2014年各科室医院感染质量考核标准

院感质量管理考核标准 第一部分 临床科室医院感染管理考核标准(100 分) 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 消毒 隔离 无菌 技术 1、 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。 2、 使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录 完整。 3、 配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 4、 一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等） 每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回 收清洗消毒，每日更换，使用前加灭菌水。 5、 用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理， 有记录。 6、 运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒， 120 每次接送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处 理，污染时随时消毒，记录完整。 7、 溶酶 24h 内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现 用现配，超过 2h 后不得使用。 8、 棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使 用时间最长不得超过 24h。 9、 静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。 注射时碘伏、酒精擦拭消毒 2 遍，爱尔碘消毒一遍， 直径5cm。60ml 小瓶消毒液开启后有效期 3 天， 500ml 消毒液开启后有效期 7 天。手消毒液开启后有 效期 30 天。 10、 空气消毒记录完整，使用中灯无灰尘，强度不低 于 70uW/cm2。 11、 循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记 录及清洗维护记录。 12、 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚， 消毒后悬挂晾干。 13、 床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾， 一桌一巾，一用一消毒。 14、 医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室 现场查看 看资料 38 分 一 处 不符合 扣 2 分 等保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。 物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 15、 进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。 16、 床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁 止在病房、走廊清点污染的被服。 17、 六项指示卡粘贴在病历上 18、 手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。 19、 感染病人与非感染病人分开安置，MDRO 病人无 法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定， 感染预防控制措施落实到位，有自查记录。 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%，洗手正确率 100%，依从性达到医院目标值。 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁 存放，提倡使用洗手液。 4、 接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 现场查看 提问 12 分 一 处 不符合 扣 2 分 一次性 医疗用品 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品 移除外包装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗 用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效 期等。 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 3、 医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生 活垃圾。 4、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖 底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器 盒内，注明开启时间，外加黄袋。 5、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等 符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过 48 小时。废弃的胎盘应有数量和重量记录。 6、 科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。 现场查看 看资料 12 分 一处不符 合 扣 2 分 医院 感染 监测 1、 散发病例 24h 内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、 暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及 时与院感科联系、报告。 2、 掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。 3、 医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有 医院感染情况记录。 4、 清洁手术切口感染率1.5%。 5、 临床科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位、 重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有 监控记录。 6、 积极开展院感病例筛查和目标性监测，有细菌耐药性、 抗菌药物监控资料，感染病例资料完整，应用质量管 理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改 进。 