29.临床试验资料综述

（一）临床文献与试验总结 1、临床文献总结 采用大量关于四君子汤的临床文献，包括药理作用及其作用机制， 临床应用的大量实例资料。为阐明四君子护康颗粒的疗效作出的理 论依据。 2、临床试验总结 2.1 生物药剂学研究 1 仪器与材料 11 仪器 HL-2 型恒流蠕动泵 (上海沪西生化仪器厂)；LC IOAT VP 高效液相 色谱仪(岛津公司) ；SPD10AVP 紫外检测器(岛津公司) ；XW-80A 型旋涡混合器(上海医科大学仪器厂)；Sartorius 电子天平(北京赛多 利斯天平有限公司)；水浴摇床(江苏国胜仪器厂)。 12 药品和试剂 PNS(自制。Rgl 和 Rbl 的质量分数分别为 2620和 3204) ；四 君子护康颗粒醇提物(自制，四君子护康颗粒酮A 的质量分数为 45)；冰片( 广州化学试剂厂) ；Rgl 和 Rbl 标准品( 中国药品生物制 品检定所)；乙腈( 色谱纯，山东禹王实业有限公司)；肠灌流液 (KR 液，自制)；甲醇为色谱纯，其他试剂均为分析纯。 13 实验动物 SD 大鼠，雄性，体重 200240 g，中国药科大学实验动物中心提供， 动物合格证号：SCXK(苏)20070001。 2 方法 21 Rgl 和 Rbl 含量测定方法的建立 211 色谱条件 色谱柱：Shimpack VPODS 色谱柱(4 6 mm150 nln，5 Ixm)；流动相：乙腈一 0056磷酸水溶液 (25： 75，用于 Rgl；35：65，用于 Rbl)；流速：l mLmin；进样 量：20 ixL；柱温：28；检测器：SPD 一 10A VP 紫外检测器；检 测波长：204 nmo 212 标准品储备液的配制 分别取干燥至衡重的 Rgl 和 Rbl 对照 品各 lO 1119，精密称定，甲醇溶解，并定容于 10 mL 容量瓶中，配 得质量浓度为 1 gL 一的混合标准品储备液，密闭，备用。 213 标准曲线的制备精密吸取 Rgl 和 Rbl 混合标准品贮备液适量， 用甲醇(或 K-R 液) 稀释成不同质量浓度的系列标准品溶液，按 ml211ml 项下色谱条件，进样，记录色谱图。以 Rgl 和 Rbl 质 量浓度(C，mgL1)对峰面积(A)进行线性回归，求各标准品的标 准曲线方程。 214 精密度试验取高、中、低 3 个质量浓度的标准品溶液，于 1 天内重复进样测定 5 次，并分别于第 l、3、5 天各进样测定 1 次， 计算峰面积的 RSD，考 察日内及日间精密度。 215 回收率试验精密吸取标准品储备液适量，用甲醇(或 K-R 液)稀 释成高、中、低 3 个质量浓度的标准品溶液，进样，记录色谱图。 根据标准曲线方程，计算回收率。 22 四君子汤中 Rgl 和 Rbl 的胃肠道稳定性研究取 0365 gmL。1 盐酸 9 mL 用蒸馏水稀释至 1 L，加入胃蛋白酶使其质量 分数为 1，即得人工胃液。取 KH2PO。68 g，加水 500 mL 使溶 解，用 01toolLNaOH 溶液调节 pH 至 68；另取胰酶 10 g， 加水适量溶解；将两液混合，加水稀释至 l 000 mL，即得人工肠液。 将适量 PNS 单方及四君子颗粒剂(PNS、四君子护康颗粒醇提物和冰 片按复方四君子护康颗粒方配伍)分别加入人工胃液( 必要时另加适 量吐温80 增溶)或人工肠液中，使 PNS 质量浓度为 200 mgL，37水浴温孵，于 0、10、30、 60、120、180 分钟分别 取样 05 mE(人工胃液取样中加入适量 pH 68 的磷酸盐缓冲液， 以终止反应)，冰水浴冷却，高速离心，取上清液进样，测定 Rgl 和 Rbl 含量。 