7更年期综合征的合理用药

7 更年期综合症的药物治疗 围绝经期的有关变化 四个经典的关联步骤： 卵巢形态改变； 内分泌变化； 靶组织改变； 相应的临床症状 求医 卵巢的衰老：形态改变 + 功能衰退 下丘脑和垂体功能退化 H-P-O-A 失调 临床表现 1.月经紊乱：周期不规律，经量经期不 一 2.全身症状： （1）潮热、出汗（80%）：为突出症 状。 E， 内啡肽，ACTH （潮热） （2）精神、神经症状: 情绪不稳定， 不 能自我控制。失眠、记忆 力减退、注意力不集中。 Alzheimer 痴呆症 3.泌尿、生殖道的改变: 外阴萎缩、阴道干燥、弹性减退；尿路感染、尿失禁、膀胱炎；子宫及卵巢萎缩； 乳房萎缩、下垂。 4.心血管系统疾病: 血胆固醇、脂蛋白 高密度低密度脂蛋白 动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中 5.骨质疏松 骨质吸收 生成 骨质丢失， 易发生骨折 原因： E 1） E 促进甲状腺分泌降钙素 降钙素是骨质吸收抑制物，E 使骨质吸收增加。 2）甲状旁腺激素（PTH）促进骨质吸收 绝经后由于甲状旁腺功能亢进，或由于 E 使骨 骼对 PTH 的敏感性增强，导致骨质吸收增加。 概念 更年期 卵巢功能开始衰退至完全消失的一段过渡时期。包括绝经前期、绝经期、绝经后期。 主要的特征是绝经，主要的生理变化是卵巢功能的下降。年龄：45-55 岁。 更年期综合征 妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状 “围绝经期应该被看成是一种激素缺乏状态” 围绝经期的治疗措施 良好的生活方式 健康饮食 蔬菜和水果、粗粮 低脂食物：脂肪总摄入量危险时，即可继续给予 HRT HRT 的常用药物及其剂量 口服：疗效肯定，为主要途径。 缺点：肝脏损害 口服制剂血浆 E1 浓度E2 浓度 胃肠道外途径： 阴道塞药：局部作用强，E 易进入体循环 经皮给药：雌激素水平恒定，方法简便 皮下埋藏：作用维持时间长，去除困难 绕过肝首过效应血 E2 浓度 血 E1 浓度 关于药物剂量 应用 HRT 时，应个体化用药；且应在综合考虑绝经期具体症状、治疗目的和危险的前提下， 选择能达到治疗目的的最低有效剂量；可考虑应用较现有标准用法更低的剂量；对于卵巢 早衰妇女，应较正常年龄绝经妇女所用药物的剂量要大。 局部雌激素的应用 阴道局部应用雌激素能明显改善泌尿生殖道萎缩的症状 局部用药避免了肝首过效应，剂量般较口服的要低 仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药 对肿瘤手术、盆腔放疗、化疗及其他一些局部治疗后引起的症状性阴道萎缩和阴道狭窄者， 推荐阴道局部用药 每日 1 次，连续使用 2 周症状缓解后，改为每周用药 23 次 经皮给药途径： 可避免口服雌激素的肝首过效应，剂量般较口服剂量低，减少了肝脏代谢负荷。与口 服途径相比，其静脉血栓与心血管事件、乳腺癌、胆囊疾病的风险较低， 常用药物有： 半水合雌二醇贴，每日释放 17-雌二醇 50g，每周更换 1 次； 雌二醇凝胶，每日经皮涂抹 1.25g，含 17 雌二醇 0.75mg。 30 添加孕激素的原则 有子宫：雌激素增加子宫内膜癌发生风险，应加用孕激素 已切除子宫：不必加用孕激素 在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予孕激素不短于 10 14 d 含孕激素的宫内节育器或不添加孕激素的超低剂量雌激素补充治疗的安全性，尚无充 分资料证实 孕激素选择的原则 对子宫内膜良好保护作用 对心血管系统具有中性效应 其他益处：抗雄 不增加体重 对乳腺的影响小 HRT 的常用药物及其剂量 组织选择性雌激素活性调节剂：替勃龙 在体内代谢后具有雌、孕和雄三种激素的活性 对不同的组织有特异性作用。 其雌激素代谢产物主要作用于骨骼和阴道,与雄激素代谢产物一起能够缓解潮热,并能提 高精力和性幸福感; 其中的 4-异构体显示孕激素作用 ,能抑制雌激素对子宫内膜的增生;对乳腺组织刺激 的最小化 35 HRT 治疗方案选择 单独孕激素治疗：用于绝经过渡期 月经失调，无其它症状者 月经频发：周期服用孕激素或口服避孕药。 月经稀发或闭经：定期服用孕激素 12-14 天。以往服避孕药者可继续使用。 单独雌激素治疗： 子宫切除者，有绝经综合征，经激素测定缺少雌激素者。 用法 可以考虑应用较现有标准用法更低的剂量 口服结合雌激素(倍美力)0.30.45 mg/d 戊酸雌二醇片(补佳乐 )0.51 mg/d 替勃龙(利维爱)1.25 mg/d 经皮每日释放 17- 雌二醇 25g 或等量制剂 治疗方案选择原则 适用于有完整子宫、围绝经期或绝经后期仍希望有月经样出血的妇女。这种用药方式是模 拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素 10-14d;接雌激素的应用时间又分为周 期序贯和连续序贯，前者每周期停用雌激素 2-7d；后者连续应用雌激素。 适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，已经绝经，且不希望来月经 骨质疏松症的预防和治疗 HRT：目前世界公认的重要措施 治疗：HRT+钙剂 1） HRT: 推荐使用 510 年 2）钙剂: 我国推荐 800mg/日 3）维生素 D: 400500IU/日 4）降钙素：鲑降钙素 100IU q.d 或 q.o.d，逐渐减量 5）双磷酸盐类：氯甲双磷酸盐类 400800mg/日 HRT 潜在风险与最新的认识 一、HRT 与乳癌 HRT 与乳腺癌 使用 5 年内，无增加 5 年以上可能增加的绝对值小于 0.1，在医学副作用发生方面属“罕见” 不同孕激素和雌激素有不同 二、HRT 与子宫内膜癌的关系 单一雌激素对子宫内膜有刺激作用 E+P 对子宫内膜有保护作用 宫内给孕激素对内膜有一定优势 含低剂量的 E+P 对内膜影响小，出血少 三、HRT 与心血管事件、血栓及卒中 心血管事件和血栓的发病与年龄、肥胖呈正相关 60 岁以前用 HRT 血栓风险小 不同途径用药如非口服使用雌激素（皮贴或阴道用）比口服安全，没有首过效应，局 部症状能改善，长期用药尚待随访。 替勃龙不会或很少增加血栓风险 雌激素与不同孕激素配伍栓塞风险是不同的 HRT 与卒中 卒中发生的危险性与年龄有关 60 岁用 HRT 增加卒中风险 低剂量 E+P 或极低剂量安全性高 随访及调整用药 应用 HRT 至少一年要进行一次随访 包括：体检，家族史，相关实验室和影像学检查； 与病人进行生活方式、预防及合并其他