7、 每月 3 日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸 机、手术、新生儿等） 。 8、 环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整。 现场查看 看资料 16 分 一 处 不符合 扣 2 分 组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨 论有记录，感染控制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 现场查看 提问 4 分 一 处 不符合 扣 2 分 在职 教育 1 科室每月组织医院感染知识学习 2 次，记录规范，有考 试，有评价，无代签名现象。 2、 每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、有科室年度医院感染知识培训计划。 4、院感知识知晓率 100%，现场考核提问相关知识，回答 正确、完整。 现场查看 看资料 提问 8 分 一 处 不符合 扣 2 分 职业 防护 1、掌握职业防护知识，执行标准预防。 2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴 露后立即上报、填表，并采取相应的措施。 3、科室体检资料归档，完整。 4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必 要的防护用品并正确使用。 5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。 现场查看 提问 10 分 一 处 不符合 扣 2 分 第二部分 医技科室医院感染管理考核标准（100 分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 消毒 隔离 无菌 技术 1、 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时 间。 2、 使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记 录完整。 3、 配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 4、 一般诊疗用品（湿化瓶、引流瓶、止血带等）每次 用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收 清洗消毒，每人更换，使用前加灭菌水。引流瓶等 用 500mg/L 有效氯消毒液浸泡 30 分钟后用冷开水或 无菌水冲净晾干，有效期 7 天。 5、 用后的仪器及时清洁、消毒处理，有记录。 6、 溶酶 24h 内使用、注明开启日期、时间，静脉用药 现用现配、超过 2h 后不得使用。 7、 棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开， 使用时间最长不得超过 24h。 8、 静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭 菌（包括针灸针） 。注射时碘伏、酒精擦拭消毒 2 遍， 爱尔碘消毒一遍，直径5cm。60ml 小瓶消毒液开 启后有效期 3 天，500ml 大瓶消毒液开启后有效期 7 天。手消毒液开启后有效期 30 天。 9、 空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于 70uW/cm2。循环风紫外线及其它空气净化消毒机器 有消毒记录及清洗维护记录。 10、 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清 楚，消毒后悬挂晾干。 11、 无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 12、 衣帽整洁，无菌操作时戴口罩。 13、 室内湿式清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫 生死角,地面、工作台面每天清洁，定期用 500mgL 有效氯消毒液擦拭，有污染时随时消毒。 14、 检查床每日清洁与擦拭消毒。检查床单保持清 现场查看 42 分 一处 不符合 扣 3 分 洁，每天更换，有污染时随时更换。 一次性 医疗用品、 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用 品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医 疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、 有效期等。 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象，科室 无过期的一次性医疗用品。 3、 医疗废物分类收集，防止二次污染，不得混入生活 垃圾，不得外流。感染性废物日产日清，损伤性废 物不超过 48 小时。 4、 锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明 开启时间，外加黄袋。 5、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无 盖底分离现象。 6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等 符合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过 48 小时。密闭回收至医疗废物暂存处。 7、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科。 现场查看 看资料 提问 14 分 一 处 不符合 扣 2 分 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%，洗手正确率 100%，依从性达到医院目标值。 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁 存放，提倡使用洗手液。 4、 接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 现场查看 提问 18 分 一 处 不符合 扣 3 分 组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控 制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 现场查看 提问 4 分 一 处 不符合 扣 2 分 在职 教育 1 科室每月组织医院感染知识学习 1-2 次，记录规范， 有考试，有评价，无代签名现象。 3、 每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、有科室年度医院感染知识培训计划。 现场查看 看资料 提问 12 分 一 处 不符合 扣 2 分 4、院感知识知晓率 100%，现场考核提问相关知识，回 答正确、完整。 职业 防护 1、掌握职业防护知识，执行标准预防。 