3.4.2医师掌握本科优势病种临床路径

盐津县中医医院外科医护人员名单 序 号 姓名 职务 职称 学历 职业类别 毕业学校 毕业专业 工作年 限 1 张昆华 科主任 副主任医 师 本科 临床 昆明医学院 临床 31 2 陈洪琴 副主任 主任医师 专科 西学中 云南广播电 视大学 临床 15 3 张运川 住院医师 专科 西医 云南医学高等专科学校 临床 6 4 尹廷富 住院医师 专科 中医 云南中医药 中等专业 中医 3 5 赵永华 医士 专科 西医 云南广播电 视大学 临床 5 2012 年盐津县中医医院肠痈（急性化脓性阑尾炎） 中医临床路径 一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901） 。 临床分期为酿脓期的热毒炽盛； 行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09） 。 （二）诊断依据（根据国家中医药管理局“十一五”重点专科肠痈协作组制 定方案） 参考中医病证诊断疗效标准( ZY/T001.2-94)(国家中医药管理局 1994 年 发布)。 1、转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。 2、可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。 3、右下腹固定压痛。重者可有反跳痛，腹肌紧张。腰大肌试验阳性，结肠充 气试验阳性，肛门指检，直肠前壁有上方有触痛。 4、血白细胞总数及中性粒细胞增高。 （三）选择治疗方案的依据。 （根据国家中医药管理局“十一五”重点专科肠 痈协作组制定方案） 1、中药内服（外敷）：明确肠痈患者。 2、行阑尾切除术。 3、鼓励患者术后排气排便。 3 4、术后 72 小时内使用抗生素病程必须有症状、体征及生化检查分析。 （四）标准住院日为 57 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10:K35.901 急性化脓性阑尾炎疾病编码。 3临床分期为热毒炽盛； 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径实施时，可以进入路径。 3.如诊断为穿孔性阑尾炎，不进入本路径。 （六）术前准备 24 小时。 必需的检查项目： 1.实验室检查：血常规、血型、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾 病筛查； 2.胸片。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号） ，并结合患 儿病情决定选择。 2.推荐药物治疗方案（使用国家基本药物的药物） 。 （八）手术日为入院第 1 天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉，或基础+椎管内麻醉。 2.手术方式：阑尾切除术。 （九）术后住院恢复 46 天。 1.根据当时病情而定，可选择血常规、C 反应蛋白、血电解质、肝肾功能、 超声等。 2.术后抗菌药物：根据病情及术前已用药物，可选择二代头孢类（如头孢呋 辛）+甲硝锉或三代头孢类（如头孢噻肟）+甲硝唑，用药时间一般不超过 35 天。 （十）出院标准。 1.一般情况好。 2.切口无红肿、无渗出。 3.进食可，无腹胀，排泄正常。 （十一）变异及原因分析。 视病变程度，如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等，处理及病程则有 所变动。 二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为（肠痈）急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901） 。 临床分期：酿脓期的热毒炽盛；行阑尾切除术的患者。 5 急性化脓性阑尾炎临床路径表单 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 日期 住院第 1 天（手术前） 住院第 1 天（手术后） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 完成病历 完成上级医生查房记录 完成首次病程记录 开常规及特殊检查单 确定手术时间 与家属谈话，告知治疗计划及手术风险、 可能的并发症，签定手术同意书及其他告 知事项 完成手术记录 完成术后记录 完成术后医嘱 切除组织给家属过目（必要时签字） 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 卫生宣教 禁食 临时医嘱： 血常规+CRP+血型 凝血常规 尿常规 便常规 肝肾功能 胸片 X 线腹立位片（必要时） 心电图（必要时） 超声、CT（必要时） 抗菌药物应用 胃肠减压（必要时） 标本送病理 手术医嘱 长期医嘱： 一级护理 生命体征监测 禁食 胃肠减压记量色（必要时） 抗菌药物应用 临时医嘱： 血常规（必要时） 术后至次日 8AM 液体电解质补充量 切除组织送病理 腹腔液体培养+药敏（必要时） 主要 护理 工作 介绍床位医生和医院有关规定 卫生护理 生命体征监测 执行各项医嘱 观察生命体征 执行各项医嘱 观察补液速度 观察记录引流物 记录二便 