crrt在icu心衰患者中的应用

CRRT 在 ICU 心衰患者中的应用 首都医科大学附属北京友谊医院 庄海舟 慢性心力衰竭（ CHF ）的发病率日益增高，在过去 40 年，由 CHF 导致的死亡增加 了 6 倍；在美国 CHF 患者可占总人口 1.5% 2.0% ，在 65 岁以上人群中占 6% 10% 。 CHF 以老年患者居多，治疗难度大，预后差，死亡率高。 CHF 往往和原发病造成治疗上的矛盾，而心功能改善与否与 CHF 的预后密切相关。 （ ppt3 ）图表显示的是多个临床研究提示的脓毒症时脏衰发生的频度，可以看出除了肺、 肝以外，心脏损伤的发生频度也非常高。 一、心衰的发病机制及对机体的影响 （一）心衰的发病机制：心衰的发病机制主要包括心脏前负荷过重、心脏舒缩功能的 障碍、以及心脏后负荷过重。其中心脏舒缩功能的障碍包括 收缩功能障碍、舒张功能异常 和 心室各部舒缩活动的不协调。 （ ppt5 ）图片显示的是脓毒症时心肌功能障碍的发病机制，可以看出多种致病机制 导致心肌功能障碍发生，包括单核细胞粘附、聚集，细胞因子的释放，高一氧化氮的聚集， 单核细胞激活，冠脉微循环障碍，凝血系统的激活，氧代谢功能受损，冠脉局部的缺血， 内皮素上调以及内皮功能激活等均可导致心肌功能障碍的发生。 （二）心衰对机体的影响： 1. 引起血流动力学障碍，引起肺循环和体循环瘀血； 2. 引起组织灌注障碍：引起肾脏损害 -cardio-renal syndrome-AKI 至 ARF （肾血 管阻力增加；肾血流量下降；肾小球滤过率降低；肾内血流重新分布；导致参与肾脏反应 的神经体液的变化）； 3. 肺水肿致全身缺氧； 4. 对中枢神经系统影响。 二、心衰的基本治疗 心衰的基本治疗，包括卧床休息；防治和去除诱因，消除病因；改善心肌舒缩功能， 强心治疗；减轻心脏的前、后负荷包括限制水、钠摄入一级利尿治疗；抑制过度激活的神 经内分泌系统；以及机械辅助装置的应用，包括主动脉内球囊反搏 (IABP) 、心室辅助 (VADS) 、三腔起搏器（ CRT ）、心脏移植等。 三、心衰的 CRRT 治疗 RRT 是肾脏替代治疗的缩写，也是心衰治疗的重要手段。肾替代治疗 的 主要 模式 有 间断血液透析（ IHD ）；腹膜透析（ PD ）；持续性肾替代治疗（ CRRT ）；杂合式 肾替代治疗（ HRRT ）。 （一） CRRT 与其它治疗技术比较的优缺点：如（ ppt10 ）图表所示 1. 透析：优点是 可以迅速纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，抗凝剂量较小，治疗结 束后患者活动不受限；缺点是需要水处理和透析设备，血流动力学不稳定，中分子物质清 除不佳，而且需要专科护士及医生。 2.CRRT ：优点是较好的清除中分子 / 大分子溶质，而且血流动力学较稳定；缺点是 血液会长时间暴露于非生理物质 , 治疗效果受管路寿命的影响，需要持续的抗凝，费用相 对昂贵，患者活动受限。 3. （ ppt11 ）图表显示 的是 其他血液净化技术与 CRRT 相比的优缺点，可以看出 CRRT 与间断血液透析和腹膜透析相比，无论从血流动力学的稳定性、渗透压的稳定性、水 的清除、 纠正酸中毒、营养支持、清除小分子、大分子、炎症介质方面都有明显的优势。 （二） CRRT 治疗的特点和优势： CRRT 能 保持血流动力学状态稳定，保持血浆溶 质浓度相对稳定，保持细胞外液容量较为稳定；对中分子物质清除效果好；炎性介质可被 不断清除；便于进行营养支持；滤器膜生物相容性好。 （三） CRRT 的治疗模式： CRRT 的主要治疗模式包括： SCUF- 缓慢连续超滤、 CAVH- 连续动静脉血液滤过、 CVVH- 连续静静脉血液滤过、 HVHF- 高容量血液滤过、 CAVHD- 连续动静脉血液透析、 CVVHD- 连续静静脉血液透析、 CVVHFD 连续静静脉高通 量透析、 CAVHDF- 连续动静脉血液透析滤过以及 CVVHDF- 连续静静脉血液透析滤过。