2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴 露后立即上报、填表，并采取相应的措施。 3、科室体检资料归档，完整。 4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必 要的防护用品并正确使用。 5、存放的消毒剂符合要求，有标识。 现场查看 提问 10 分 一 处 不符合 扣 2 分 第三部分 检验科医院感染管理考核标准（100 分） 考核项目 考 核 标准 考核方法 分值 扣分标准 微生物 监测 1、 病原微生物药敏试验及特殊病原体的耐药性监测每季度 分析总结一次，并向全院反馈。 2、 科室检出多重耐药目标菌及时告知病人所在科室。 看资料 16 分 一 处 不符合 扣 2 分 消毒 隔离 无菌 技术 1、 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。 2、 使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，密闭保 存，有记录,。 3、 配制的消毒液注明浓度、时间。 4、 静脉穿刺执行一人一巾一带，止血带等用后及时消毒。 5、 采血时碘伏、酒精擦拭消毒 2 遍，爱尔碘消毒一遍，直 径5cm。60ml 小瓶消毒液开启后有效期 3 天，500ml 大 瓶消毒液开启后有效期 7 天。手消毒液开启后有效期 30 天。 棉球、棉棒等一经打开，应注明开启时间，使用时间最 长不得超过 24 小时。 6、 无菌物品橱内无菌物品摆放符合要求，先期先用。 7、 空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于 70uW/cm2。 8、 用无菌镊子夹取消毒棉球。 9、 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒 后悬挂晾干。 11、操作时衣帽整洁，戴口罩。 12、地面、工作台面每天用 500mgL 有效氯消毒液擦拭 2 次，有污染时随时消毒。 13、实验室清洁整齐，严禁摆放于实验无关的物品。 现场查看 提问 26 分 一 处 不符合 扣 2 分 一次性 医疗用品 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移 除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随 用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 3、 医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混 入生活垃圾，不得外流。 4、 锐器放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间， 外加黄袋。 5、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底 分离现象。 6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符 合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过 48 小时。 密闭运送至医疗废物暂存处。 7、废弃病原体培养基、菌种、毒种保存液就地用高压蒸汽 灭菌处理后按照感染性废物交医疗废物暂存处。 8、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科。 现场查看 看资料 提问 16 分 一 处 不符合 扣 2 分 医院感染 监测 1、 环境卫生学监测空气、物体表面等监测达标。 2、 血库内冰箱空气、内壁卫生学监测达标。 3、 高压蒸汽灭菌器物理、化学、生物监测资料完整。 现场查看 看资料 提问 6 分 一 处 不达标 扣 2 分 手 卫 生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%， 洗手正确率 100%，依从性达到医院目标值。 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放， 提倡使用洗手液。 4、 接触不同病人或进行各种操作前后应洗手或手消毒。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用，脱手套后应 洗手。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 现场查看 提问 12 分 一 处 不符合 扣 2 分 组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制 手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 现场查看 提问 4 分 一 处 不符合 扣 2 分 在职 教育 1 科室每月组织医院感染知识学习 1-2 次，记录规范，有考 试，有评价，无代签名现象。 2 每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、有科室年度医院感染知识培训计划。 4、院感知识知晓率 100%，现场考核提问相关知识，回答正 确、完整。 现场查看 看资料 提问 8 分 一 处 不符合 扣 2 分 职业 防护 1、掌握职业安全防护知识，执行标准预防。 2、熟悉职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露 后立即上报、填表，并采取相应的措施。 3、科室体检资料归档，完整。 4、按照职业防护分级原则进行适度防护，配备必要的防护 用品与防护设施，如洗眼器、防护面屏等，并正确使用， 工作时不穿露趾鞋。 5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。 6、不得在工作区进食、饮水、吸烟等。 现场查看 提问 12 分 一 处 不符合 扣 2 分 第四部分 血液透析室医院感染管理考核标准（100 分） 考核项目 考 核 标准 考核方法 分值 扣分方法 水处理、 透析管理 1、 水处理间保持干燥，水电分离，每半年对水处理系统进 行技术参数校对 1 次。 2、 每天对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和 消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，记录完 整。 3、 感染病人住隔离透析间专机透析，执行接触隔离，标识 清楚，治疗车和各种物品应固定专用。急诊病人专机透 析。 4、 禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置 管者进行肝素封管。 5、 透析管路预冲后必须 4 小时内使用，否则应重新预冲。 每次透析结束后应更换床上用品，有污染时随时更换， 禁止在病房、走廊清点污染的被服。 6、 每次透析结束后应对机器内部管路进行消毒，对机器外 部物体表面进行擦拭消毒，每季度进行全水路消毒一次。 7、 A 液、B 液桶盖与管路连接处吻合紧密。 