32 第三十二单元 上肢骨折

第三十二单元 上肢骨折 1锁骨骨折 （1）临床表现 （2）治疗方法 2肱骨外科颈骨折 （1）解剖概要 （2）分类与治疗 3肱骨干骨折 （1）并发桡神经损伤的表现 （2）治疗 4肱骨髁上骨折 （1）好发年龄 （2）分类及其表现 （3）严重并发症（伸直型） 三十二、上肢 骨折 5桡骨下端骨折 （1）好发年龄 （2）分型及常见畸形表现 1上肢骨 ：每侧 32 块，包括肩胛骨 1、锁骨 1、肱骨 1、桡骨 1 、尺骨 1、腕骨 8、掌骨 5、指骨 14。 (1)肩胛骨：呈三角形，分两面、三缘、三角。后面有肩胛冈，末端延为肩峰，是肩部 最高点。外侧角形成关节盂，参与肩关节构成。上角、下角分别平对第二、第七肋，是计 数肋骨的标志。 (2)锁骨：呈“ ”形，内侧为胸骨端，外侧为肩峰端。 (3)肱骨解剖概要： 肱骨主要结构 肱骨主要结构可归纳为两头、两颈、两沟： 上大下小两个头 小头推着滑车走 解剖外科两个颈 骨折快往外科走 尺桡两个神经沟 同名神经沟内走 为典型长骨，分一体两端。上端为膨大的半圆形肱骨头，参与肩关节的构成。下端有 肱骨小头和滑车，参与肘关节的构成。肱骨头外下缩细称解剖颈，肱骨上端与干交汇处为 外科颈，因此处最易发生骨折需去外科治疗而得名。肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移 行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解部颈（肱骨头周围的环形沟） 下 23cm ，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经、血管损伤。 肱骨干上起自肱骨外科颈下 1cm 处，下达肱骨髁上 2cm 处，肱骨干中、下 1/3 段交界 处后外侧有一桡神经沟，有桡神经紧贴通过。肱骨下端内上方后面有尺神经沟，有尺神经 通过。 肱动、静脉及正中神经从上臂的下段内侧逐渐转向肘窝部前侧，由肱二头肌腱膜下进 入前臂。肱骨髁上骨折时，肱动、静脉及正中神经易被骨折端刺伤，或被挤压在腱膜与骨 折端之间，引起前臂缺血性肌挛缩或正中神经挫伤。桡神经与肱骨外髁较接近，故亦有被 挫伤的可能。尺神经经过肱骨内上髁的后方，当骨折移位严重时，亦可被挫伤。 (4)前臂骨：包括内侧的尺骨和外侧的桡骨，习惯称为内尺外桡。 1)尺骨：为一上大下小的长骨。主要结构有鹰嘴、滑车切迹、尺骨头、桡切迹、尺骨 茎突等。 2)桡骨：主要结构有桡骨头、尺切迹、桡骨茎突等。 1. 锁骨骨折 好发于青少年，多发生在锁骨中1/3，多由间接暴力引起。 在骨折总论中我们讲过，骨折的局部表现：三大特有体征：畸形、反常活动、骨擦音 或骨擦感；三大一般体征：疼痛与压痛、局部肿胀与淤斑、功能障碍。 骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部， 同时头部向患侧倾斜。 检查时可见有畸形或触到移位的骨折端，有局限性压痛和骨擦感。上胸部的正位X线 摄片检查是不可缺少的。如暴力作用强大可合并神经、血管等周围脏器的损伤。 幼儿锁骨骨折特点：幼儿因不能自诉疼痛部位，且皮下脂肪丰满，畸形不甚明显。但 不愿活动上肢，且穿衣伸手入袖时有啼哭等症状时，应考虑有锁骨骨折的可能。 【真题库】1中年，男性，不慎跌倒摔伤右肩。以左手托右肘部来诊。头向右倾，体检见 右肩下沉，右上肢功能障碍。胸骨柄至右肩峰连线中点隆起，并有压痛，其可能的诊断是 (2003) A肩关节脱位 B锁骨骨折 C肱骨外科颈骨折 D肩胛骨骨折 E肱骨解剖颈骨折 答案：B 解析：据受伤部位及典型的临床表现可诊断为本病。 