6产科失血性休克

产科失血性休克 产后出血是产科常见的严重并发症之一，具有起病急，进展快，出血量大的特点， 可迅速出现失血性休克，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的 结发性垂体前叶功能减退（席汉综合征Sheehan syndrome）后遗症，故应特别重视做 好防治工作。产科失血性休克病情危急严重，休克往往是由于快速、大量的失血又得 不到及时补充的情况下导致的，休克的发生不仅取决于失血量，还取决于失血速度。 休克可导致微循环动脉血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而导致细胞损坏，体液和 蛋白丢失，低血容量加重，发生代谢和功能障碍，进一步导致多器官功能下降或衰竭。 产后出血病因 1、宫缩乏力 胎儿娩出后，胎盘自宫壁剥离及排出，母体宫壁血窦开放致出血。在 正常情况下由于产后宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，使交织于肌纤维间的子宫壁内 血管被压迫止血，与此同时血窦关闭，出血停止。同时由于孕产妇的血液呈高凝状态， 粘在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓，纤维蛋白沉 积在血小板栓上，形成更大的血凝块，有效地堵塞子宫血管，使肌纤维收缩后放松时 也不再出血。若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，胎盘若未剥离、血 窦未开放时尚不致发生出血，若胎盘有部分剥离或剥离排出后，宫缩乏力不能有效关 闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多，是产后出血的主要原因。宫缩乏力可由于产 妇精神过度紧张，分娩过程过多使用镇静剂、麻醉剂；异常头先露或其他阻塞性难产， 致使产程过长，产妇衰竭；产妇子宫肌纤维发育不良；子宫过度膨胀，如双胎、巨大 胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；产妇贫血、妊高征或妊娠合并子宫肌瘤等， 均可影响宫缩。 2、软产道裂伤 为产后出血的另一重要原因。子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿 过大，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和（或）阴道已有裂伤。保护会阴不当、助产手 术操作不当也可致会阴阴道裂伤。而会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤， 过早会阴侧切也可致切口流血过多。会阴阴道严重裂伤可上延达穹窿、阴道旁间隙， 甚至深达盆壁，阴道深部近穹窿处严重撕裂，其血肿可向上扩展至阔韧带内。 分 娩过程中，宫颈发生轻微裂伤几乎不可避免，通常裂伤浅且无明显出血，不作宫颈裂 伤诊断。出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过尚未开全的宫颈时，严重时可向下 累及阴道穹窿，上延可达子宫下段而致大量出血。 3.胎盘因素胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌 顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。胎盘部分剥离及剥离后滞留可因 宫缩乏力所致。胎盘嵌顿偶发生于使用催产素或麦角新碱后引起宫颈内口附近呈痉挛 性收缩，形成狭窄环，把已完成剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，妨碍事宫缩而出血，这种 狭窄环也可发生在粗暴按摩子宫时。膀胱过度充盈也可阻碍事胎盘排出而致出血增多。 胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称为胎盘粘连。部分粘连易引起出 血。多次人工流产易致子宫内膜受损及发生子宫内膜炎。子宫内膜炎也可由于其他原 因感染所致，子宫内膜炎可引起胎盘粘连。胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不 良等原因而植入子宫肌层，临床上较少见。根据胎盘植入面积又可分为完全性与部分 性两类。胎盘残留较多见，可因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。胎盘残留可 为部分胎盘小叶或副胎盘残留粘附于宫壁上，影响宫缩而出血，胎盘残留可包括胎膜 部分残留。 4.凝血功能障碍 为产后出血较少见的原因。如血液病（血小板减少症，白血症，凝 血因子地、减少，再生障碍性贫血等）多在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。重症 肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影响凝血或致 弥漫性血管内凝血，引起血凝障碍、产后流血血不凝，不易止血。 