疼痛护理指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月_日 标准住院日：57 天 医师 签名 日期 住院第 2 天（术后第 1 天） 住院第 3 天（术后第 2 天） 主 要 诊 疗 工 作 检查患者的全身情况及肠鸣音的恢复情况 检查伤口敷料有否渗出物 了解所有化验报告 修改医嘱 完成病程记录 向上级医生汇报 了解患者的生命体征 了解患者各引流管引流量色 了解患者的进出量 检查患者的一般情况及肠鸣音的恢复情况 检查伤口敷料有否渗出物 了解所有化验报告 修改医嘱 完成病程记录 向上级医生汇报 重 点 医 嘱 长期医嘱： 进流食 抗菌药物应用 维持水、电解质平衡必要时需要静脉营养 补充 临时医嘱： 补充累计额外丧失量液体及电解质 长期医嘱： 置普通病房 半流质饮食 抗菌药物应用 临时医嘱： 补充累计丧失量液体及电解质 开塞露 1 支通便（必要时） 主要 护理 工作 观察生命体征 执行各项医嘱 观察补液速度 观察记录引流物 记录二便 疼痛护理指导 观察生命体征 执行各项医嘱 观察补液速度 观察记录引流物 记录二便 疼痛护理指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 7 日期 住院第 4 天（术后第 3 天） 住院第 57 天（术后第 46 天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 了解患者的生命体征 了解患者的进出量 检查患者的一般情况及肠鸣音的恢复情况 检查伤口换敷料 了解所有化验报告 修改医嘱 中药治疗 完成病程记录 完成上级医生查房记录 检查患者一般情况及肠鸣音恢复情况 了解患者的进出量 检查伤口敷料有否渗出物 了解所有化验报告 请示上级医生给予出院 修改医嘱 中药治疗 完成出院病程记录 完成出院小结 嘱咐家属注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 置普通病房 半流质 抗菌药物应用 维持水、电解质平衡 临时医嘱： 补充累计丧失量液体及电解质 开塞露 1 支通便（必要时） 伤口换药 长期医嘱： 二级护理 半流质或普食 停输液支持 停抗菌药物 临时医嘱： 血常规（必要时） 腹部超声（必要时） 今日出院 带药（必要时） 拆线或门诊拆线（提前出院时） 主要 护理 工作 饮食护理 观察生命体征 执行各项医嘱 观察补液速度 观察记录引流物 记录二便 观察生命体征 执行各项医嘱 观察记录引流物 记录二便 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 2012 年盐津县中医医院 外科肛漏（肛瘘）中医临床路径 一、肛瘘临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3); 行肛瘘切开挂线术（ICD9CM-3:49.73） 。 （二）诊断依据 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行诊 断（见附件） 。 1、疾病诊断 （1）病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 （2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触 及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。 （3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查，必要时行瘘道造影、直肠腔内 超声、CT 或 MRI 定位诊断。 2、证候诊断（辨证分型） （1）湿热下注：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、 热、痛明显，按之有索状物通向肛内，可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体 困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。 护士 签名 医师 签名 9 （2）正虚邪恋：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗 淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面色无华， 气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。 （3）阴液亏虚：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状 物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或 无苔，脉细数无力。 （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行治 疗（见附件） 。 1、诊断明确:肛瘘。 2、禁忌症：肛门周围皮肤病；严重的肺结核、梅毒；严重心、脑、肺疾病患 者；严重肝、肾疾病或血液病患者；不能配合手术的精神病患者；恶性肿瘤并发 的肛瘘。 3、对于有明确禁忌症者，先治疗原发病，可予以对症治疗。 （四）标准住院日21 天。 （五）进入路径标准 1、第一诊断必须符合 ICD10：K60.3 肛瘘疾病编码； 2、无手术禁忌症； 3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4、患者同意接受手术。 （六）术前准备 12 天，所必须的检查项目 1、血、尿、粪三大常规； 2、凝血功能检查； 3、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒） ； 4、肝肾功能； 5、血糖； 6、电解质检查； 7、心电图； 8、胸部 X 线片； 9、肝胆脾 B 超检查。 （七）抗菌药物选择与使用时机 1、按抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）应用抗菌药 物； 2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物； 3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物； 4、必要时肛瘘分泌物细菌培养药敏试验。 （八）手术日为入院第 3 天。 1、麻醉方式：局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。 2、手术方式：肛瘘切开挂线术。 3、必要时输血。 4、病理：术后标本送病理检查。 （九）术后住院恢复18 天。 1、腰俞穴麻醉或鞍麻术后返回病房暂禁饮食 6 小时后，开始进食流食、流食， 11 进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品） 。 2、术后第二天伤口换药，中药熏洗（具体药物见附件） ； 3、辨证运用中药制剂； 4、术后视伤口情况合理使用抗菌药物； 5、术后 3 天复查血常规； （十）出院标准（围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归） 1、患者一般情况良好。 2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失。 （十一）有无变异及原因分析 对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例， 包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况。 肛瘘临床路径表单 患者姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 科别：_ 床号：_ 住院号：_ 住院日期：_年_月日 出院日期：年月日 标准住院日：天 住院第 2 天日期 （入院第 1 天） (手术前） (手术后） 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查 单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 实施各项实验室检查和影像学 检查 三级医师检诊，完成上级医师 查房记录 完成术前评估 完成术前讨论，确定手术方式 向家属交待病情和手术事项 签署“手术知情同意书” 下达手术医嘱、提交手术通知 单 麻醉医生查看病人，签署“麻 醉知情同意书” 完成术前小结 完成手术治疗 24 小时内完成手术记录 完成术后首次病程记录 观察术后生命体征及创面渗 血情况 评估疼痛程度 了解术后首次排尿情况，必 要时留置导尿 重 点 医 嘱 长期医嘱: 肛肠科常规护理 三级护理 普食 对症治疗（必要时） 临时医嘱: 血、尿、粪三大常规 凝血功能检查 感染性疾病筛查（乙肝、 丙肝、艾滋病、梅毒） 肝肾功能检查 血糖 电解质检查 心电图 胸部 X 线片 肝胆脾 B 超检查 长期医嘱： 停所有长嘱 临时医嘱： 根据已定术式开具术前医嘱 术前饮食规定 术区备皮 术前肠道准备 长期医嘱： 肛肠科术后常规护理 二级护理 流食（腰 俞 穴 麻 醉 或 鞍 麻 禁食 6 小时后进流食） 使用抗菌素 临时医嘱: 指 导 术 后 饮 食 协 助 安 全 下 床 告 知 注 意 事 项 指 导 术 后 首 次 排 尿 13 护 理 工 作 按入院流程做入院介绍 进行入院健康教育 介绍入院各项检查前注意 事项 按照医嘱执行诊疗护理措 施 完成各项入院检查的护理操作。 根据医嘱执行各项术前准备。 完成常规生命体征的监测。 交待术前沐浴更衣，取下饰品 等各项注意事项。 术前中医情志疏导、健康教育。 进行耳压、辨证施膳。 晨晚间护理、夜间巡视 完成各项术前准备工作。 交接病人，检查生命体征及 用药情况。 按医嘱进行治疗 随时观察患者情况 晨晚间护理、夜间巡视 变异 记录 无 有，具体原因： 1. 2. 无 有，具体原因： 1. 2. 无 有，具体原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第天 (术后第 1 天） 住院第天（术后第 2 天） 住院第-天（术后第 3-7 天） 诊 疗 工 作 医师查房及病程记录 观察术后生命体征 评估疼痛程度 医师查房，观察切口情况 评估疼痛程度 询问排便情况 术后换药，每日 12 次 医师查房，观察切口情况 观察手术伤口情况 术后换药，每日 12 次 术后 3 天复查血常规 重 点 医 嘱 长期医嘱: 二级护理 半流食 抗菌素 相关疾病的治疗(必要时) 临时医嘱: 结合病情处理 中医辨证施治 不同证型、辨证服药: 湿热下注型(萆薢渗湿汤加减) 、 正虚邪恋型