23 四君子汤中 R91 和 Rbl 的肠道膜渗透性研究 231 Rgl 和 Rbl 在 KR 液中的稳定性考察用 KR 液配制 200 mgL。1 PNS 溶液，移取适量置于具塞离心管中，密封，放人 37水浴中孵育 150 分钟，分别取孵育前后的 PNS 溶液进样，测定 Rgl 和 Rbl 的含量。 232 硅胶管及肠壁的物理吸附考察 配制 200mgL。1 PNS 的 K-R 溶液，水浴加热至 37。剪取清洗后的大鼠小肠段约 12 cm， 用玻璃棒将黏膜层翻出，将肠段与硅胶管分别置于 200 mgL。1PNS 的 KR 溶液中，37水浴孵育 3 小时，分别取孵育 前后的 PNS 溶液进样，测定 Rgl 和 Rbl 的含量。 233 供试液的配制 分别将 PNS 与冰片、PNS 与四君子护康颗 粒醇提物、PNS 与冰片及四君子护康颗粒醇提物按复方四君子护康 颗粒方比例配伍。称取 PNS 及上述各配方适量，置于不同容量瓶中， 加人适量 KR 液，超声使溶解完全，继续用 KR 液定容至刻度， 使 PNS 质量浓度为 200 mgL，即分别得单方、PNS+冰片二联方、 PNS+四君子护康颗粒二联方、四君子颗粒剂供试液。 234 大鼠在体单向灌流实验实验前将大鼠禁食 12 小时以上，自 由饮水，腹腔注射 02 gmL 叫乌拉坦溶液(12 gkg 以) 麻醉， 背部固定，保持 37体温，延腹中线打开腹腔 3 cm，距幽门 1 cm 处，取 10 CITI 的肠段，肠段两端切口后插管并结扎，用预热至 37的生理盐水以 25 mLrainml 速度将肠内容物冲洗干净，注 入空气将生理盐水排空，安装装置。取预热 37的供试液 50 mL 以 02 mLrain。1 的速度灌流 30 分钟，收集流出液并开始计时，每 隔 20 分钟分段收集流出液，精确量取流出液体积和供试液减少的体 积数，并将收集的流出液进样，测定 Rgl 和 Rbl 的含量。实验共收 集 5 次流出液，实验结束后，用空气排空管道，测量小肠的面积。 235 数据分析处理 Rgl 和 Rbl 的肠道膜表观渗透系数(P) 按以下 公式计算：P=QIn(CiQiCiiQii)A 其中：Qi 诂和 Qii分别 为肠道进、出 I=1 灌流液的体积(mL)，Cii 和 C 分别为肠道进、出口 灌流液 Rgl 和 Rbl 的浓度(mgL 叫)，Q 为灌流速度(mLs。1)，A 为小肠吸收面积(enl2) 。根据 Grubbs 法对每个动物获得的 5 个 P。 。 。 值进行偶然误差值的取舍，取舍后必须保证至少有 3 个 P。 。值无显 著误差，最终的 Pl。值为这几个相近值的平均值。 24 PNS 中 Rgl 和 Rbl 的脂溶性研究按 ml233ml 项下方法，取 适量 PNS 及其不同配方，置于不同容量瓶中，加入正辛醇饱和的水 溶液溶解，使 PNS 浓度为 200 mgL 一，即分别得单方、PNS+冰 片二联方、PNS+四君子护康颗粒二联方、四君子颗粒剂供试液。精 密移取供试液 2 mL，置于离心管中，加入 2 mL 水饱和的正辛醇， 涡旋 3 分钟，于 37水浴环境中振荡 24 小时，使分配平衡，取出， 静置，待两相分层后，分离水相和油相，将水相于 3 000 rmin 一 离心 10 分钟。