2治疗方法 （1）幼儿青枝骨折和成人的无移位骨折：可用三角巾悬吊患肢3周。 （2）有移位的骨折：可于手法复位后包横“8”字绷带或锁骨带固定，应密切观察有无 血管、神经压迫症状，需随时调整固定的松紧度。约34周后即可拆除外固定。 （3）切开复位内固定 【真题库】1.幼儿锁骨青枝骨折最适宜的治疗方法是 A八字绷带固定 B三角巾悬吊 C锁骨带固定 D手术钢板固定 E外固定架固定 答案:B 协和习题锁骨骨折常用的治疗方法。是 A 切开复位，内固定 B 手法复位，横 8 字绷带固定 C 牵引治疗 D 手法复位，夹板固定 E 手法复位，石膏外固定 答案；B 2. 肱骨外科颈骨折 分类与治疗 （1）分类：由于暴力作用的大小、方向，肢体位置及病人的骨质情况等因素可分为： 无移位骨折；外展型骨折；内收型骨折；粉碎型骨折。 （2）治疗 无移位骨折：不需要手法复位，用三角巾悬吊34周即可开始功能锻炼。 外展型骨折：手法复位，外固定方法治疗。 内收型骨折：手法复位，外展架固定为好。 粉碎型骨折：严重者年龄过大，全身状况差，可用三角巾悬吊；手法复位难以成功， 可采用手术切开复位内固定治疗；对青壮年严重粉碎骨折可采用尺骨鹰嘴骨牵引，辅以手 法复位，小夹板固定。 【真题库】1肱骨外科颈骨折的部位是(2002,2003) A肱骨大、小结节交界处 B肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处 C肱骨头周围的环形沟 D肱骨头与肱骨干的交界处 E肱骨上端干骺端处 答案：B 【真题库】2女，80 岁，摔伤致右肱骨外髁颈粉碎骨折，伴有高血压、肺心病。其最佳 治疗方法是 A三角巾悬吊 B肩关节融合手术 C切开复位钢板内固定术 D切开复位髓内针固定术 E手法复位外固定术 答案；A 【真题库】3 男性，28 岁。右上肢外展位跌倒；手掌着地，当即左肩肿痛。查体：左肩 部饱满，局部稍下方凹陷有明显压痛，患肩活动障碍，最可能的诊断 A 右肩关节前脱位 B 右肩关节后脱位 C 右肩软组织损 D 肱骨外科颈骨折 E 肱骨外科颈骨折合并关节脱位 答案；D 3. 肱骨干骨折 1肱骨干骨折的表现及诊断 可有局部肿胀、压痛、畸形、反常活动及骨擦感等症状。合并桡神经损伤时，有垂腕、 各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。 2治疗 （1）手法复位、外固定：在充分牵引下，按骨折移位的反向，矫正成角及侧方移位。 （2）切开复位、内固定：其指征：反复手法复位失败者；骨折端有分离移位或 有软组织嵌入者；合并神经血管损伤者；陈旧骨折不愈合者；影响功能的畸形愈合； 同一肢体有多发骨折者；8-12小时以内的污染不严重的开放性骨折。内固定可根据情 况采用钢板、螺钉、钢线或髓内针等。 协和习题肱骨中段骨折，为粉碎性骨折，选择哪种治疗方法为好 A 骨牵引治疗 B 髓内针固定 C 加压钢板固定 D 普通钢板固定 E 手法复位，夹板固定 4. 肱骨髁上骨折 1好发年龄 以10岁以下儿童为多，伸直型肱骨髁上骨折较常见，有时可有血管、神经损伤的严重 并发症。 【真题库】1伸直型肱骨髁上骨折多见于 (2002) A老年女性 B老年男性 C儿童 D中年女性 E中年男性 答案：C 协和习题伸宣型肱骨髁上骨折，常见的并发症是 A 肱骨下端缺血性坏死 B 血管神经损伤 C 骨折局部感染 D 脂肪栓塞 E 损伤性休克 答案；B 2分类及其表现：伸直型和屈曲型 （1）伸直型：骨折线从前下方斜向后上方。其临床表现为伤后肘部疼痛、肿胀、皮下 淤斑，肘部向后突出，并处于半屈位。