220.)1例严重骨髓抑制和肝功能损害患者使用恩度的用药监护

1 例严重骨髓抑制和肝功能损害患者使用恩度的用药监护 于秋影 1 石磊 解放军第一五五中心医院药械科 开封 475003 摘要：通过 1 例严重骨髓抑制和肝功能损害患者使用恩度后引起心脏毒性的病例分析，阐 述临床药师应通过临床药学服务发挥临床用药指导和监护作用。 关键词：恩度；临床药师；药学监护；骨髓抑制 恩度( 重组人血管内皮抑制素注射液， 英文名Endostatin) 是美国Folkman 博士提出 的“饿死肿瘤疗法” ， 即肿瘤抗血管生成理论在实践中的产物。Endostatin不损伤正常的 组织细胞，因而避免了一般化疗药物常见的毒性反应，同时它主要作用于血管内皮细胞， 而血管内皮细胞的稳定性极高，因而也就避免了一般化疗药物常见的耐药性 1。该药2006 年7月在我国上市，主要用于与NP方案联合治疗非小细胞肺癌 2。 也有报道采用恩度肝动 脉灌注联合介入化疗栓塞治疗不能手术切除的肝癌，效果满意 3。 恩度相关副作用主要与其抗血管生成作用相关。最常见心脏副作用，主要表现为心电 图异常，ST段压低及T波改变 3；引起轻度及中度肝功能异常，通常不影响药物的继续使用； 骨髓抑制作用报道很少。本文阐述1例伴有严重骨髓抑制和肝功能损害的患者使用恩度过程 的用药监护。 1. 病历资料 患者，男，53岁，患者缘于08年3月反复出现肝区胀痛不适，无恶心、呕吐、反酸、黑 便等，行CT检查示：肝右叶占位性病变，约8cm*5cm；AFP400g/l，诊断为原发性肝癌。 于08年4月23日行肝右叶部分切除术，术后病理：肝细胞癌，术后AFP转阴。08年6月预防性 介入治疗一次。08年10月29日复查AFP127.8g/l，上腹部增强CT提示：肝癌术后改变，肝 硬化，脾大；胸部CT示：肺内散在转移灶。08年11月10日行肺部转移灶伽马刀治疗， 36GY。09年5月4日复查胸部CT示：两肺多发转移灶，最大直径3.5cm，纵膈见小淋巴结转移； 上腹部MRI示：肝内局部复发伴下腔静脉癌栓。再次行肝脏及肺部伽马刀治疗， 38GY/10Fx，隔日一次。2009年7月3日入院时精神尚可，睡眠及食欲不佳，大小便正常。 09年7月4日实验室检查：白细胞2.0*10 9/l，红细胞3.07*10 12/l，血红蛋白 107g/l；ALT499U/L，AST979U/L；心电图示：QRS波低电压。其他指标大致正常。 09年7月10日实验室检查：ALT158U/L，AST166U/L，- GT152U/L，TBL57.8mol/l，CB36.5mol/l，ALP214U/L。 09年7月14日实验室检查：白细胞2.8*10 9/l，中性粒细胞1.7*10 9/l，血小板 39*109/l；ALT58U/L，AST109U/L，- GT179U/L，TBL44.2mol/l，CB27.4mol/l，ALP275U/L。 该患者病程复杂，做过手术、介入治疗和伽马刀，然而未能规范化治疗，导致患者一 般情况较差，骨髓抑制和肝功能损害严重，化疗指标不明显，入院后给予苦参碱、甘利欣、 瑞白、巨和粒等护肝，升白治疗，7月16日行恩度30mgd1-14+奥沙利铂（艾恒） 1临床药师，硕士，研究方向：医院药学与临床药学，通讯地址：开封市禹王台区医院前街 3 号。 - 2 - 150mgd1，14方案化疗。 09年7月23日实验室检查：白细胞7.9*10 9/l，中性粒细胞7.5*10 9/l，血小板 33*109/l；ALT19U/L，AST68U/L，- GT124U/L，TBL57.8mol/l，CB39.1mol/l，ALP167U/L。 