分别取供试液和分配平衡后的水相进样，测定其中 Rgl 和 Rbl 的含量 C 和 Cw。按下列公式计算 Rgl、Rbl 油水分配系 数(P)：P=(CCw)cw 其中 C 为分配平衡前水相药物含量，Cw 为 分配平衡后水相药物含量。 25 数据统计分析 数据用面s 表示，差异性比较采用两样本均数 t 检验。 3 结果 31 Rgl 和 Rbl 的含量测定方法考察 甲醇溶液中 Rgl 和 Rbl 的标准曲线方程分别为 A=8 9504C 一 2 58668(r=0999 8。n=6)和 A=6 03314C+1 14503(r=0999 9， ，I=6)，线性范围分别为 208936 mgL 叫和 290 nagL；日内(n=5)及日间(n=3)RSD 均小于 3，精密度良好；平 均回收率大于 99(n=3)。KR 液中 Rgl 和 Rbl 的标准曲线方程分 别为 A=9190.66C-4238.11(r=0.9999n=6)A=6 25291C+58655(r=0999 7，n=6)，线性范围分别为 104 936mgL 和 190 mgL；日内(n=5)及日间(n=3)RSD 均小于 5，精密度良好；平均回收率大于 98(n=3)。 32 Rgl 和 Rbl 在人工胃液中的稳定性考察 PNS 单方及四君子颗粒 剂在人工胃液中孵育的各时间点，其 Rgl 和 Rbl 相对含量(C) 变化见 图 1。 四君子颗粒剂 单方 图一 胃液中其 Rbl(A)和 R91(B)的 ct 曲线(n=5) 由图 2 可见，PNS 单方及四君子颗粒剂在人工肠液 中孵育 24 小时后，其 Rgl 和 Rbl 相对含量变化很 小，均维持在 90以上，说明 PNS 在小肠环境下基 本稳定，且复方配伍对其稳定性影响很小。 4 讨论 Rgl 和 Rbl 相对分子质量较大，分别为 80101 和 1 10909，氢键 给体数分别为 10 和 5，氢键受体数分别为 14 和 23。此类药物的肠 道吸收差，本文的研究结果也证实了这点，Rgl 和 Rbl 属于难吸收药 物。复方配伍后，Rgl 和 Rbl 的渗透性均有不同程度改善，其中，与 冰片配伍时，Rgl 和 Rbl 渗透性显著提高(PO 05)。说明冰片对于 PNS 的吸收具有显著促进作用，与文献 的报道相吻合。冰片具有促进水溶性大分子药物细胞旁路转运的作 用，因此，复方配伍中的冰片可能通过促进 Rgl 和 Rbl 的细胞旁路 转运而增加两成分的膜透过量。据报道，PNS 中 Rgl 和 Rbl 在胃肠 道主要经单纯被动扩散吸收，此类药物的吸收与其脂溶性 Rgl 和 Rbl 为水溶性药物，脂溶性差，而冰片、四君子护康颗粒醇提物主要为 脂溶性物质，与 PNS 配伍后，可产生一定的分子问缔合作用，使得 PNS 成分的脂溶性有所提高。虽然配伍后 Rgl 和 Rbl 膜渗透性的提 高与其脂溶性的改善有一定关联，但两者不呈线性相关，提示此类 药物膜渗透性的提高可能还有其他机制的参与。比较 Rgl 和 Rbl 的 膜渗透性与脂溶性以及不同复方配伍对两种性质的影响时发现，Rgl 的 P 唧和 P 值均大于 Rbl，其原因可能与二者分子结构有关。氢键 结合能力及分子大小是影响药物脂溶性和膜渗透性的主要因素，氢 键结合能力低有利于药物的跨膜吸收与 Rbl 相比，Rgl 的分子质量较 小，氢键受体数少，因而其脂溶性和膜渗透性较强，口服生物利用 度较高(329伪 071)。