局部压痛，有骨擦音及异常活动，肘后三角关系正 常。 应注意： 血管损伤：血管损伤大多系挫伤和压迫后发生血管痉挛。早期症状为剧烈疼痛，动脉 搏动消失，手部皮肤苍白、发凉、麻木，若不及时处理可发生前臂肌缺血性坏死，纤维化 以后形成缺血性肌挛缩，导致爪形手畸形，造成严重残疾。 【真题库】1.符合伸直型肱骨髁上骨折特点的描述是 A肘后三角异常改变 B骨折线由前上斜向后下 C骨折线由前下斜向后上 D常伴有正中神经损伤 E患肘向前突出呈后伸位 答案:C 【真题库】2男孩，左肘摔伤急诊就医，小夹板外固定后，前臂高度肿胀，手部青白发凉， 麻木无力，经拍 X 线片，诊断为左肱骨髁上骨折，若不及时处理，其最可能的后果是(2004) A感染 B缺血性骨坏死 C骨化性肌炎 D关节僵硬 E缺血性肌挛缩 答案：E 协和习题伸直型肱骨髁上骨折的断端最常见的移位方向是 A 远折端向后移位 B 近侧端向后移位 C 远折端向前多位 D 近折端向桡侧移位 E 近折端向尺侧移位 答案；A 神经损伤：包括迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。 桡神经损伤：肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱桡肌。皮支主要布于手背桡 侧两个半指及相应手背皮肤。损伤后表现为“垂腕”、各手指掌指关节不能伸直，拇指不 能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。 协和习题脓骨中下 1，3 骨折，最易发生的并发症是 A 肱动脉损伤 B 正中神经损伤 C 尺神经损伤 D 桡神经损伤 E 肱二头肌断裂伤 答案；D 尺神经损伤：肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌（尺侧腕屈肌和指深肌尺侧半,简 称一尺半深）和大多数手肌。皮支主要分布手掌尺侧一个半指、手背尺侧二个半指及相应 手掌、手背皮肤。肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消 失外，环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形，表现为“爪形手”：拇指不能内收， 其他四指不能外展及内收。 正中神经损伤：肌支主要支配前臂大部屈肌，皮支主要分布于手掌桡侧三个半指及 相应手掌皮肤。肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，骨折复位后往往能自行恢复。 损伤后表现为“猿手”：可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧 三个半手指感觉障碍。 【真题库】16 岁男孩，摔倒时左手撑地。即出现左肘部疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱。 最可能的诊断是 A桡骨头半脱位 B桡骨头骨折 C肱骨髁上骨折 D肱骨干骨折 E尺骨鹰嘴骨折 答案：C 解析：儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱可诊断为肱骨髁上骨 折。 【真题库】2神经损伤与畸形的关系中，下列哪项是错误的 A 垂腕垂指畸形桡神经损伤 B 拇指内收畸形正中神经损伤 C 爪形手畸形尺神经损伤 D 猿手畸形桡神经损伤 E 骨间肌萎缩畸形尺神经损伤 答案：D；猿手畸形是正中神经损伤症状。 