其 中临床中常用的模式为 CVVH- 连续静静脉血液滤过和 CVVHDF- 连续静静脉血液透析滤过。 （四）CRRT 在临床中的应用：主要为溶质的调节和液体平衡的调节。 1. 溶质的调节：纠正酸碱平衡紊乱；纠正电解质紊乱；清除炎症因子；改善肾功能， 降低肌酐和尿素氮水平。 2. 液体平衡的调节：减轻肺水肿，改善氧合；减轻全身水肿；稳定血流动力学状态； 提供营养支持而不增加容量负荷。 （五） CRRT 的指征与时机：实施 CRRT 主要针对 血流动力学不稳定的急性肾功能 不全；严重的 SIRS 有重症胰腺炎，烧伤等；重症感染 / 感染性休克 /ARDS 等；水中 毒与急性肺水肿；顽固性心衰；中毒；恶性高热；对于液体过负荷， CRRT 可以保持水平 衡；对于代谢产物堆积比如氮质血症，可以清除代谢产物；对于严重的酸碱 / 电解质失衡， 可以恢复电解质 / 酸碱平衡；对于容量治疗受限的患者，可以提供营养支持，补充胶体； 严重的组织器官水肿；对于炎症反应，可以清除或吸附炎症介质；对于中毒，可以协助清 除毒物或药物；对于恶性高热， CRRT 可以帮助降温。 而且 CRRT 的 应用范围在日益扩 展，如（ ppt17 ）图片所示，很多患者因为心功能不全、 SIRS 、脓毒症、 AIDS 等进行 CRRT 。 CRRT 在心脏手术后的应用： 心脏手术由于应用体外循环，会引起血流动力学的改变， 激活炎症因子，患者容易并发 ARF 、 ARDS 等，甚至出现 MODS 而危及患者生命。 CRRT 尤其是高容量血液滤过能够在术后维持水、电解质平衡，协助或替代肾脏功能，有助于心 脏功能恢复。 能清除一些炎症因子，减轻术后炎症反应。目前在美国有 30-40% 的心脏手 术后应用 CRRT 技术。 1.CRRT 治疗心衰的适应证： 包括 顽固性心力衰竭；心衰引起的慢性肺间质水肿； 充血性心衰合并严重并发症；心衰合并多脏器功能不全综合征；以及心脏移植前的调节治 疗和不能行心脏移植者的维持治疗。 2.CRRT 对于血流动力学的影响： CRRT 可以使心脏前负荷降低，使得 CVP 中心静脉 压和 PAWP 肺动脉楔压下降；可以使心肌收缩力增强，新指数不变或者增加； CRRT 降低 肺动脉压，使得肺氧合功能改善；对于外周血管阻力指数不变或稍增加；平均动脉压轻度 升高并保持平稳；心率减缓或者不变。 3 .CRRT 对于内分泌激素的影响： （ 1 ）心衰时神经体液改变：交感神经兴奋及去甲肾上腺素分泌增加；肾素血管 紧张素系统激活；抗利尿激素分泌增加；心房肽水平升高；心肌抑制因子增加；炎症介质 增加。 （ 2 ） CRRT 的作用：提高 ANP 水平；减少或清除“心肌抑制因子”，或降低其活 性；清除其他心肌收缩抑制因子；降低 NE 水平等。 4.CRRT 对心衰时各脏器功能影响： 稳定血流动力学；改善肺功能；改善肾功能；纠 正神经 - 内分泌功能障碍；稳定内环境；清除炎症因子；减轻脏器的淤血、充血；提高机 体对药物的敏感性。 5.CRRT 过程中病情的观察和处理： 主要观察的指标包括心律、血压、中心静脉压、 肺部啰音、尿量、胸片等；有条件的患者还可以进行有创的血流动力学监测，如肺动脉楔 嵌压、心输出量、心指数、血管外肺水、胸腔内血容量、左室心舒张末期容积等；相关的 处理措施有补液实验，调节除水的速度，输入胶体进行扩容，或使用血管活性药物等。 6.CRRT 的风险和并发症： 主要包括 置管操作的风险，如损伤出血等；增加感染的 风险；与人体不相容的材料导致的炎症反应；体外循环引起栓塞、低体温等情况；对于药 物清除的影响；对尿量的影响；其他如营养问题、红细胞破坏、抗凝并发症、碱中毒和电 解质紊乱等。 7.CRRT 在心衰应用的时机： 对于 CRRT 在心衰应用的时机，目前还没有定论。 但 是普遍认为早期进行可能会有较好的预后。