7流程检查表(外二科)2012-10-23

流程检查表 组长 审核员: 审核时间： 2013 年 09 月 25 日 14:30-17:00 （第二组） 审核部门：外一科 质量工作 职责 流程文件 审核要点 验证方法 是否 合格 审核发现 （不符合事实记录） 转 院 转 科 管 理 流 程 对因为缺乏医疗技术不能满足患者治 疗需求而需转院治疗的病例，是否履 行转院确认。 查转院、转科登记及病人出入 院登记本 。内 外 部 沟 通 内部沟通工作流程 科室是否每月组织科室质量控制小组 进行会议交流沟通。 查科室质控小组会议记录本与 医疗质量和安全检查登记本 。 手 术 管 理 流 程 对手术病人在手术前是否依据规定进行知情权告知并签订知情同意书 。 抽查 3 个病历，对手术病人有无签署 手术同意书 。 术前讨论及重大手术审批。 医 疗 管 理 规 章 制 度 、 医 疗 规范 制 订 实 施 重点检查科室各种记录本内容是否详实，记录是否及时完整，不得撕页 查看科室各种登记本。重点检查传 染病报告登记本 、 危重病人抢救登 记本 、 交接登记本医护交班记录 内容是否一致。 危重病人管理流程 医疗会诊管理流程 对 高 危 和 复 杂 疑 难 病 例 是 否 按 会 诊 制 度 进 行 会 诊 。 查会诊登记本和危重、疑难病 例讨论记录本 。 会诊记录意见执行情况。 临 床 用 血 服 务 管 理 流 程 病人输血是否规范。 查输血知情同意书 ，输血前检查、 输血记录、输血观察评估，询问医师 输血适应症及用血超量审批程序。 死 亡 登 记 管 理 对死亡病历是否按规定登记。 查死亡病例登记及讨论记录本 。 医疗服务 控制 住院诊疗服务流程 对患者特殊检查和自费药品，植入医 疗器械等是否履行告知，签署知情同 意书 查使用自费药品/医用耗材 /诊疗项目 告知同意书 ， 植入医疗器械等告知 同意书的签署。 2 质量工作 职责 流程文件 审核要点 验证方法 是否 合格 审核发现 （不符合事实记录） 主管医生发现医院感染，是否在 24 小 时内填写医院感染病例报告卡 。 抽查一个月的相关记录 院内感染登记本 。 医院感染管理流程 医疗废物管理。 现场查看医疗废物的分类、标识， 、收集、交接情况和记录以及医疗废物 接收登记表 。 医疗废物的管理是否符合要求。 是否依据规定要求定期对病房、医疗 用品及存放医疗物品的冰箱定期进行 消毒。 查护理工作登记本 （包括紫外线消 毒登记、诊疗用物品消毒登记、冰箱 消毒记录） 。 无菌物品及一次性物品。 查是否包装完整，标识清楚，有无过期及按有效期先后摆放。 医用冰箱的管理是否符合规定要求。 要求科室提供冰箱温度记录 ，现场 抽查冰箱实际温度，物品的标识清楚 及定位放置。 工作环境 消毒灭菌效果及环 境卫生学监测流程 消毒液（酒精、碘伏、手消毒液） 、外 用溶液及灭菌棉签的使用情况。 注明使用起止有效时间。 过期物品不得使用。 病历管理 病历借阅管理流程 病历复印管理流程 核查病历管理和复印的规定，核 查医护人员对有关规定的知晓情 况，特别是住院病历带离病区时 的规定。 抽查住院病人检验、检查结果应 在发报告后 24 小时内归入住院病 历的情况（运行病历） 。 现场考核：询问护士人员借阅和复印 病历的管理规定，特别是住院病历带 离病区时的规定。可复印的病历资料 包括哪些。 查阅 5 份运行病历，住院病人检验、 检查结果应在发报告后 24 小时内归入 住院病历的情况。 XX 中医医院 3 质量工作 职责 流程文件 审核要点 验证方法 是否 合格 审核发现 （不符合事实记录） 病历质量 三级医师查房流程 危重病人管理流程 医疗会诊管理流程 住院诊疗服务流程 抽查 2 份病历质量(包括危重病人)、 1 份输血病历 是否 8 小时内完成书写首次病程记录， 24 小时内完成入院记录。 是否及时书写病程记录、术前小结或 讨论、手术记录、输血记录、会诊记 录及特殊病情及治疗记录。 查病情告知书的签署、手术安全核查 表三方核查签名情况。 科主任是否每周查房一至二次。 危重疑难病例 24 小时内有无副主任医 师查房。 能否体现三级医生查房。 危重疑难病例科室有无讨论。 门诊病历封面有无填写药物过敏史。 是否执行病人安全转运管理制度。 运送检查病人、病区内设施是否符合病人安全管理。 是否执行危急值报告制度。 查对危急值报告登记本是否记录、处理是否及时。危 重 病 人 管 理 流 程护 送 病 人 流 程 应急预案 对停电、火灾等突发事件有防范措施及处理措施。安全管理 抢 救 设 备 管 理 是否有专人定期检查 查抢救车、气管插管箱、心电监护仪、 吸痰机、氧气枕、手电筒、插线板是 否处于备用状态。 病区、病房、病床有无标识。 病人床头牌是否依据规定有护理级别 标识、饮食、警示标识及主管医生、 责任护士。 治疗室内的医疗器具、药品是否做出 正确、明显标识。 现场检查、观察有无标识，标识的结 果与实际是否相符。 标 识 和 可 追 溯 住院病人手腕做出标识。 病人是否有手腕标识。 4 质量工作 职责 流程文件 审核要点 验证方法 是否 合格 审核发现 （不符合事实记录） 急救药品及药品的管理。 查急救物品及药品登记本的登记情况 （药品数量与基数卡相符、药品无过 期变质、无菌物品无过期、失效） 。 存储的药品有无过期情况。 抽查现场有小药柜备用药的标识及有效期。 是否依据规定对医嘱进行校对，对校 对中发现的问题予以记录。 抽查一个月的医嘱校对记录本 。 对病人住院治疗期间的护理情况是否 及时、详细予以记录。 抽查危重病人或抢救病人的护理记 录单 。查 3 个病重、病危病历的护理 记录是否有护长查房记录。 对病人住院治疗期间是否及时开出护 嘱并执行。 抽查 3 个病案的护嘱单 。 对病人长期口服给药的执行情况是否 予以记录。 依据提供的病历抽查相应的长期口 服给药执行单 。 首次护理记录单是否完整，上级护