2016年度基本医疗保险住院医疗费用统筹基金总额控制综合考核办法

2016年度基本医疗保险住院医疗费用 统筹基金总额控制综合考核办法 为进一步规范定点医疗机构服务行为，控制医药费用不 合理增长，维护参保群众合法权益。根据成都市人力资源和 社会保障局关于转发的通知 （成人社发201361号）、关于开展 基本医疗保险付费总额控制工作的意见（成人社办发2015 150号）规定，制定本办法。 一、考核范围 定点医疗机构发生的城镇职工、城乡居民基本医疗保险 统筹基金按项目支付的住院医疗费用（以下简称“支付金额” ） 。 二、考核方式 按季度进行考核。每季度初，市本级、各区（市）县医保 经办机构按照本办法规定，对协议管辖范围内定点医疗机构 上季度总控执行情况进行考核。 三、结余指标的考核 （一）定点医疗机构当季医疗费用总额控制指标出现结 余的，其结余指标结转至下一个季度使用。存在以下情形的 ，其季度的总控指标予以收回，不再作为结余金额结转： 1考核季度内无申报金额的； 2. 考核季度内存在中止服务协议的； 3考核季度内因迁址、装修等自身原因造成无法接诊的 。 （二）定点医疗机构年末总额控制指标累计出现结余的， 给予适当奖励，奖励办法另行制定。 四、超控费用的考核 定点医疗机构申报医疗费用超出当季总额控制指标的， 按下列标准对其超控费用进行考核清算： （一）可予认定的医疗费用考核 1当季收治高额医疗费用 【1】 较上个考核年度同期增加 的可予认定金额=该 院当季高额医疗费 用该院2015年同期 高额医疗费用。 上个考核年度同期因迁址、装修等原因导致当期统筹支 付金额为“ 0”或存在中止服 务协议的， 2016年高额可以认定 金额为“0”。高额医 疗费用可予认可金 额不得超过去年同期 或上季度高额医疗费用的50%，存在超比例的高额费用的， 纳入第三方评审，通过评审的纳入二次拨付。 2次均及日均支付金额均低于支付标准金额 【2】、【3】 的。 可予认定金额=（次均支付 标准金额该定点医疗机构 当季实际次均支付金额）该定点医疗 机构当季实际结算人 次），或（日均支付标准金额该定点医疗机构日均实际支付 金额）该 定点医疗 机构当季实际住院天数。 上述两个公式计算结果以最小值作为可予认定金额。 3在考核年内等级提升的。 可予认定金额=在考核季度内，定点医疗机构经物价部 门审批，提高收费标准后产生的基本医疗保险报销范围内的 诊疗费用收费等级 上调百分比 【4】 。此项仅计算提高收费标 准文件下达之日至当季末增加部分。 4定点医疗机构有效服务能力提高的。 可予认定金额=该院因有效服 务能力提高增加的结算人 次 【5】该定点医 疗机构次均支付 标准金 额 【2】 。 5经卫生行政主管部门确认的突发公共卫生事件产生 的医疗费用。 6参保人员结构发生变化的。 城镇职工总控指标超标，且城镇职工、城乡居民基本医 疗保险住院费用之和未超出总控指标之和的乡镇卫生院，城 镇职工总控指标超出部分可予认定，城乡居民总控指标结余 部分予以收回； 7其它可予认定的情形。 （二）不予认定的医疗费用考核： 1当季在床率大于协议约定数50%、小于约定数最低要 求的（取季度内检查最低数）。 城镇职工基本医疗保险不予认定金额=该院当季度城镇 职工平均床日支付金额检查时低于协议约定最低标准要求 的城镇职工未在床人数协议约定平均住院天数； 城乡居民基本医疗保险不予认定金额=该院当季度城乡 居民平均床日支付金额检查时低于协议约定最低标准要求 的城乡居民未在床人数协议约定平均住院天数。 2床位使用率超过100%的。 城镇职工基本医疗保险不予认定金额=（该院当季实际 结算床日总数当季协议约定床日总数 【6】 ）该定点医疗机 构城镇职工、城乡居民当季平均床日支付金额该定点医疗 机构当季城镇职工参保人员住院结算人次占总住院结算人 次的比例。 