停止 CRRT 的指征和时机，间隔的时间，以及 停止或转换为间断透析的时机，这些都是在临床中需要考虑的问题。 2009 年美国 AHA 的心衰治疗指南指出， 血清肌酐水平 3mg/dL(265 mol/L) 时， 肾功能状况就可严重影响心衰药物治疗效果并增加药物毒性；血清肌酐水平 5mg/dL (442 mol/L) 就应开始血液净化或透析以控制液体潴留，提高患者对心衰治疗药物的耐受性。 8.CRRT 临床疗效的评估：对于 CRRT 的临床疗效，可以从包括 症状和体征的改善， 水肿的减轻；循环的稳定和微循环改善； BNP 和超声心动图指标的改善 , 以及最终的临 床指标 , 住 ICU 时间和总死亡率等方面进行评价。 四、病例分析举例 （一）基本情况：王某某，男， 20 岁，因 “ 高处坠落伤 3 小时 ” 入院。就诊 时血压： 60/20mmHg ，呼吸： 26 次 / 分，脉搏： 105 次 / 分。相关检查提示：骨盆 多发骨折，第 5 腰椎左侧横突骨折，左股骨上段及胫骨远段骨折。考虑多发外伤，胸腹闭 合损伤，失血性休克，给予输血、补液、抗休克等处理，收入 ICU 。 （二）入 ICU 时诊断： 入 ICU 时的诊断为 多发外伤、失血性休克、弥散性血管内 凝血，胸腹部闭合性损伤、肾挫伤、头颅外伤、骨盆多发骨折、第 5 腰椎左侧横突骨折、 左股骨上段及胫骨远段骨折。 （三）入 ICU 时情况： 患者转入后躁动，鼻导管吸氧， 5L/min ， DA15ug/kg.min 。转入 2 小时输入胶体 3600ml （红细胞 14u ，复查 HB79g/L ），晶体 1000ml ，尿量 230ml 。 CVP 2mmHg ， BNP127pg/ml 。 查体： T 38 C ， R 20 次 / 分，有创血压 87/47mmHg ；双肺呼吸音粗，未闻 及干湿啰音。 HR128 次 / 分，齐，腹饱满，张力高，肝脾触诊不清，肠鸣音未及。全身 多发瘀斑，会阴肿胀、淤紫，左股骨处肿胀，左下肢外旋畸形，左踝关节、左足肿胀，末 梢凉。 （四）诊疗计划： 1. 监测生命体征，完善相关检查； 2. 吸氧，维持氧合稳定； 3. 给予患者补液扩容、输血治疗，维持循环稳定； 4. 给予头孢美唑钠抗感染，监测体温、血象变化； 5. 监测各重要脏器功能，维持水电及酸碱平衡。 （五）治疗经过： 1. 患者血压仍低，并出现神志障碍，呼吸浅快，考虑仍为失血性休克，继续输血、 扩容，行气管插管呼吸机通气，镇静镇痛， RR 降至 30 次 / 分， HR 在 130- 140bpm 。 2. 以后间断经气管插管及口鼻腔吸出较多淡血性泡沫样痰，复查 BNP 升至 2077pg/ml ，血气示 PO2310mmHg ，二氧化碳分压 PCO247mmHg ，酸碱正常， K4.6mmol/L ， LAC3.9mmol/L 。尿量约 100ml/h 。 3. 患者转入 24 小时共输入红细胞悬液 26u 、 FFP2000ml 、 PT1 单位，患者自主 尿量尚可，但氧合变差，急查胸片见右，考虑大量快速补液导致急性心功能不全，遂开始 行床旁血滤治疗，调整出入平衡。 4. 床旁血滤治疗， CVVH 模式，净除水约 200 ml/h ，根据血压情况调整， 24 小 时后，负平衡 2000ml ，复查胸片有显著改善，同时循环也逐渐稳定，多巴胺开始逐步减 量。 （六）治疗前后临床情况比较： 胸片好转；症状和体征改善；血气分析恢复正常； BNP 降低。以上指标均在 48 小时后明显改善。说明对于容量负荷过重的急性左心功能不 全， CRRT 可获得较好疗效。此后，患者病情逐渐稳定，休克、 DIC 纠正，先后行 2 次 骨科手术后回骨科继续治疗，后在骨科继续康复治疗，恢复良好。 五、总结 综上分析，早期进行 CRRT 治疗效果更好， CRRT 治疗过程中需要对症状、体征、胸 片、 BNP 、 PiCCO 血流动力学等进行监测，如果患者的血压不稳定，可以通过给予血管 活性药物补充胶体来维持