药效学研究表明，四君子颗粒剂的作 用靶点主要在血管，四君子护康颗粒的靶点主要在心肌。四君子颗 粒剂和甘草在方中发挥作用的时间、方式及靶点均有不同，二者配 伍，相辅为用，可达到良好的治疗效果。从生物药剂学角度看，按 照经典方比例配伍后，PNS 的肠道膜渗透性明显提高，吸收增加， 表明该方剂组方具合理性. 2 临床药理学研究 2.1 对中枢神经系统的作用: 四君子颗粒剂有镇静和兴奋双向作用,与用药时神经系统的功能 状态有关系, 与剂量大小及四君子颗粒剂的不同成分亦有关。四君 子颗粒剂 Rb 和 Rc 的混合物对小鼠的中枢神经系统有安定、 镇 痛作用, 以及中枢性肌肉松弛、 降温、减少自发活动等作用。四君 子颗粒剂水煎剂对很多兴奋药有对抗作用,能减轻中枢抑制药(水合氯 醛、 氯丙嗪等) 的抑制作用。四君子颗粒剂 Rg 1、 Rg 2 和 Rg 2 的混合物对中枢神经系统呈兴奋作用,大剂量则呈抑制作用。研究表 明四君子颗粒剂 Rg 1 可明显改善淀粉样肽所致小鼠被动回避,能够 改变 AChE 活性, 并且认为对胆碱能系统的影响可能是其对中枢神 经系统的作用机制之一。四君子颗粒剂 Rg 1 可保护大鼠大脑皮质 神经细胞,防止细胞凋亡的发生, 对多巴胺能神经元也有保护作用。 四君子颗粒剂 Re 对 1-甲基-4- 苯基-1, 2, 3, 6-四氢吡啶致帕金森病小 鼠黑质多巴胺能神经元具有明显的保护作用。四君子颗粒剂 Rb2、 Rb2、 Rg1 对神经细胞有明显的抗缺血效应, 抗缺血的作用机制可 能与其提高神经细胞抗氧化能力、 减少自由基的生成,保护细胞的 结构与功能有关。 2.2 对人体应激性作用: 一些研究表明, 手术前口服四君子颗粒剂胶囊有助于降低手术 后应激反应, 减轻手术后疲劳, 促进老年胃肠外科病人的早期康复。 四君子颗粒剂多糖具有抑制绒毛膜促性腺激素诱导黄体细胞孕酮分 泌, 促进绒毛膜促性腺激素诱导颗粒细胞孕酮分泌的作用; 但可协同 黄体细胞与颗粒细胞 cAMP 生成, 四君子颗粒剂多糖使卵母细胞生 长抑制率降低, 呈区间剂量依赖关系。四君子颗粒剂多糖可促进低 温应激大鼠生殖器官发育,使动情期缩短, 怀孕率升高, 上调黄体生 成素与绒毛膜促性腺激素分泌水平。还可促进卵母细胞成熟, 能使 低温应激大鼠卵巢颗粒细胞蛋白合成增加, 而对带卵丘的卵母细胞 无作用。 2.3 对循环系统的作用:四君子颗粒剂具有双向调节血压、 强心、 保护心肌的作用。四君子颗粒剂 Rb1 能有效抑制急性心肌梗死大 鼠的心室重构, 保护心功能。四君子颗粒剂 Rg1 治疗 AMI 大鼠, 能显著提高外周血的干细胞数量, 并促进干细胞归巢梗死心肌分化 为心肌细胞样细胞, 缩小梗死面积, 明显减轻心室重构,保护缺血心 肌的基本结构。同时四君子颗粒剂 Rg1 通过刺激心肌局部组织分 泌粒细胞集落刺激因子( G-CSF) 而诱导骨髓细胞游走至心肌组织, 进而向血管内皮细胞分化。内皮细胞的再生直接对缺血心肌组织的 毛细血管再生及血流供应的维护起到一定的促进作用。四君子颗粒 剂 Rg 2 能改善心功能不全免的血流动力学状况,具有强心作用。四 君子颗粒剂二醇组对对急性心肌梗死犬心肌细胞有保护作用, 可能 与其提高血清一氧化氮和一氧化氮合酶水平有关。四君子颗粒剂茎 叶二醇可减轻心肌缺血程度和缺血范围,缩小心肌梗死面积,降低全血 黏度和红细胞压积,对急性心源性休克犬具有保护作用。