2014年洪山区医疗质量考核标准

洪山区医疗机构医疗护理质量、医疗安全及医德医风考核检查标准 类别 指标 分 值 指标内容 数据资料获得办法 考核方式及计分 标准 得分 扣分理由 业务量 3 门、急诊人次年度增长率10%; 信息录入与实际门诊 量不符扣 1 分，无信 息录入不得分。 一、效率 （5 分） 年人均 门急诊 人次数 2 过去一年的门诊和急诊人次数/机构全部在岗工 作人员数 信息化考核与查看相 关资料结合 无统计记录不得分 二、质量 （30 分） 质量 管理 20 制度建设与执行：建立负责制，职责明确，负 责做好日常管理工作(包门诊和病房)（2 分）。 建立医疗安全（不良）事件主动报告制度与工作 流程（1 分）。建立危急值报告制度与流程（1 分） 医疗纠纷登记：建立医疗纠纷档案，记录完整， 有纠纷过程和处理结果（1 分）。 差错事故登记：有差错事故登记记录（1 分）。 医疗安全教育：全年举行全员医疗质量安全教 育2 次，人员培训率90%（2 分）。 无医疗事故发生（2 分）。 基础掌握：医务人员“三基”考核合格率 85%（2 分）。 处方/病历书写：病历、处方、各种申请单书 写合格率95%（2 分）。 抗生素应用：2 联及以上处方比例25%（2 分） 。 -查门诊病房相 关资料、相关资料。 随机抽查 2 名医生 和 2 名护士。 随机抽查 10 份处 方、病历和申请单。 -随机抽查 50 份 处方。 （1）（4）缺一项扣 1 分。 （2）(3)不达标扣 2 分。 （6）（10）不达 标按实际应得分扣除。 33 激素应用：激素处方比例5%（2 分）。 静脉点滴处方比例：静脉点滴处方占处方比例 25%（2 分） 类别 指标 分 值 指标内容 数据资料获得办法 考核方式及计分 标准 得分 扣分理由 34 院感 管理 10 一次性医疗物品规范管理: 一次性医疗物品出入库登记率 100%（1 分）。 物品贮存环境符合率为 100%（1 分）。 效期内使用率 100%（1 分）。 用后处理及回收等符合管理规定 100%（1 分） 医疗废弃物处理管理： 做好医疗废弃物的分类、处理与回收，严禁与 生活垃圾一同倾倒，并将回收单据保留备查（2 分）。 损伤性医疗垃圾毁型后放入利器盒（1 分）。 感染性医疗垃圾放入黄色垃圾袋，生活垃圾用 黑色塑料袋（1 分）。 消毒隔离档案：建立消毒档案，登记清楚齐全 （1 分）。 消毒隔离合格率95%（1 分）。 查看相关记录、现场 和实物。 不达标按实际应得分 扣除。 1 门诊次均诊疗费用=门诊业务总收入/年门诊总人 次数，按国家规定价格开展医疗服务性收费 三、费用 （2 分） 门诊次 均费用 1 近三年门诊次均诊疗费用增长幅度 查看相关资料 无统计记录不得分 四、药事 管理（5 分） 药品 管理 3 制定和执行药品保管、养护的制度，保证药品 质量。 药品与非药品分开存放，中药材、中药饮片、 化学药品、中成药应分别储存、分类存放，标识 清楚。 高危药品单独存放并有醒目标示。 药品采购、入库、销售、出库实行信息化管理。 查看现场 一项不达标扣 1 分， 扣完为止。 类别 指标 分 值 指标内容 数据资料获得办法 考核方式及计分 标准 得分 扣分理由 35 处方 管理 2 相关人员掌握处方管理办法，药品名称及 处方书写规范，严格执行处方审查和“四查十对” 制度。 发出药品应注明患者姓名、用法、用量、并交 代注意事项。 门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。 建立医师、药师处方签字留样制度。 随机抽查门诊处方 40 份，查看处方合格率 一项不符合要求扣 0.5 分。 康复 服务 4 配有专职康复人员，具有专用场所及相关设备、 设施（1 分）。 开展一定数量的康复服务项目（1 分）。 具有一定数量的康复服务对象，有工作记录 （2 分） 查人事部门提供的 学历证书、任职专业 资格证书及相关培训 资料。 现场实地观察。 查资料(需提供民 政部门提供的辖区内 已登记注册的康复服 务对象数量，已在本 中心连续追踪服务一 年以上的应达 50%以 上，并提供已开展的 服务内容、方式及工 作记录资料等)，电 话随机抽查 5 名以上 服务对象。 满分 1 分，如为兼 职人员仅不给分。 不合要求酌情扣分， 扣完为止。 不合要求酌情扣分， 被抽查者中 2 名以上 不符者该项不得分。 