 省级以上公立 医院或市外其 它公立医院 处出务工 200 40% 30% 市内民营定点医疗机构 乡镇 100城区 200 65% 7 万元 5 第十一条 实行孕产妇分娩及精神病患者住院费用 限价，实行单病种费用包干，并发症的费用另行计算。具体 实施细则“ 孕产妇分娩 ”按盘合医发201024 号关于 2010 年 盘县降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目新农合减 免报销的通知实施， “精神病患者” 住院 补偿费用根据市合医 发20102 号关于 2010 年度对精神病治疗实行单病种费用 限价的有关通知实施。 第十二条 有孕产妇的家庭可以提前为未出生的孩 子缴纳参合资金，新生儿从出生之日起即可享受当年新型农 村合作医疗补助政策。为了有效地实施“ 降消” 项目，落实“降 消” 政策，未提前参合的新生儿不予享受新型农村合作医疗 补助政策。 第十三条 根据盘合医发201019 号盘县新型农村 合作医疗管理中心关于合作医疗用药目录和处方限价补充 说明的通知，乡镇定点医疗机构和公立社区服务中心执行 国家基本用药目录即 307 种药品，一般患者在县内定点医 疗机构就医，要求单个患者在住院期间日平均处方乡镇级医 疗机构不得超过 80 元，县级医疗机构不得超过 120 元。县 境内盘江工矿集团总医院遵照县级标准实行，其它五矿医院 及民营定点医疗机构遵照乡级标准实行。 第十四条 为了减轻农民负担，控制医药费用的不合 6 理增长，定点医疗机构必须坚持因病施治、合理检查、合理 用药、合理治疗的原则，对疗效相似的药品，一律使用国产 的、低价的基本药物，确因病情需要使用进口药品、贵重药 品、基本药物目录外药品的，须向患者讲清政策，征得患者 同意签名后方可使用，不纳入新农合报销范围。不按上述要 求对参合农民实施暗箱操作的，一经查实，严格按照盘县新 型农村合作医疗管理责任追究办法进行责任追究。 第十五条 普通门诊各级定点医疗机构补偿比例为 村级 60%，乡级 40%，县级 30%。补偿 范围为：药品费（限于 新农合用药目录内的药品）；治疗费：肌肉注射、静脉注射、小 型清创缝合、针灸、拔火罐、灌肠等；检查费：（限乡镇卫生院） B 超、心电图 、X 线 、化验等常规检查费 用。每人每日补偿村 级不超过 15 元，乡级不超过 20 元，县级不超过 25 元。全年 补偿累计封顶线为每人 100 元。 第十六条 慢性病门诊医疗费用补偿不设起付线，按 每次诊疗费用总额的 50%予以报销，全年累计封顶线为 3000 元。 第十七条 严格控制入院指征，不得将达不到住院标 准的参合对象挂床住院或拒收符合条件的新型农村合作医 疗对象。住院患者符合出院条件的定点医疗机构应及时给予 办理出院手续，不得拖延。 7 第十八条 严格控制办理不合理的转诊转院，如定点 医疗机构有能力诊治而将患者转出的，一经查实认证后将严 格按照盘县新型农村合作医疗责任追究办法进行责任追 究。确因技术和设备条件不能诊治的疾病，在转诊转院手续 的办理中应遵循及时转诊、对症转诊和按照政策转诊的原则。 第十九条 新农合基金不得用于医疗救助、公共卫生 项目、无特殊情况的二类疫苗注射及六盘水市 2010 年新型 农村合作医疗统筹补偿实施方案中不予补偿的范围。 第七章 补偿范围 第二十条 补偿范围包括： （一）、自然疾病； （二）、慢性疾病 1、恶性肿瘤；2、原发性高血压（合并有心、脑、肾损害）； 3、冠心病；4、糖尿病；5、慢性肾功能衰竭；6、慢性病毒性肝 炎；7、脑卒中、脑瘫、脑出血、脑栓塞、脑血栓；8、系统性红 斑狼疮；9、白血病（含再生障碍性贫血）；10、股骨头坏死； 11、肺心病；12、肺结核伴发并发症；13、帕金森氏综合症； 14、甲亢；15、支气管哮喘；16、精神分裂证；17、风湿性心脏 病；18、癫痫；19、肝豆状核变性；20、失代偿期肝硬化。 8 （三）、无他人承担的外伤疾病。 第二十一条 不予补偿的范围包括： 1、工伤、交通事故、医疗事故、违反操作规程所致意外、 打架斗殴、犯罪行为、酗酒闹事、吸毒、性病、镶牙、美容、整 容、矫形、康复治疗、计划生育手术及其后遗症等。 2、近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗 法、磁疗等。 3、假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。 4、各种减肥、增胖、增高等项目费用。 5、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。 6、自请医生、自购药品（包括指名索要药品），未经批准的 特殊耗材、贵重药品及使用非目录药物费用等。 7、各种家庭病床费用。 8、就诊车旅费、救护车费用。 9、住院期间的陪床费、手术病人安全保险费和本人要求 享受的特殊病房、特殊护理费用。 10、法律、法规规定应由责任方（人）承担的医药费用。 第八章 其它 第二十二条 各乡镇合作医疗管理办公室要加强新 型农村合作医疗证的发放管理，在收到参合农民缴费后的 3