四君子颗粒 剂茎叶预适应对心肌缺血再灌注损伤具有保护作用,其作用机制与改 善自发性高血压大鼠心肌舒缩功能,改善心肌代谢, 增强抗氧化活性 和诱导内源性心肌保护物质的释放有关。对 9 种四君子颗粒剂抗大 鼠心律失常活性研究表明: 当苷元不同、 连接糖数目相同时, 其活 性强度顺序为原四君子颗粒剂三醇型 齐墩果酸型 原四君子颗粒 剂二醇型;当苷元相同连接糖数目不同时,其活性强度顺序为四君子颗 粒剂三糖苷 四君子颗粒剂二糖型 四君子颗粒剂单糖苷。以 ADP 诱导兔血小板聚集为模型,对 15 种四君子颗粒剂单体元进行抗血小 板聚集活性测试, 探讨其构效关系如下 : 苷元强度为: PPT PPD OA; 人 参活性强度为 : PPT 型 OA 型 PPD 型; PPT 型: 单糖苷 双糖苷 苷元;OA 型: Ro OA; PPD 型: 四君子颗粒剂 Rb、 Rb Rc、Rd PPD Rh2 2 .4 对内分泌的作用: 四君子颗粒剂无性激素样作用,而能促进垂体分泌促性腺激素,加 速大鼠的性成熟过程, 或使性已成熟的雌性大鼠的动情期延长,摘除 卵巢后此作用消失。四君子颗粒剂有明显的抗应激作用, 可明显地 抑制小鼠肾上腺、 胸腺、 脾、甲状腺等器官在应激反应中质量的 变化。研究应用计算机辅助的精子分析系统( CASA) 将不同浓度的 四君子颗粒剂 Rb1 体外作用于弱精子症患者的精子, 观察其对精子 运动的影响,结果四君子颗粒剂 Rb1 能明显改善小鼠的性能力。 2.5 对物质代谢的影响: 四君子颗粒剂具有降血糖等作用。四君子颗粒剂乙醇提取物对 四氧嘧啶引起的实验动物高血糖有降血糖作用。四君子颗粒剂的降 糖作用可能与促进脂肪细胞分化,增加胰岛素敏感性和抑制基础脂解 有关。四君子颗粒剂 Rg 1 能延缓大鼠游泳过程中肌、 肝糖原水平 的降低, 降低大鼠游泳过程中血乳酸浓度。长期应用四君子颗粒剂 治疗,能改善血浆代谢组学使机体的功能趋于正常。四君子颗粒剂 Rc、 Rh、 Rb2 可以通过抑制胰脂肪酶活性起到降脂作用。 2.6 对造血系统的作用:四君子颗粒剂乙醇或水提取物可使兔骨髓、 肝、 脾等红细胞生成素的水平升高。四君子颗粒剂总是由具溶血性 和抗溶血性的 2 种类型的所组成。一定剂量的四君子颗粒剂总能够 促进 CD34+ 造血干/祖细胞体外扩增与定向诱导分化。四君子颗粒 剂多糖对小鼠造血干/祖细胞( HSPC) 具有动员作用。PPT 型四君子 颗粒剂 Re、 Rg1、 20( R)- Rg2、 20( S )-Rg2 和 Rh 都具有抗溶 血作用,其中 20( R) Rg2、 20( S) Rg 2 和 Rh1 在较高浓度时还表现 出溶血作用; PPD 型四君子颗粒剂 Rb1、 Rb2、 Rc 和 Rd 均表现 出抗溶血作用,其中四君子颗粒剂 Rd 还在浓度较高时表现出了溶血 作用。齐墩果酸型四君子颗粒剂 Ro 在较低浓度便表现出抗溶血作 用。四君子颗粒剂总能使红白血病细胞株的红细胞生成素受体位置 重塑,诱导细胞分化。 2.7 对肝功能作用: 四君子颗粒剂二醇对梗阻性黄疸肝损伤有一定的保护作用。四 君子颗粒剂 CK 低剂量对 CC14 致慢性肝损伤具有一定的保护作 用, 其作用可能与抗氧化有关。观察四君子颗粒剂 Rg1 对实验性肝 纤维化的作用, 检测肝功能, 血清 III 型前胶原( PCIII)、 透明质酸 ( H A)、 层黏连蛋白 ( LN) 水平, 实验结果表明四君子颗粒剂 Rg1 能改善肝纤维化大鼠的肝功能, 降低血清 PC、 HA、 LN 水平; 四君子颗粒剂 Rg 1 中、 高剂量组明显减轻肝组织胶原的沉积, 改 善肝纤维化程度。