五、康复 和 中医药服 务 （8 分） 中医 药服务 4 开展中医药服务：至少开展中药、针灸、推拿、 火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、热熨、导 引等 6 项中医药服务（2 分） 制定中医特色保健方案，开展中医特色的养生 保健、食疗药膳、传统体育（2 分）。 现场查看开展工作 的项目并查阅开展相 关工作的记录。 现场查阅资料，机 构提供保健方案和工 作开展的记录。 不达标按实际应得分 扣除，扣完为止。 类别 指标 分 值 指标内容 数据资料获得办法 考核方式及计分 标准 得分 扣分理由 36 检验 能力 6 中心必须开展的基础基础项目为血常规、尿常 规、大便常规、谷丙转氨酶、甘油三脂、胆固醇、 高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血糖、糖化血红 蛋白（5 分）。 必须开展的基础项目检验项目出报告24 小时， 临检项目半小时（1 分） 查看相关资料。 抽 10 份报告单。 一项未开展扣 1 分 (包括自检或外送)， 扣完为止。 1 份不合格扣 1 分。 室内 质控 10 基础项目室内质控计划（5 分）。 检验室基础数据记录完整可信(包括基础项目 和其他项目)（2 分）。 有关质控图和原始数据记录的结果分析和改进 措施（3 分）。 查看有关原始记录。 一项未建立质控计 划的扣 2 分，扣完为 止，检验室外包或样 品外送单位需同时考 核送样单位和检测单 位。 记录不全扣 1 分。 没有质控分析和评 价，扣 2 分。 室间 质评 5 基础项目参加武汉市临床检验中心 EQA 活动 查看相关资料 参加者并获得优秀者 得 5 分，1 项未达到 优秀扣 1 分，没有参 加者临床检验管理按 0 分处理。 现场 考核 1 以 CLIA88 能力对比检验（PT）评价限为依据， 评价血液检验（4 项）、生化检验（2 项）现场 检验结果 现场检验 一项结果不合格不得 分 六、临床 检验管理 （25 分） 制度 建设 3 建立开展基础项目配套相关管理制度，完善有相 关管理记录 查看有关文件和记录 没有文件扣 1 分，没 有相关记录扣 1 分 类别 指标 分 值 指标内容 数据资料获得办法 考核方式及计分 标准 得分 扣分理由 37 护理 管理 2 护理基础质量管理、制度建设 查护士长负责制，工 作计划，安排、月重 点及年工作总结、护 理质量考评制度、护 理人员考核制度、技 术档案、有培训计划、 培训记录、护士执 业证书等。 少一项扣 0.5 分，扣 完为止，查无护士 执业证书不得分。 七、护理 质量管理 （25 分） 科室 管理 8 抢救室： 配置设备：输氧装置、吸痰器、简易呼吸囊、 便携式心电监护仪、心电图机、洗胃机、气管切 开包、氧气枕、急救箱和急救车内用物齐全（1 分）。 急救器材、药品、物品的管理：定位放置，定 期检查、保养、维修，设备性能完好，处于备用 应急状态；标志醒目，专人负责管理，每天交接， 建立交接班本，并有登记（1 分）。 医护人员能够熟练、正确使用急救设备和急救 技术（吸痰法、氧气吸入、心肺复苏生命支持术、 简易呼吸囊的应用、熟悉抢救药品、熟练掌握抢 救程序等）（1 分）。 治疗室、注射室和供应室应有专人负责管理， 布局合理，清洁与污染物品应严格分开放置；基 本设备齐全、适用，现场整洁、安全、工作有序 （1 分）。 病房管理：病房环境：整齐、清洁、安静、安 全、舒适，病房陈设统一规范，各项护理标志齐 全、醒目（1 分）。 制度建设：建立病房护士岗位职责、临床护理 常规、护理技术操作规程及护理管理核心制度 （护理安全制度、查对制度、分级管理制度、交 接班制度、危重病人抢救制度）（1 分）。 健康教育：通过口头宣教、健教处方、小册子 等，开展服药指导、康复训练指导（1 分）。 护理记录书等规范（1 分）。 现场查看、查阅相关 资料、随机抽查 2 名 医护人员考核。 缺一项扣 0.5 分； 一项不符合要求扣 0.5 分；一人不合格 扣 0.5 分。 一处不合格扣 0.5 分。 一项不符合扣 0.5 分。 一人回答不合格扣 0.5 分。 询问病人未进行相 关疫病健康教育扣 0.5 分。 书写一处不规范扣 0.5 分。 类别 指标 分 值 指标内容 数据资料获得办法 考核方式及计分 标准 得分 扣分理由 38 技术 水平 5 护理人员能熟悉各种常见病、多发病的护理的 理论和护理常规（2 分）。 执行护理技术操作规范（合格标准 85 分）合 格率 100%（密闭式静脉输液法、T.P.R.BP 的测 量、无菌技术、输氧、吸引器应用等）（2 分）。 