8、 配制 B 液的容器等每日清洁，定期消毒，配制时应无菌 操作。 9、 对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查 找感染源。 现场查看 看资料 20 分 一处 不符合 扣 2 分 10、 有重点环节、重点人群、高危因素风险评估清单，并 有针对性防控医院感染的具体措施并落实。 清洁 消毒 隔离 无菌 技术 1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。 2、消毒剂有效期内使用，使用中消毒液浓度合格，按规定 进行监测，有记录。 3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 4、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带等）每次用后 及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每 日更换，使用前加灭菌水。 5、用后的仪器、设备及时清洁消毒处理，有记录。 6、溶酶 24 小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现 用现配、超过 2 小时后不得使用。棉球、棉棒、纱布等注明 开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过 24 小时。 7、静脉穿刺执行一人一带一消毒，注射时碘伏、酒精擦拭 消毒 2 遍，爱尔碘消毒一遍，直径5cm。60ml 小瓶消毒液 开启后有效期 3 天，500ml 大瓶毒液开启后有效期 7 天。 8、空气消毒记录完整。紫外线灯无灰尘，强度不低于 70uW/cm2。 9、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒 后悬挂晾干。 10、医疗区域无工作人员生活用品，保持清洁，无可见灰尘， 无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 11、病人用物如轮椅、拖鞋等应保持清洁，每日消毒，污染 时随时消毒，有记录。 12、严格陪护人员的管理，除病情突变、病危情况外不得陪 护，陪护人员进入时更换拖鞋、穿隔离衣。 现场查看 24 分 一处 不符合 扣 2 分 医院感染 监 测 1、 定期进行手、空气、物体表面等环境卫生学监测，结果 达标。 2、 透析用水电导率10us/cm,纯水的 ph 值 5-7。 3、 A 液、B 液、透析用水、透析液细菌总数监测每月 1 次， 无致病菌检出。 4、 透析液、透析用水每季度内毒素监测 1 次，每天透析机 每年至少内毒素监测 1 次，小于 2EU/ml。化学污染物每 看资料 提问 12 分 一处 不符合 扣 2 分 年检测 1 次，软水硬度及游离氯每周监测 1 次。 5、 化学污染物每年测定 1 次，软水硬度及游离氯检测每周 进行 1 次。 6、 使用中消毒剂浓度每日监测，管路每次冲洗消毒后，对 消毒剂残留量检测，记录结果保存。 一次性医 疗用品、 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品，一次性透析器等医疗用品移 除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随 用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 3、 医疗废物分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾， 不得外流。用后的透析器有重量和数量交接记录。 4、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底 分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内， 注明开启时间，外加黄袋。 5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符 合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过 48 小时。 密闭运送至医疗废物暂存处。 6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科，资料 保存三年。 现场查看 看资料 提问 12 分 一处 不符合 扣 2 分 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%， 洗手正确率 100%，依从性95%。 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放， 提倡使用洗手液。 4、 接触不同病人或为不同病人操作时更换手套，换手套前 要洗手或手消毒。正确使用手套，一次性手套不得重复 使用。 5、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 现场查看 提问 10 分 一处 不符合 扣 2 分 组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论 有记录，感染控制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 现场查看 提问 4 分 一处不符 合 扣 2 分 在职 教育 1 科室每月组织医院感染知识学习 2 次，记录规范，有考试， 有评价，无代签名现象。 2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 现场查看 看资料 提问 8 分 一处 不符合 扣 2 分 3、有科室年度医院感染知识培训计划。 4、医院感染知识知晓率 100%，现场考核提问相关知识，回 答正确、完整 职业 防护 1、 掌握职业安全防护知识，执行标准预防，工作人员定期 体检，资料归档，完整。 2、 熟悉职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露 后立即上报、填表，并采取相应的措施。 3、 按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要 的防护用品如洗眼器、防护面屏等，并正确使用，工作 时不穿露趾鞋。 4、 存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。 5、 不得在工作区进食、饮水、吸烟等。 现场查看 提问 10 分 一处 不符合 扣 2 分 第五部分 手术室、麻醉科医院感染管理考核标准（100 分） 考核项 目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 净化管理 1、 手术人员由专用通道更换手术室衣裤、鞋子、帽子后 进入手术室，不允许有自己衣服外露，参观人员 必须经批准，并应控制人数，以控制“尘源” 。 2、 空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。