四君子颗粒剂 Rg1 具有抗肝纤维化作用。 2 .8 抗肿瘤作用: 四君子颗粒剂 Rg2 抑制 B16 黑色素瘤的生长 , 其机制可能是 通过抑制肿瘤内血管生成及阻滞肿瘤细胞进入分裂期来发挥作用的。 四君子颗粒剂 Rg3 具有中度逆转耐顺铂人肺腺癌细胞系 A549 DDP 耐药的作用, 并呈时间依赖性。一定浓度的四君子颗粒剂 Rg3 或肿瘤坏死因子相关的凋亡诱导配体均能有效抑制人大癌细胞株 HCE8693 的生长,四君子颗粒剂 Rg3 对 HCFA693 的生长抑制及促 凋亡作用有浓度依赖性,二者联合应用后,其对 H CE8693 的生长抑 制作用及凋亡诱导作用有明显增强。四君子颗粒剂 Rh2 对人喉癌 细胞株 Hep -2 具有明显的生长抑制作用, 并可导致其 G1 期细胞 周期阻滞。从而说明, G1 期细胞周期阻滞可能是四君子颗粒剂单体 Rh2 抗肿瘤作用的机制之一。四君子颗粒剂 Rh2 对肝癌细胞 SMMC-7721 具有抑制增殖、 诱导分化的作用。四君子颗粒剂 Rh1 较其前体 Rg 1 具有更强的在体和离体抗肿瘤作用。四君子颗粒剂 抗肿瘤活性构效关系规律如下: ( 1) 抗肿瘤活性受母核影响 , 其强弱 规律是 OA PPDPPT; ( 2) 抗肿瘤活性受糖影响强弱规律是苷元 单糖苷 二糖苷 三糖苷 四糖苷 ; ( 3) 抗肿瘤活性受 C20 构型影 响的强弱规律是 20( R)-四君子颗粒剂 20( S)-四君子颗粒剂。此外 还发现四君子颗粒剂 RA 可明显增强肿瘤坏死因子( TNF) 的抗肿瘤 作用,体外可增强 80 倍 , 体内可达 10 倍, 是一个有希望的先导化合 物。 2.9 免疫作用: 四君子颗粒剂 Rg 1 能增加正常小鼠脾脏、 胸腺的质量, 增强 巨噬细胞的吞噬功能, 同时能提高正常大鼠血清中 IL-2 及补体 C3、 C4 的水平。刘靖华等观察了四君子颗粒剂对创伤失血性休克 大鼠免疫功能的调节作用,实验结果表明四君子颗粒剂对大鼠创伤失 血性休克免疫功能抑制有一定的改善作用。四君子颗粒剂 Rg1 及 其代谢产物四君子颗粒剂 Rg1 调节机体免疫功能的作用可能与其 在体内直接激活 T 细胞增殖、 抑制活化状态的 T 细胞, 并提高巨 噬细胞吞噬及释放 NO 的能力等有关, 其中四君子颗粒剂 Rg 1 对 T 细胞的作用更强。四君子颗粒剂 Rg 3 能增强正常小鼠体液免疫 功能, 部分增强非特异性免疫功能, 对细胞免疫无明显影响。四君子 颗粒剂 Rg 3 还能显著促进淋巴细胞的增殖 , 以及 NK 细胞和 T 淋 巴细胞亚群的活性水平。 2.10 抗衰老: 四君子颗粒剂 Rg 1 可通过改变细胞周期调控因子的表达而发 挥其抗 t-BH P 诱导的 WI-38 细胞衰老作用还可通过激活端粒酶活 性和减少端粒长度而发挥其抗三丁基过氧化氢诱导的 WI-38 细胞衰 老作用。四君子颗粒剂有显著的抗小鼠皮肤衰老作用,可明显提高皮 肤抗氧化酶活力和增强成纤维细胞活性。四君子颗粒剂水煎剂对衰 老小鼠脑组织的基因表达谱具有显著影响, 其中 Nckapl 基因和 Atp5al 基因可能是四君子颗粒剂抗衰老作用的靶基因。四君子颗粒 剂总苷可提高小鼠抗氧化物酶活性,增加免疫器官质量, 具有较好的 抗衰老作用。 3 结语 四君子颗粒剂的化学成分和药理活性还在不断的探索研究中, 对其分析方法还有待提高。