产科出血大多数往往来势凶猛,短时间内大量失血而导致出血性休克。抢救失血性休克 关键就是止血、恢复血容量以及快速去除病因。 211 止血 是治疗产科失血性休克的关键。应根据不同性质的出血采取相应的止血措 施控制出血,治疗原发疾病。 212 保持呼吸道通畅及有效通气量 是抢救体克的首要原则。体克时肺循环处于低灌 注状,氧和二氧化碳弥散都受到影响,严重缺氧时,可引起低氧血症,低氧血症又能 加重体克,导致恶性循环。因此,必须保证充足供氧,鼻导管插入深度应适中,通常 取鼻翼至耳垂间的长度,氧的流量应保持56 L /min,必要时采用人工通气以保 证有效通气。 213 确保输液通道,是产科失血性休克患者救治成功的关键 急性大出血休克时,末梢 血管处于痉挛状态,依靠静脉穿刺输液常遇到困难,以往常采用内踝静脉切开,其输液滴 速也常不理想。近年来,多采用套管针,选颈内静脉穿刺,成功后保留硅胶管针套,衔接 好输液管进行输液,可直接经上腔静脉入心脏,保证液体迅速灌注,更便于插管测中心静 脉压,增加抢救成功率。 214 补充血容量纠正休克 休克均伴绝对或相对血容量不足,扩充血容量是维持正常 血流、保证微循环灌注和组织灌注的物质基础,是抗休克的基本措施。输入液体的选择 原则上为缺什么补什么,产科失血性休克应及时补充新鲜全血。如在短时间丧失大量血 液,可使患者的凝血因子及血小板大量耗损,如不注意这一变化,依然输入大量库存血液 或大量液体,凝血因子及血小板将被进一步稀释,一旦低于有效浓度,将出现医源性血凝 障碍而加重出血。因此,需大量输血时,至少按31补充新鲜血。产科失血性休克患者 出血量大于血容量的25% 时,功能性细胞外液可减少20% 30% ,因此单靠输血无法解 决,必须同时补充电解质溶液。近年来推荐用平衡液,如林格乳酸钠溶液,但它有血液稀 释作用和在血管内的不稳定性,大量补液可稀释血浆蛋白导致血浆胶体渗透压的减低会 导致组织水肿,故加强治疗过程中的综合监测十分重要 8 。 215 D IC防治 严重产科性出血患者大量补液时常导致凝血功能障碍而加重出血,故 当产科出血患者血小板计数 2,部分凝血酶激活时间大于参考值的1倍,应 输新鲜冰冻血浆。为减少D IC发生,补充血液时,输注新鲜冰冻血浆应与浓缩红细胞的 比例为11,每单位新鲜冰冻血浆可将之前凝血因子活力恢复大约10% ,并升高纤维蛋 白原400mg/L。如大量的出血伴 随血浆纤维蛋白原30ml/h，轻度焦虑 1.复苏 (Resuscitation): 气道 呼吸 循环(ABC): 取平卧位、下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血 供；吸氧；迅速开放 2 条静脉通道，补充血容量，输入晶体液如乳酸盐林格氏液 及生理盐水 1000-2000ml，如果出血停止，血压稳定，一般情况好，无需其他治疗； 注意保暖。 2.评估 (Evaluation) 血压及脉搏每 10 分钟评估一次，体温、脉压差、尿量并记录出血量。监测血、尿 常规及凝血功能。 3.止血(Arrest hemorrage) 针对出血原因，积极行止血治疗。 4.人员组织(Consult) 各级值班医生包括 1-3 线均要到位。 5.治疗并发症(Treat complication) 预防性抗生素，增加营养，纠正贫血。 （二）失血 II 级判断指标 失血量 1000-1500ml，失血量为血容量的 20-30% HR 100 次/分，血压下降 呼吸20-30 次/分，尿量20-30ml/h，中度焦虑 1.复苏(Resuscitation): 气道 呼吸 循环(ABC) 取平卧位、下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血 供；吸氧；迅速开放 2 条静脉通道，先输入晶体液如乳酸盐林格氏液 1000ml，20 分钟内输入，1 小时内输入 2000ml(乳酸盐林格氏液及生理盐水)；然后根据血常规情 况酌情成份输血(如输入 RBC 悬液提高红细胞携氧能力)及胶体液；注意保暖 2.评估(Evaluation) 血压、脉率、体温、脉压差、出血量、尿量及中心静脉压监测；监测: 血及 尿常规、电解质、血型、凝血功能(无条件者可用试管法测定凝血时间：室温静止 6 分 钟以上不凝，则纤维蛋白原1500-2000ml，失血量血容量的 30-50 HR 120 次/分，血压下降 呼吸30-40 次/分，尿量 5-20ml/h，精神萎靡。 （四）失血级判断指标 失血量 2500-3500ml，失血量血容量 50-70% HR 140 次/分，血压下降 呼吸40 次/分，尿量无，昏睡 1.复苏(Resucitation) 气道 呼吸 循环(ABC) 取平卧位、下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血 供；吸氧；迅速开放 23 条静脉通道，出血量2000ml，输血量需要 1400ml(70%)； 如果出血量3000ml，输血量需要 2400ml(80%)，并根据血色素情况调整输血量，另加 其他液体 2000-4000ml；根据凝血功能情况酌情输入血浆、血小板、凝血酶原复合物及 纤维蛋白原等；注意保暖。 