新 风机组粗效滤网宜每 2d 清洁一次；粗效过滤器宜 12 月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3 个月更 换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞 及时更换。末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力 超过设计初阻力 160Pa 或已经使用 3 年以上时宜更换。 排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵 塞及时更换。 3、 定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换 一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回 风口内表面。 4、 手术间温度、湿度、压差等各种参数符合 GB-50333 的要求，有记录。 5、 锁气室的两侧的门不可同时开放，手术时手术间的门 保持关闭状态。 6、 感染手术与无菌手术严格分开。 7、 医务人员外出时应更换外出衣、外出鞋。 8、 连台手术应保证足够的自净时间。 现场查看 看资料 16 分 一 处 不符合 扣 2 分 消毒 灭菌 管理 1、 无菌物品摆放次序正确，有效期内使用，先期先用。 容器开启时注明日期、时间。 2、 纸塑包装的低温灭菌物品注明灭菌日期和失效日期， 按照要求放置化学指示卡。 3、 重复使用的手术器械、器具置于密闭箱内由供应室统 一回收处理。科室自行处理的硬镜，按照酶洗-必要时 除锈-润滑-干燥-消毒灭菌的程序进行，并遵循内镜 清洗消毒技术操作规范的要求。 4、 被朊毒体、气性坏疽、突发不明原因的传染病病原体， 以及感染性疾病、多重耐药菌感染病人污染的器械、 器具用双层黄袋密封包装注明感染性疾病名称由供应 室单独回收处理。 5、 进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮 肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行 灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品 应进行消毒。接触病人的麻醉物品如喉镜、麻醉机管 道等一人一用一消毒或灭菌。棉球、棉棒、纱布等注 明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过 24 小 时。 6、 外来医疗器械（植入物）使用管理规范，六项指示卡 黏贴于病历上。 7、 注射时碘伏、酒精擦拭消毒 2 遍，爱尔碘消毒一遍， 直径5cm。手术部位碘伏消毒 2 遍，应在手术野及其 外扩展，由内向外擦拭。60ml 小瓶消毒液 开启后有效期 3 天，500ml 大瓶消毒液开启后有效期 7 天。手消毒液开启后有效期 30 天。溶酶 24 小时内 使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超 过 2 小时后不得使用。 9、用后的仪器、设备及时清洁、消毒处理，定期维护保 养，有记录。 10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消 毒后悬挂晾干。 11、室内湿式清洁，每次术后及时对环境和物品进行清洁 和消毒，每周对环境彻底清洁、消毒一次。 12、接送病人的平车保持清洁，铺单一人一换。 13、使用中消毒液浓度监测有记录，现用现配。 现场查看 看资料 提问 26 分 一 处 不符合 扣 2 分 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%，洗手正确率 100%，依从性95%。 2、 规范配置与使用手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，洗手液应符合特种 洗手液的标准。 4、 现场查看手卫生依从性执行情况。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 现场查看 提问 14 分 一 处 不符合 扣 2 分 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲和假指甲。 7、 连台手术或手术过程中手套破损应重新进行外科手消 毒。 一次性 医疗用品 医疗废物 1、 一次性医疗用品存放符合要求，无过期。一次性医疗 用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医 疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有 效期等。 2、 一次性医疗用品（如针管、麻醉呼吸管路等）无重复 使用现象。 3、 医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生 活垃圾。 4、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖 底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器 盒内，注明开启时间，外加黄袋。 5、 取出的钢板等植入物有记录，胎盘等病理性废物有重 量和数量记录。 6、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等 符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过 48 小时。 7、 科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。 现场查看 看资料 提问 14 分 一处 不符合 扣 2 分 医院感 染 监测 1、 有重点部位、重点环节、危险因素评估，有针对性防 控医院感染的具体措施并落实。 2、 定期进行空气、物体表面、手等环境卫生学监测，定 期对低温灭菌器和压力蒸汽灭菌器消毒灭菌效果进 行监测，资料完整。压力蒸汽灭菌器不得作为常规 灭菌方法。 3、 应用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现 持续质量改进。 现场查看 看资料 提问 6 分 一 处 不符合 扣 2 分 组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控 制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 现场查看 提问 4 分 一 处 不符合 扣 2 分 在职 教育 1 科室每月组织医院感染知识学习 2 次，记录规范，有考 试，有评价，无代签名现象。 现场查看 看资料 8 分 一 处 不符合 2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、有科室年度医院感染知识培训计划。 4、医院感染知识知晓率 100%，现场考核提问相关知识， 回答正确、完整。 提问 扣 2 分 职业 防护 1、 掌握职业防护知识，执行标准预防。科室体检资料归 档，完整。 