城乡居民基本医疗保险不予认定金额=（当季实际结算 床日总数当季协议约定床日总数 【6】 ）该定点医疗机构城 镇职工、城乡居民当季平均床日支付金额该定点医疗机构 当季城乡居民参保人员住院结算人次占总住院结算人次的 比例。 3定点医疗机构考核当季经现场查实存在在床率低于 协议约定数的50%的，其超控金额全部不予认可。 4考核季度内处于中止服务协议的，其存在中止服务协 议的总控指标按中止天数予以收回，以剩余季度指标用于该 季度的考核。 五、清算 （一）分担金额 定点医疗机构超出总控金额减去可予认定和不予认定 后的剩余部分，医疗机构按如下比例进行分担： 1剩余部分在总控指标1%以内的不予分担； 2剩余部分在总控指标1%- 5%含5%以内的，按照 5%分担； 3剩余部分在总控指标5%- 10%含10%以内的，按照15% 分担； 4剩余部分在总控指标10%- 15%含15%以内的，按照20% 分担； 5剩余部分在超总控指标15%- 20%含20%以内的，按照25% 分担； 6剩余部分在总控指标20%- 30%含30%以内的部分，按照30% 分担； 7剩余部分在总控指标30%- 40%含40%以内的，按照40% 分担； 8剩余部分在总控指标40%- 50%含50%以内的，按照45% 分担； 9剩余部分在总控指标50%- 60%含60%以内的，按照50% 分担； 10剩余部分在总控指标60%- 70%含70%以内的，按照65% 分担； 11剩余部分在总控指标70%以上的，全额分担。 （二）承担金额 定点医疗机构考核承担金额=该院考核分担金额+ 该院 不予认可金额 定点医疗机构考核承担金额最高不超过超控金额。 六、新增定点医疗机构的考核 新增定点医疗机构季度承担金额=次均超标承担金额+ 结算人次超标承担金额+在床率不达标 承担金额+ 人次人头 比超标承担金额。考核方式如下： （一）次均超标承担金额 城职（或城乡）次均超标承担金额=（定点医疗机构当季 度城职（或城乡）实际次均统筹支付费用同圈层同级同类 定点医疗机构当季城职（或城乡）平均次均统筹支付费用） 该院当季城职（或城乡）实际结算人次 （二）结算人次超标承担金额 定点医疗机构城职（或城乡）结算人次超标承担金额=（ 该院当季城职（或城乡）实际结算人次- 协议签订床位数计算出的城职（或城乡）最大结算人次 【7】 ） 该定点医疗机构当季城职（或城乡）实际次均统筹支付费用 （三）在床率超标承担金额 定点医疗机构城职（或城乡）在床率不达标承担金额=该 院当季城职（或城乡）应在床未在床人次 该院当季城职（或 城乡）实际日均费用 该院协议约定城 职（或城乡）住院天数 （四）人次人头比超标承担金额 定点医疗机构城职（或城乡）人次人头比超标承担金额= 该院当季城职（或城乡）申报支付金额 （该院城职（或城乡） 实际人次人头比-1.3） （五）上述公式中，定点医疗机构结算期未满一季度的， 以该季度内实际结算金额参与考核。 七、考核结果的执行 为加快考核结果执行进程，优化经办流程，建立并实行 季度考核暂扣款拨付知情免签同意书制度。定点医疗机构与 医保经办机构签订季度考核暂扣款拨付知情免签同意书（ 附件3），季度考核结果经我局核准后，由定点医疗机构所辖 地医保经办机构按如下方式执行：考核季度暂扣款总额大于 考核承担金额的，差额全额返还定点医疗机构；考核季度暂 扣款总额小于考核承担金额的，差额由定点医疗机构交回。 定点医疗机构对考核结果存在异议的，可向所在地医保 经办机构提出书面申诉。所在地医保经办机构对定点医疗机 构申述材料进行审核，提出建议意见，报我局核准后，对差 额进行清算。 八、工作要求 （一）每季度初前5个工作日内，定点医疗机构对上季度 申报拨付数据总额进行自查并向结算地医保经办机构提出 报告。