09年7月27日实验室检查：白细胞3.2*10 9/l，中性粒细胞1.5*10 9/l，血小板 40*109/l；ALT35U/L，AST111U/L，- GT169U/L，TBL53.7mol/l，CB37mol/l，ALP233U/L。 患者7月5日心电图示：QRS波低电压，未能引起重视，于使用恩度第二天出现心前区疼 痛，考虑因使用恩度导致的心肌缺血，停用恩度并给予稳心颗粒对症治疗后好转，建议服 用稳心颗粒，第三天再次使用恩度时未诉不适。 2.用药监护 鉴于患者骨髓抑制和肝功能损害比较严重，使用恩度出现轻度心脏毒性，主要的用药 监护如下： 2.1 用药过程中定期检查心电图，对于该患者因为有轻度QRS波低电压，严格使用心电 监护，情况稳定后按时按剂量服用稳心颗粒，嘱病人在用药过程中如出现不适及时和医护 人员联系。建议卧床休息，可减轻心脏负担。 2.2 虽然该患者化疗方案对骨髓抑制不明显，但是患者骨髓抑制为度，使用瑞白和 巨和粒效果不明显。必要监测患者血象变化，严格无菌操作原则，指导患者注意个人防护， 勿去人群密集地方，加强个人卫生 4。经对症治疗后白细胞7月23日升至正常，未发生感染。 2.3 患者肝功能进行对症治疗后好转，但是容易反复。在治疗期间避免使用对骨髓抑 制和肝功能损害较严重的药物，并定期复查血常规和肝肾功能。患者在使用恩度和艾恒后 第七天血常规和肝肾功能结果基本正常，可以继续使用此方案化疗。 2.4 为防止出现过敏和胃肠道反应，避免使用碱性肥皂和触摸热水，衣服以宽松柔软 为宜，最好穿棉织品，忌浓茶、咖啡及辛辣刺激性食物，多食蔬菜、水果。少食多餐，多 进食高蛋白、低脂肪、高维生素的食物，避免油腻 5。 2.5 本例心理教育更是不可或缺，因为紧张的心理可能增加出现心脏不良反应的几率。 出现心脏不良反应时，讲解毒副作用的症状和体征，毒副作用的预防及应对措施，告诉患 者多数不良反应为可逆性，解除患者的心理顾虑，使患者积极配合治疗，避免不良心理反 应。本例患者在用药过程中出现心肌缺血不良反应，通过严密的观察、监测、及时的处理 及细致的心理护理，患者用药期间心理状态平稳，没有因为情绪的波动加重心肌缺血症状， 顺利地完成了治疗计划 6。 3.结论 严重骨髓抑制如果控制不当，会导致继发感染，甚至死亡；肝功能损害导致药物的生 物利用度降低，相反，使用药物不当更会导致肝脏毒性。骨髓抑制和肝损害时使用化疗药 物更应该做好监护，把危险降至最低。对患者在化疗期间从饮食、心电图、血常规、肝肾 功能、药物使用和心理方面进行监护，在患者严重骨髓抑制和肝功能损害情况下，使患者 能够完成本次化疗。 学术年会论文投稿 - 3 - 参考文献： 1 Boehm T，Folkman J，Browder T，et al. Antiangiogenic therapy of experimental cancer does not induce acquired drug resistance J.Nature， 1997，390(6658): 404407. 2 杨林，王金万，孙燕.重组人血管内皮抑制素YH- 16治疗晚期非小细胞肺癌的临床 研究J.中华肿瘤杂志，2006，28(2):138-141. 3 齐秀恒，武振明，刘琪等. 恩度肝动脉灌注联合介入化疗栓塞治疗中晚期肝癌的 临床观察J.中国肿瘤临床，2008，35(1):5-7. 4 黄胜，陆勤美，张兰凤. 恩度联合紫杉醇、