2.评估 评估项目：血压、脉率、体温、脉压差、出血量、尿量、中心静脉压； 监测：血常规、尿常规、电解质、血型、凝血功能、动脉血气分析、动脉血乳 酸、血乳酸清除率、DIC 筛查实验、抗凝血酶 III、活性纤维蛋白溶解实验； 备注 1：在休克早期就进行凝血功能监测，对选择适当的容量复苏方案及液体种 类有重要的临床意义。常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间（PT） 、活化 部分凝血活酶时间（APTT） 、国际标准化比值（INR）和 D-二聚体。若有条件应监测动 脉血乳酸和血乳酸清除率，动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率在临床研究和 实践中具有判断组织灌注和氧合状态的独特作用，与低血容量休克患者的预后密切相 关，评价复苏效果应参考这两项指标。碱缺失水平与低血容量休克预后密切相关，复 苏时应动态监测。 备注 2：实验室检查红细胞、血红蛋白、红细胞压积，可了解失血多少，查 PH 值、血气分析、二氧化碳结合率了解有无酸中毒的情况。血常规监测：动态观察红细 胞计数、血红蛋白及红细胞压积（HCT）的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，对 低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。有研究表明，HCT 在 4 小时 内下降 10%提示有活动性出血。化验检查视患者情况必要时重复，至少 2 小时一次，直 至病情平稳。 备注 3：没有凝血块形成的难以控制的出血源于血小板、纤维蛋白原、凝血因子 （在 DIC 或出血过程中）的消耗，或纤维蛋白降解产物水平升高（FDPs） ，D-二聚体是 衡量纤维蛋白原降解产物水平的最常用的指标，因为它是纤维蛋白原降解的特异产物， 正常水平在 200ng/ml 以下，DIC 时往往大于 2000ng/ml。 3.止血(Arrest hemorrage) 止血是关键。针对出血原因，可采取清除残留胎盘、修复损伤的软产道、加强子 宫收缩、子宫动脉结扎或栓塞、宫腔沙条填塞等方法减少出血，防止休克继续加重， 必要时子宫切除。 4.人员组织(Consult) 启动医院危重症抢救小组，产科主任及院领导到场； 人员准备抢救包括输液，观察和监测实验室取或送样本和血制品的医辅人员，有 经验的妇产科医师，麻醉师，助产士，决策者和血库的配合。 抢救过程要记录在危重护理单上，并由专人负责记录抢救过 程包括用药、处理、 化验结果回报、治疗方案的更改等，以便能够对病人的病情变化很容易作出评估。 5.治疗并发症(Treat complication) 升压药物的应用；防止感染，应用有效的抗生素；注意纠正贫血、感染、 肾功能不全、垂体功能减退；抢救同时，要给患者心理安慰；大量输血，呼吸困 难，持续少尿，或血液持续高凝状态，应转入重症监护病房（ICU） 。 *备注： 血管活性药物的应用，在失血性休克早期，原则上禁用血管收缩药物； 如患者血压下降明显，来不及扩容，可静脉注射麻黄素 1530 mg，使收缩压升至 80 mmHg， 然后加快扩容以缓解休克； 如足量或超量补液后血压仍不恢复，可用多巴胺 2040 mg 加糖静脉滴注； 如出现心衰征象或心率达 120 次/分以上，可给予毛花甙丙 0.4 mg 加 25%葡萄糖液 20 ml 缓慢 注射； 如血容量基本纠正，尿量仍少于 17 ml/h，可给速尿 40 mg，静脉滴注，预防肾功能衰竭； 失血性休克时不常规应用抗生素，但由于大量失血，使产妇抵抗力下降，可选择广谱抗生素预 防感染。 三、失血性休克补液原则 1.失血性休克分三期：代偿期；失代偿期；难治期。 2.休克各期微循环变化特点 休克代偿期 -少灌少流、组织呈缺 血缺氧状态 代偿机制-血液重新分配-心、脑 灌流正常-神志清楚，但烦躁不安 3.失血性休克补液原则 失血后立即开放两条静脉；用输血针头； 先晶体后胶体的原则； 首选晶体，为失血量的 3-4 倍；当失血量超过血容量的 30%，在补充晶体液的基 础上加用胶体； 晶体液与胶体液的比例为(3-4):1 ； 成份输血（红细胞与血浆比例约为 6:4） ； 4.失血性休克常用复苏液体种类 等渗晶体液：0.9%氯化钠、乳酸复方氯化钠(葡萄糖在抗休克中不用，待休克纠 正后酌情使用)；高渗氯化钠：7.5%氯化钠（快速扩充血容量，升高血压，维持时间 2 小时；刺激组织血管） ，导致血栓形成，用量过大使细胞过度脱水，发生意识障碍； 人工胶体液：右旋糖酐、羟乙基淀粉、瑚铂明胶（使循环血量增加 1-2 倍，过多使 组织间液过量丢失，且有出血倾向，一般勿超过 1500ml） ；天然胶体：血浆、全血、 新鲜冰冻血浆、白蛋白、冷沉淀等估计出血量超过 30%时使用。 