2、 掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴 露后立即上报、填表，并采取相应的措施。 3、 配备必要的防护用品和防护设施，如洗眼器等。掌握 职业防护分级原则进行适度、适时防护。 4、 正确佩戴手套、口罩、眼罩、防护面屏等防护用品， 可能有血液、体液喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩。 5、 参加手术的人员必须佩戴外科口罩，不得穿露趾鞋。 6、 存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。 现场查看 提问 12 分 一 处 不符合 扣 2 分 第六部分 门诊科室医院感染管理考核标准（100 分） （口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 消毒 隔离 无菌 技术 1、无菌物品有效期内使用。纸塑包装的灭菌物品注明灭 菌日期和失效日期。 2、容器开启时注明日期、时间。 3、无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 4、重复使用的器械、器具密闭包装由供应室统一回收处 理，科室自行处理的器械必须按程序酶洗-必要时除锈- 润滑-干燥-消毒灭菌。被朊毒体、气性坏疽及突发不明 原因的传染病病原体污染的器械、器具用双层黄袋密封 包装注明感染性疾病名称由供应室单独处理。 5、凡接触病人破损的皮肤、黏膜、伤口和血液的器械应 一人一用一灭菌；检查器械、填充器等一人一用一消毒。 6、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，有记 录。 7、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 8、一般诊疗用品用后及时清洁消毒或灭菌处理，湿化瓶、 现场查看 36 分 一 处 不符合 扣 2 分 注水瓶每日消毒更换，使用前加无菌水，用后的仪器、 设备及时清洁消毒处理，有维护保养记录。 9、溶酶 24 小时内使用、注明开启日期、时间、静脉用 药现用现配、超过 2 小时后不得使用。棉球、棉棒、纱 布等一经打开，注明开启时间，使用时间最长不得超过 24 小时。 10、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于 70uW/cm2。循环风紫外线及空气净化设备清洗维护记录 完整。 11、注射时碘伏、酒精擦拭消毒 2 遍，爱尔碘消毒一遍， 直径5cm。60ml 小瓶消毒液开启后有效期 3 天，500ml 大瓶消毒液开启后有效期 7 天。手消毒液开启后有效期 30 天。 12、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚， 消毒后悬挂晾干。 13、室内湿式清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死 角，每周对环境彻底清洁、消毒一次。 14、衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时戴防护镜。 15、地面、工作台面保持清洁，每天用 500mgL 有效氯 消毒液擦拭 2 次。有污染时随时消毒。 16、六项指示卡黏贴于病历上。 17、外来医疗器械、植入物使用管理规范。 18、手术科室备皮方法及时机符合要求。 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%，洗手正确率 100%，依从性95%。 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁 存放，提倡使用洗手液。 4、 接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲及假指 甲。 7、 连台手术或手术过程中手套破损重新进行外科手消 毒。 现场查看 提问 14 分 一 处 不符合 扣 2 分 医院 感染 监测 1、 散发病例 24h 内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、 暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及 时与院感科联系、报告。 2、 掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。 3、 医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有 医院感染情况记录。 4、 清洁手术切口感染率1.5%。 现场查看 看资料 提问 16 分 一 处 不符合 扣 2 分 5、 临床科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位、 重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有 监控记录。 6、 积极开展院感病例筛查和目标性监测，有细菌耐药性、 抗菌药物监控资料，感染病例资料完整，应用质量管 理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改 进。 7、 每月 3 日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸 机、手术、新生儿等） 。 8、 环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整。 一次性 医疗用品 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品 移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用 品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期 等。 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 3、 医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得 混入生活垃圾。 4、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖 底分离现象，锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器 盒内，注明开启时间，外加黄袋。 5、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等 符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过 48 小时。 6、 科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。 