规范填写各种护理表格及记录，合格率 85%（1 分）。 随机抽查二名护理人 员,并查看相关资料。 一人不合格扣 1 分。 一人考核一处不规 范扣 1 分。 每缺一项扣 0.5 分， 合格率每下降 5%扣 0.5 分。 安全 管理 4 建立差错事故等级报告制度，定期分析讨论 （1 分）。 建立护理缺陷、差错即时上报、即时分析、处 理制度，并制定防范措施（1 分）。 建立缺陷、差错登记制度，每周有登记，每月 有讨论分析（1 分）。 输液卡签字规范，输液滴速与医嘱相符，经常 巡视，密切观察病情变化，主动为病人更换液体 （1 分）。 查看相关资料、查看 2 位病人的输液卡及 实际滴数，并检查护 士是否主动更换液体， 拔针及巡视病房。 一项不合格扣 0.5 分。 未即时上报扣 0.5 分，无分析、无处理 意见、无防范措施扣 0.5 分，扣完为止。 缺一次或无分析扣 0.5 分。 一项未落实扣 0.5 分。 类别 指标 分 值 指标内容 数据资料获得办法 考核方式及计分 标准 得分 扣分理由 39 制度 职责 3 有健全的护理管理制度和护理人员职责（1 分） 。 有严格的护理管理核心制度、“三查七对”及 交接班制度、危重病人抢救制、护理安全制（2 分）。 查阅资料，考核二名 护理人员 每项无制度扣 0.5 分， 制度不健全扣 0.5 分， 回答不全扣 1 分，扣 完为止。 护理 服务 3 诊疗室、病区整洁、安静、空气清新，为患者 提供舒适、温馨、安全的诊疗及住院环境（1 分） 。 护理服务体现对患者的人文关怀，有人性化的 服务措施，尤其对老龄、儿童、残障患者的人文 关怀，落实患者知情同意与隐私保护，提供适宜 的康复和健康指导（1 分）。 不断丰富和拓展对患者的护理服务，在做好规 定的服务项目的基础上，根据患者需求，提供全 程服务，如开展健康教育、心理护理及家庭护理 （1 分） 现场查看、随机询问 2 位患者 一项未落实扣 1 分 八、医德 医风（100 分） 就诊环 境管理 15 （1） 医院内、外环境整洁，标识清晰，利用 电子显示屏、公示牌等形式公示主要收 费项目，无不文明行为 （2） 公共设施完整、功能完好，有专人维护 （3） 在门诊大厅、住院部等有显著禁烟标识， 现场查看无人吸烟，禁烟督导员劝阻吸 烟 （4） 在挂号厅、候诊处等公共场所醒目位置 设置有与周边环境协调融合的“遵德守 礼”提示牌和公共道德温馨提示内容 查看相关资料，现场 查看。 缺一项扣 1 分或一项 不符合要求扣 1 分 40 行风建 设和优 质服务 25 （1） 挂号、收费、发药等服务窗口排队等候 不超过 15 分钟 （2） 医务人员行为、着装、在岗情况、文明 用语等规范（主要查看医务人员按规定 着装、佩戴工号、衣帽整洁、不缺岗脱 岗、用语文明的情况） （3） 在导医台或候诊大厅等显著位置有学雷 锋便民利民志愿服务岗，有相应佩戴 “公共文明志愿引导员”标识的公共文 明引导志愿服务人员，职业规范里有志 愿服务内容 （4） 设立道德讲堂教室，“道德讲堂”内有 醒目标识，有道德文化氛围（道德格言、 修身经典等），按“五个一”程序规范 操作，一堂一档，每月开展两次以上活 动，有活动情况记录 （1） 现场查看并 排队等候 （2）暗访相关科室 至少 5 人 （3）现场查看，查 看资料 （4）材料审核，实 地考察 每一个窗口超过时间 扣 2 分 （2） 一人不符合 要求扣 2 分 （3）没有服务岗、 服务员、规范里没有 志愿服务内容各扣 1 分，服务员未佩戴标 识扣 0.5 分 （4）没有设立道德 讲堂扣 5 分，开展活 动少一次扣 1 分，没 有按程序操作一次扣 1 分，没有一堂一档 一次扣 1 分 建立高 效的投 诉处理 机制， 规范投 诉受理、 办理行 为 30 （1）向社会公布投诉电话，在醒目位置设立投 诉意见箱，投诉有处理、有记录、有回复、定期 有分析通报 （2）群众来信来访件依法依规办结率达 95%以上， 办理满意率在 90%以上 （3）有投诉处理制度，投诉电话通畅 （1）拨打投诉电话， 查看投诉意见箱，查 看当年投诉登记本和 分析通报材料 （2）查看信访投诉 资料，随机拨打 5 名 病人电话，了解满意 度 （3）查相关制度， 现场拨打电话 （1）每缺一项扣 2 分 （2）查阅相关资料， 缺一项扣 2 分。满意 度不达标扣 5 分。 （3）无相关制度扣 2 分，制度不全扣 1 41 （4）实名投诉举报件要 100%予以查实，并在规 定时间内向