签订总控考核首次拨付免签承诺书。 （二）我局对各区（市）县医保经办机构考核数据复核完 成后，各区（市）县医保经办机构在5个工作日内完成考核承 担金额的录入以及暂扣款的处理工作，暂扣款抵扣后有结余 的，按规定予以返还；暂扣款不足抵扣的，差额由定点医疗机 构交回。 （三 ）医 保 经 办 机 构 与 定 点 医 疗 机 构 双 方 对 首 次 考 核 结 果 存 在 争 议 的 ，在 收 到 考 核 结 果 5个 工 作 日 内 ，向 医 保 经 办 机 构 提 交 书 面 申 请 及 申 述 材 料 。医 保 经 办 机 构 按 照 “公 开 透 明 ，公 平 合 规 ”的 原 则 ，组 织 沟 通 约 谈 ，力 争 达 成 一 致 ，不 能 达 成 一 致 的 ，医 保 经 办 机 构 将 约 谈 结 果 和 建 议 以 书 面 请 示 的 方 式 报 我 局 审 核 （附 医 疗 机 构 申 述 材 料 ），由 经 办 机 构 按 最 终 核 定 结 果 对 差 额 进 行 补 偿 。 （四）每个季度考核工作完成后，各区（市）县医保经办机 构应形成书面报告报我局备案。 注： 1本文件所述“高额 医疗费用” 是指在考核季度内，定点 医疗机构基本医疗保险统筹基金支付金额高于或等于同圈 层、同级别、同类别、同期定点医疗机构基本医疗保险统筹 基金平均次均支付额3倍的参保人员的统筹支付费用。 2.本文所述“次均支付 标准金额” 确定方式如下： 当协议次均约定值大于同级同圈层同类别定点医疗机 构的平均次均费用时，以同级同圈层同类别定点医疗机构平 均次均费用为次均支付标准金额参与计算；反之则以协议次 均约定值为次均支付标准金额参与计算。 定点医疗机构无同级同圈层同类定点医疗机构参照的， 其次均支付标准金额以该季度同级定点医疗机构同病种平 均次均统筹支付费用进行计算。计算公式如下： 定点医疗机构次均支付标准金额=（该院同级同病种平 均次均统筹支付费用 该病种当季实际实际结算人次）/ 该院 该季度实际结算人次 同级定点医疗机构同病种平均次均统筹支付费用由市医保 局统一公布。 3本文所述“日均支付 标准金额” 确定方式如下： 日均支付标准金额=同级同圈层同类别定点医疗机构统 筹支付总额/同级同圈 层同类别定点医疗机构住院总天数 定点医疗机构无同级同圈层同类定点医疗机构参照的， 其次均支付标准金额以该季度同级定点医疗机构同病种平 均次均统筹支付费用进行计算。计算公式如下： 定点医疗机构日均支付标准金额=（该院同级同病种平 均次均统筹支付费用 该病种当季实际实际结算人次）/ 该院 该季度实际住院天数 同级定点医疗机构同病种平均次均统筹支付费用由市医保 局统一公布。 4.本文件所述“收费 等级上调百分比” 按如下 标准执行： 调整前等级 调整后等级 收费等级上调百分比 二乙下浮20% 二乙下浮10% 10% 二乙下浮10% 二乙 10% 二乙 二甲 15% 二甲 三乙 15% 三乙 三甲 15% 有跨级调整的，收费等级上调百分比累加计算。 5定点医疗机构考核季度内床位使用率在100%以内的 结算人次（超过100%以上的结算人次不予认定），按如下方 式计算“有效服 务能力提高增加的 结算人次” 。 城职有效服务能力提高增加的结算人次=该定点医疗机 构2016年考核季度城职实际结算总人次该定点医疗机构2 015年同期城职实际结算人次。 城乡有效服务能力提高增加的结算人次=该定点医疗机 构2016年考核季度城乡实际结算总人次该定点医疗机构2 015年同期城乡实际结算人次。 上个考核年度同期因迁址、装修等原因导致当期统筹支 付金额为“ 0”或存在中止服 务协议的，有效服 务能力提高的 结算人次不予认可。 6本文件所述“当季 协议约定床日总数”=协议约定床位