现场查看 看资料 提问 12 分 一处不符 合 扣 2 分 组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控 制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 现场查看 提问 4 分 一 处 不符合 扣 2 分 在职 教育 1 科室每月组织医院感染知识学习 1-2 次，记录规范， 有考试，有评价，无代签名现象。 3、 每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、有科室年度医院感染知识培训计划。 4、医院感染知识知晓率 100%，现场考核提问相关知识， 回答正确、完整。 现场查看 看资料 提问 8 分 一 处 不符合 扣 2 分 职业 防护 1、掌握职业防护知识，执行标准预防。 2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴 露后立即上报、填表，并采取相应的措施。 3、科室体检资料归档，完整。 4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必 要的防护用品并正确使用，手术时佩戴外科口罩。 5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。 现场查看 提问 10 分 一 处 不符合 扣 2 分 第七部分 供应室医院感染管理考核标准(100 分) 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 科室 管理 1、 供应室区域独立，门关保持关闭状态。 2、 去污区，检查、包装灭菌区，无菌物品存放区分区明确， 标识清楚，由污到洁不交叉，不逆流，各区人员不串岗。 3、 三类物品（污染、清洁、无菌）分区存放，标记醒目。 4、 不同区域人员防护着装符合要求，穿专用服，戴圆帽， 外出时更衣、换鞋。 5、 有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，召开专题 会议，有记录并落实。 6、 管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 7、 有科室医院感染管理制度、措施、应急预案及标准操作 现场查看 提问 14 分 一 处 不符合 扣 2 分 规程并落实。感染控制手册记录完整。 清洁 回收 清洗 消毒 包装 装载 灭菌 1、 各室内环境保持清洁，无尘，定期消毒，有污染随时消 毒。拖布、布巾分区使用，拖布标识清楚，消毒后悬挂 晾干。 2、 消毒液有效期内使用，使用中消毒液浓度合格，按规定 进行浓度监测，有记录。 3、 紫外线灯无灰尘，消毒监测记录完整，强度不低于 70vwcm 2。 4、 各种设备如空气净化器、灭菌器、清洗消毒机等有清洁、 维修及保养记录。 5、 下收下送车辆洁污分开，有明显标识，密闭运送与回收， 用后及时清洁与消毒处理，分区存放。不应在诊疗场所 对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点。 6、 根据临床需要确定回收次数和时间，病区一般诊疗用品 每日定点回收，专科器械、手术器械用后及时回收。 7、 根据器械材质、特点、精密程度、污染程度选择适宜的 手工、超声和机械清洗方法。 8、 重复使用的器械、器具按酶洗-润滑-消毒、灭菌，必要 时除锈的程序进行处理。 9、 被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污 染的器械、器具应双层封闭包装注明感染性疾病名称由 供应室单独回收处理。 10、 器械的干燥、检查、维护与保养方法符合要求。器 械与敷料分室包装。 11、 灭菌包封包规范，重量、体积符合要求，灭菌锅内 物品装载、摆放符合要求。 12、 灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期，在有效期内使 用，包布清洁无破损。消毒、灭菌物品分类、分架存放， 摆放有序，发放时遵循先进先出的原则。 13、 灭菌批次物品有登记明细，可追溯。 14、 落实外来器械（植入物）使用管理制度，严格外来器械 的回收、交接、清洗、消毒、灭菌、监测、发放管理， 资料完整。 现场查看 看资料 提问 28 分 一 处 不符合 扣 2.5 分 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%， 洗手正确率 100%，依从性95%。 2、 规范配置与使用手消毒液，运送车配有手消毒液。出库 单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，提倡使用 洗手液。 4、 接触无菌物品前应洗手或手消毒。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲和假指甲。 现场查看 提问 12 分 一 处 不符合 扣 2 分 一次性 医疗用品 医疗废物 1、 一次性医疗用品存放符合要求，标识清楚，分区明确。 无过期物品。一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌 物品存放间。 2、 医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活 垃圾。 3、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底 分离现象，锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内， 注明开启时间，外加黄袋。 4、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符 合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过 48 小 时。 5、 科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。 现场查看 看资料 提问 10 分 一处 不符合 扣 2 分 医院 感染 监测 1、 有供应室医院感染风险因素评估，有针对性防控医院感 染的具体措施并落实。 2、 按照要求对器械、器具及物品的清洗质量进行监测。 3、 按照要求对消毒灭菌质量进行监测 4、 定期对空气、物体表面、手等进行环境卫生学监测 5、 各种监测达标，资料完整。 现场查看 看资料 提问 10 分 一 处 不符合 扣 2 分 在职 教育 1 科室每月组织医院感染知识学习 2 次，记录规范，有考试， 有评价，无代签名现象。 2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、有科室年度医院感染知识培训计划。 4、医院感染知识知晓率 100%，现场考核提问相关知识，回 答正确、完整。 现场查看 看资料 提问 8 分 一 处 不符合 扣 2 分 职业 1、掌握职业防护知识，执行标准预防。 2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露 后立即上报、填表，并采取相应的措施。 现场查看 提问 18 分 一 处 不符合 扣 3 分 防护 3、工作人员定期体检，资料归档，完整。 4、配备必要的防护用品及洗眼装置。