C5 C6 C7 C8 T1 根 干 束 神经 肌皮N 正中N 尺N 桡N 腋N 5 3 6 3 5股 前臂肌神经支配 桡神经，真神气 全部伸肌肱桡肌 尺神经，好委屈 一尺半深屈无力 其它屈肌归正中 前臂肌肉各有依 手部皮神经分布 手背中央一条线 桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半 （2）屈曲型：骨折线从后下方斜向前上方。其临床表现基本同伸直型，但与伸直型不 同的是在肘部后方可触到骨折端，合并血管、神经损伤者较少。 协和习题在治疗肱骨髁上骨折时，最应防止出现的畸形是 A 向前成角畸形 B 肘内翻畸形 C 肘外翻畸形 D 旋转畸形 E 向后成角畸形 答案；B 协和习题肱骨髁上骨折，最易损伤 A 肱二头肌 B 肱三头肌 C 肱动，静脉 D 肌皮神经 E 桡神经 C 协和习题肱骨髁上骨折，有尺侧侧方移位， 未能矫正时，最常见的后遗症 A 肘关节后脱位 B 尺神经损伤 C 肘内翻畸形 D 肘关节前脱位 E 前臂缺血性肌挛缩 C 3治疗 （1）手法复位和后侧石膏托固定 肘部肿胀较轻且桡动脉搏动正常者，可行手法复位 及后侧石膏托固定。 （2）手术指征：手法复位失败；小的开放性损伤，污染不重；由神经血管损 伤，可选择手术治疗。 5. 桡骨下端骨折 1好发年龄及病因分类 （1）桡骨下端骨折多见于成年及老年伤员，骨折发生在桡骨下端3cm范围内。 （2）多由间接暴力发生骨折。跌倒时，前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地，可引起伸 直型桡骨下端骨折(Colles骨折)。远折段向背侧及桡侧移位。 老年人桡骨下端骨折常为粉碎型，关节面可被破坏。 幼年病人遭受同样暴力，可发生桡骨下端骨骺分离。移位情况与成人相似。 屈曲型桡骨下端骨折较少见，手背着地，腕关节急剧掌屈所致。远折段向掌侧及桡侧 移位。 2分型及常见畸形 （1）伸直型畸形表现 “银叉 (餐叉)” 型畸形：外伤后，因远折端移向背侧，侧面可见典型的“餐叉” 型畸 形。 “枪刺刀” 状畸形：因远折端向桡侧移位，且有缩短移位时桡骨茎突上移至尺骨茎突 同一平面，甚至高于尺骨茎突的平面，呈“枪刺刀”畸形。 （2）屈曲型畸形表现：与伸直型相反，故称反Colles骨折，可见骨折远端向掌侧移位， 而近端向背侧移位。 【真题库】1伸直型桡骨下端骨折的畸形是(2001) A垂腕型 B银叉型 C尺偏型 D爪型 E僵硬型 答案：B 【真题库】2 “餐叉”畸形见于 A尺骨上端骨折 B桡骨上端骨折 C桡骨下端骨折 D尺骨下端骨折 E肱骨髁上骨折 答案：C 3治疗 多采用手法复位，结合小夹板外固定。注意患肢远端血液循环，随时调节松紧度，同 时尽早开始功能锻炼，外固定34周即可。 【真题库】1 27 女性，68 岁，不慎跌倒，手掌着地受伤，腕部出现“枪刺”样畸形， X 线检查证实为 Colles 骨折，其最适合的固定方法是 （2005）【 ZL】 A 持续骨牵引 B 持续皮牵引 C 外固定架固定 D 手法复位小夹板固定 E 切开复位髓内针固定 【真题库】2共用题干(3233 题) 患儿 6 岁，跌倒时手掌着地，查体肘关节半屈状，肘部明显肿胀及压痛，皮下有瘀斑， 呈向外突出畸形，桡动脉搏动脉减弱，肘后三角存在，被动伸指时有剧疼痛 协和习题 32该患最有可能的诊断是 A 伸直型肱骨髁上骨折 B 屈曲型肱骨髁上骨折 C 肘关节脱位 D 桡骨小头半脱位 E 尺骨鹰嘴骨折 答案：A 协和习题 33该患正确的治疗方案是 A 立即切开筋膜减压 B 尺骨鹰嘴牵引 C 手法复位，石膏托固定 D 切开复位，内固定 E 臂丛麻醉或应用血管扩张剂无效后，手术探查肱动脉