晶体液 ：晶体液主要补充细胞外液，液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和 休克失代偿期 -灌而少流、组织呈 淤 血 性 缺 氧 状 态 ， 心 、 脑 、 肾 灌 流 减 少 ， 表 现 血 压 下 降 ， 表 情 淡 漠 甚 至 昏 迷 休克难治期 -不灌不流、组织几 乎不能进行进行物质交换，循环衰 竭、DIC 、重要器官功能衰竭 乳酸盐平衡液。在一般情况下，输注晶体液后进行血管内外再分布，约有 25%存留于血 管内，而其余 75%则分布于血管外间隙。因此，低血容量休克时若以大量晶体液进行复 苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。生理盐水 的特点是等渗液但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒，一般用 1000ml 左右； 复方乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理，含有少量乳酸。一般情况下，其所 含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格液可导致乳酸堆积，并影响血乳酸水平。 碳酸氢钠林格液：林格氏液 1000ml+5%NaHCO3100ml 可达到纠酸补液作用，减少乳酸堆 积。葡萄糖不推荐在失血性休克补液复苏治疗中使用，待休克纠正后可酌情使用。 胶体液 ： 仅补充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量， 反而使血液粘滞，微循环加重。目前有很多不同的胶体液可供选择，包括白蛋白、羟 乙基淀粉、706 代血浆、低分子右旋糖苷和血浆等。以上液体 24 小时内不宜超过 1000ml。 5.补液原则 1）首选晶体液：可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入 1000ml，20 分 钟内输入，1 小时内应输入 2000ml 液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验 室检查结果等综合情况酌情调整输血及胶体液。 2）急性失血时的输血： 50%血容量失血，输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白 原、凝血酶原复合物等。 急性失血期治疗原则用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为 2.5:1，不主张用高渗 盐液、全血及过多的胶体溶液复苏，不主张用升压药。 （-自身输液：组织间液进入血液循环 -自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环 -动物实验： 失血性休克补充失血量的全血，组织间液减少 28%，死亡率高达 70%； 输注全血同时输注血浆，组织间液减少 30%，死亡率高达 80%； 输注 3 倍失血量的乳酸林格氏液，再补充相当于失血量的红细胞，存活率提高 70%） 6.输液顺序-先晶体后胶体及/或成分血 输液速度-20 分钟先输入晶体液 1000ml，第一小时内根据情况酌情输入 2000ml 左右，然后根据生命体征、血化验检查酌情输血及胶体液，并酌情输血浆、凝血因子、 纤维蛋白原及凝血酶原复合物等； 当失血 2000ml 以上时应补充 1400ml 血(占失血量的 70)及其他液体； 失血量在 3000ml 以上时应补充 2400ml 血(80)，并根据血化验结果调整输血量 及其他液体量； 当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/h，脉压差3kPa（20mmHg） 。 四、不同液体输注后的体内分布 5%GS(ml) 平衡液(ml) 3NaCL(ml) 5%白蛋白 (ml) 血(ml) 总体水分 1000 1000 1000 1000 1000 细胞内水分 666 0 -1500 0 0 细胞外水分 333 1000 2500 1000 1000 血管外水分 250 750 1875 0 0 血管内水分 83 250 625 1000 1000 五、未控制出血的失血性休克复苏 未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容 量休克甚至心跳骤停。 大量基础研究证实，失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功 能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血 红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和病死率增加。因此提出了控制性液体复苏(延迟 复苏)，即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维 持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。 六、输血治疗 浓缩红细胞: 血红蛋白降至 70gL 时应考虑输血。 无活动性出血的病人