掌握职业防护分级原 则，进行适度、适时防护。 5、配备必要的防护用品并正确使用，可能有血液、体液喷 溅时应佩戴防护面屏或眼罩，手工清洗器械时应穿防护 衣，不穿露趾鞋。 6、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。 第八部分 内镜室医院感染管理考核标准（100 分） 考核项目 考 核 标准 考核方法 分值 扣分方法 1、 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。 2、 使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录 完整。 3、 配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 4、 一般诊疗用品（引流瓶、止血带、湿化瓶等）每次用 现场查看 26 分 一 处 不符合 扣 2 分 消毒 隔离 无菌 技术 后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗 消毒，每人更换，使用前加灭菌水。引流瓶等用 500mg/L 有效氯消毒液浸泡 30 分钟后用冷开水或无菌 水冲净晾干，有效期 7 天。 5、 诊疗床、仪器设备等各物体表面保持清洁，用后的仪 器及时清洁处理，有污染时随时消毒，有记录。 6、 溶酶 24 小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药 现用现配、超过 2 小时后不得使用。棉球、棉棒、纱 布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得 超过 24 小时。 7、 60ml 小瓶消毒液开启后有效期 3 天，500ML 大瓶消毒 液开启后有效期 7 天。手消毒液开启后有效期 30 天。 8、 空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于 70uW/cm2。 9、 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消 毒后悬挂晾干。 10、 室内环境保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无 卫生死角。 11、 无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 12、 工作时衣帽整洁，操作时戴口罩。 13、 检查床床单保持清洁，每日更换，有污染时随时 更换。 内镜 清洗 消毒 质量 控制 1、 严格执行内镜清洗消毒技术规范 ，四槽法清洗与消 毒内镜。 2、 不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开，不能 分室进行的，应当分时间段进行。 3、 清洗纱布一次性使用。清洗刷一用一消毒，刷洗时两 头见刷头。多酶洗液一镜一换。 4、 清洗消毒机功能完好，ORP1100MV。有维护记录。 5、 注水瓶及连接管每日用后高水平消毒，无菌水彻底冲 净，干燥备用。注水瓶内用水为无菌水，每天更换。 6、 消毒时，内镜全部浸没于消毒液中，各孔道灌满消毒 液，保证清洗与消毒作用时间。 7、 活检钳、异物钳等一人一用一灭菌，弯盘、敷料缸应 当采用高压灭菌处理。 现场查看 看资料 提问 22 分 一处不 符合 扣 2 分 8、 保持内镜橱柜内清洁，每周消毒一次。诊查病人、内 镜清洗消毒登记资料完整。 9、 每日诊疗结束后对吸引瓶、吸引管、清洗槽等进行清 洗消毒处理。每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使 用的消毒类内镜再次消毒。 10、 有针对重点人群、重点环节及高危因素的评估清 单，制定措施并落实。 11、酶液、各种消毒剂等领用单保存完好，备查。 医院感染 监测 1、 每日定时监测消毒液浓度并做好记录，按照说明书使 用时限使用。 2、 定期对各种内镜进行细菌总数、致病菌监测。 3、 定期对空气、手、物体表面等进行环境卫生学监测。 4、 各种监测资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析， 有整改措施，体现持续质量改进。 看资料 提问 8 分 一处 不达标 扣 2 分 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%，洗手正确率 100%，依从性95%。 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存 放，提倡使用洗手液。 4、 对每位病人操作前后必须洗手或手消毒。 5、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 现场查看 提问 10 分 一 处 不符合 扣 2 分 一次性 医疗用品 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品 移除外包装后方可入无菌物品橱，一次性无菌物品使 用前应检查小包装有误破损、漏气、有效期等。 2、 一次性医疗用品（如针管、口圈等）无重复使用现象。 3、 医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生 活垃圾。 4、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖 底分离现象，锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器 盒内，注明开启时间，外加黄袋。 5、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等 符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过 48 小时。 6、 科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。 现场查看 看资料 提问 12 分 一处不 符合 扣 2 分 组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，研究讨论 有记录并落实，感染控制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 现场查看 提问 4 分 一 处 不符合 扣 2 分 在职 教育 1、 科室每月组织医院感染知识学习 2 次，记录规范，有 考试，有评价，无代签名现象。 2、 每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、 有科室年度医院感染知识培训计划。 4、 医院感染知识知晓率 100%，医院感染现场考核提问相 关知识，回答正确、完整。 现场查看 提问 8 分 一 处 不符合 扣 2 分 职业 防护 1、掌握职业防护知识，执行标准预防。 2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露 后立即上报、填表，并采取相应的措施。 3、科室体检资料归档，完整。 4、按