2014年第一季度医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位工作检查的反馈

XX 县人民医院 2014 年第一季度医疗质量关键环节、重要 部门、重要岗位工作检查的反馈 一、 急诊科 1、急诊科分诊导医存在缺陷，有时患者就诊不及时， 易导致患者家属的不满，下一步需进一步改进； 2、抢救室布局欠合理，急诊服务区的的“三区”划分 与标识不明显；急诊留观制度执行不彻底，仍然存在留观 超过 72 小时的情况和收住院患者的情况； 3、未细化科室统一的规范合理的工作流程和操作规程 及应急处理措施；并且要将制度张贴悬挂，及时指导急诊 抢救工作； 4、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量存在缺陷， 急救病历书写不规范，缺项存在，如：在急救病历中只写 主诉、无体格检查、诊断与处理等，无法提供任何信息； 5、部分急诊科年轻的医护人员对新设备、新器械的掌 握的熟悉程度。 二、药剂科 1、门诊药房药物摆放比较乱；过期药品销毁不及时， 记录不全； 2、临床药师配备不齐全，对临床安全与合理用药的监 控和指导工作存在缺陷； 3、根据泗水县人民医院抗菌药物临床用药指导原则 ，对于超限应用抗菌药物的监督还存在不足。 4、药品不良反应报告和分析记录不全。 三、输血科 1、第一季度的输血患者登记信息本中，患者的信息包 括住院号、床号、年龄等记录不全。 2、对于输血科工作人员培训，技术考核制度及培训内 容等的记录不全。 3、必须杜绝非医务人员到血库领取血液制品，以利于 医疗安全。 四、麻醉科 1、麻醉前后访视有时由非执业医师进行；麻醉方式谈 话中对于替代方案的告知不足； 2、术后镇痛管理有欠缺，未进行有效的的效果干预与 监控； 3、参与特殊患者的术前讨论次数较少，对于未按程序 进行手术安全核查的应拒绝实施麻醉； 五、产房 1、待产室有异味，产妇离开待产室后未及时消毒； 2、无产前记录和产后访视记录； 3、无菌物品放置不合理；布置不合理，不符合功能流 程要求和洁污分开的要求，且区域标示不明显。 六、内科、外科 1、住院病历书写存在复制黏贴的现象；门诊病历书写 不及时，在患者诊疗结束后有时不能及时提供给患者； 2、诊断依据书写不详细或依据不充分，仅仅是检查结 果的罗列，缺乏医师的个人分析； 3、有些病历缺三级医师查房记录，不能体现三级医师 查房的水平和对患者治疗的指导意义； 4、异常的辅助检查结果的无分析处理意见，对于药物 的更改在病程中未进行注释； 5、医疗核心制度落实不彻底，不到位；科室内部的 “三基三严”培训与考核存在不足； 6、外科手术手术前的讨论制度有落实，但讨论内容比 较空洞，仅仅是为了要求而书写； 7、住院 30 天，单病种与临床路径管理等上报工作力 度不够，存在漏报及迟报现象； 8、医疗安全（不良）事件的上报工作执行力度不够， 可能有瞒报行为。 以上临床科室具体存在问题在月报和医疗质量缺陷记 录中已记录。 整改意见 1、在急诊科设立导诊和分诊服务，加强相关急诊急 救知识培训，加强中午、夜间值班人员的管理，任何时间 段交接班都要有医师在岗。 2、加强血库的质量控制，保证临床用血安全，成分 输血要占临床用血的 90%以上，必须做好血液的出入库登 记，及不良反应的追踪检查。 3、参考山东省病历书写规范加强急（门）诊病 历的规范书写，及时向患者提供门诊病历和住院病历的复 印工作；坚决贯彻核心制度的落实，职能科室将加大考试 考核力度。 4、药剂科根据抗菌药物临床用药指导原则制定 我院临床医师合理运用抗生素的指导意见，加强药品不良 反应的跟踪，并做好记录，培养临床药师加强对临床合理 及安全用药的指导。 5、院感科平时要加强对产房的检查，护理部及时完 善所需要的制度