同时对于四君子颗粒剂的单体化合物制 剂的研究,以及四君子颗粒剂代谢产物尤其是四君子颗粒剂的代谢研 究都应给与高度的重视。四君子颗粒剂制品的研究应本着无农药残 留、 无重金属残留的原则,这样才能将中药推向世界市场。 2.3 临床有效性总结 四君子汤可以促进 MTL 的分泌,改善和促进胃肠动力，治疗 脾胃气虚证。对面色萎白，语声低微，气短乏力，食少便溏，舌淡 苔白，脉虚弱等均有疗效。 2.3.1 受试人群 参加新药的，年龄在岁到岁之间，是经过严格体 检各项指标均合格的的健康人，而且平时不吸烟、不酗酒，没有不 良嗜好。 2.3.2 有效性研究结果及比较 慢性胃炎是由各种原因引起的胃粘膜慢性炎症,是消化道的一种常见 病,多发病。纤维胃镜对本病的诊断提供了可靠的依据,但由于该病具 有虚实夹杂,寒热交错,气血同病的病理特点,为此笔者从其病理特点 出发,以虚实兼顾,寒热并用,气血同调为组方法则,自拟加味四君子汤 对 80 例慢性胃炎进行治疗,并取得了较好的疗效。现将临床观察结 果报道如下。 1 临床资料 11 一般情况 本组男 55 例,女 25 例;年龄最大 72 岁,最 小 26 岁,平均 46.3 岁;病程最长 30 a,最短 6 个月,平均 62d 12 临床表现 胃脘疼痛,胀满嗳气,嘈杂泛酸,恶心呕吐,上腹灼热, 口干口苦,面色萎黄,神疲乏力,纳呆食少,便秘或便溏,舌质淡红或暗红, 舌苔薄黄或黄腻,脉弦细或细弱。 13 诊断标准 本组 80 例均经纤维胃镜检查,采用中华医学会消 化病学分会 2000 年井岗山会议标准1。其中慢性浅表性胃炎 36 例, 慢性萎缩性胃炎 23 例,特殊类型胃炎 21 例。 2 治疗方法 四君子颗粒剂口服:每日 3 次,每次一袋,2 个月为 1 个疗程,一般 1 个 疗程后作胃镜复查。 3 疗效标准与治疗结果 31 疗效标准 参照中医病证诊断疗效标准制定。显效:临床 症状消失或基本消失,胃镜复查:胃粘膜充血,水肿,糜烂消失; 有效:临床 症状明显减轻,胃粘膜充血,水肿,糜烂明显减轻;无效: 临床症状及胃黏 膜充血、水肿、糜烂无明显变化。 32 治疗结果 显效 40 例,有效 32 例,无效 8 例,总有效率为 90%。 本实验表明四君子颗粒剂有效性良好。 2.3.3 长期疗效问题 十二指肠溃疡愈合后, 70% 80%的患者在 1 年内复发。本研究 采四君子护康颗粒治疗和维持治疗十二指肠溃疡, 通过对血清胃泌 素水平检测, 进一步探讨治疗防止溃疡复发的疗效及与高胃泌素血 症的关系, 为四君子护康颗粒治疗的安全性提供一定的理论依据。 1 资料和方法 1. 1 病例选择和治疗方法从 2005 年 5 月至 2010 年 5 月, 在安徽 省中医院经胃镜检查确诊的活动期十二指肠溃疡患者 90 例, 予四君 子护康颗粒 10g,治疗 4 周, 胃镜复查溃疡愈合达到 Saki to- Miwa 分 类的红色瘢痕期或白色瘢痕期,经本人同意接受长期治疗者共 71 例。 随机分为两个治疗组。A 组:四君子护康颗粒 5g,维持 3 个月; B 组: 四君子护康颗粒 5g,维持 6 个月。 1. 2 观察项目和方法在维持治疗期内,所有患者均半个月门诊复诊 1 次, 详细记录临床症状变化及体征 ,并于治疗前、 治疗 4 周、 维持 治疗第 3、 6、 9 个月末分别查胃镜, 以及采用放免法测定血清胃 泌素的浓度。为保证患者服药的依从性, 随机选取 20%的患者行血 药浓度监测。 1. 3 统计学处理 所得数据用 x（平均）s 表示, 采用 SPSS 统计 软件中的方差分析进行处理,以 P O 05) 。受试和参比制剂的 t 一值经 MannWhitney 检验，不同制剂间无显著性差异 (P005)。结果表 明两种制剂的吸收速度和程度无显著性差异，生物利用度 F 为 (98 7+166)。口服四君子护康颗粒受试颗粒 200mg 后的主要药 动学参数与文献报道基本一致. 表 l 18 例健康志愿者单剂量口服四君子护康颗粒颗粒 T 和 R 后平 均药动学参数(n=18) 5 讨论 在建立实验方法的过程中曾出现血浆中内源性物质干扰、 被检测物质分离情况不理想、峰型较差等情况，根据四君子护康颗 粒对 pH 敏感的特性，最终选择乙腈一 30mM 乙酸铵为流动相， 350nm 为检测波长，所建立的高效液相色谱法灵敏，准确性好，保 留时间短，精密度高。可满足四君子护康颗粒临床血药质量浓度检 测和药动学研究的需要。我们曾试用乙腈直接蛋白沉淀法处理血样， 处理方法虽简单快速。但无法排除内源性物质干扰。后采用固相萃 取法，其最低定量浓度为 0092gml，较以前方法灵敏度更高， 去除杂质效果更好，操作也较简单、方便。同时其精密度、准确度 和稳定性完全满足药代动力学研究的要求，测得的数据可靠。本试 验应用两阶段随机交叉自身对照实验设计方案。对两种不同厂家的 四君子护康颗粒颗粒进行了人体生物等效性评价。结果表明受试制 剂与参比制剂的各主要药代动力学参数间均无统计学差异(P005) ， 受试制剂对参比制剂的相对生物利用度 F 为(987166)。四 君子护康颗粒剂与奥美拉唑颗粒剂在人体内具有生物等效. （二)临床试验总体评价 1、立题分析 慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等属脾气虚者，这些都是临床常 见疾病起病缓慢，常常不受重视，病程持续时间绵长，如不及时治 疗虽不会立刻造成生命危险，长而久之则会演变成严重的胃肠道疾 病，所以临床治疗应加以一定的重视，并且应该对证用药。经研究 证明该处方具有以下临床应用： 1、 调整胃肠功能 新中医1978(5) ：53， 新医学1979(7)：305，四君子汤主 要通过调节植物神经系统，拮抗乙酰胆硷和组织胺等作用，促使处 于紊乱状态的胃肠分泌、消化、运动及营养功能恢复正常，并可减 少胃液分泌，降低其 pH 值，因而亦有利子胃肠溃疡的愈合。 2.增强机体免疫机能 中西医结合杂志1984(6)：63，四君子汤中党参、白术、茯苓 二药配伍或三药配伍(除配炙甘草者外)，都能提高小白鼠腹腔巨噬 细胞的吞噬功能，单味党参作用最显著。炙甘草为一拮抗剂，其拮 抗作用与其在配伍中的用量有关(含 1/3 时，拮抗作用明显，含 1/5 或 1/7 时，作用不明显)。 新医药学杂志1979(6)：60， 江苏中医 杂志1980(2) ：32，四君子汤在体外能够较明显地促进淋巴细胞转 化及活性花斑形成。该方去甘草后煎汤内服，可使人体血清 IgG 含 量较显著地上升，使自然玫瑰花瓣形成率及淋巴细胞转化率显著上 升。 中西医结合杂志1984(6)：366，对营养不良所致小鼠胸腺萎 缩和功能降低者，可促使其恢复。以上结果证明，四君子汤能够增 强机体的细胞免疫和体液免疫机能，为该方扶正御邪的理论提供了 实验依据。 3.促进骨髓造血功能，加速红细胞的生成 中医研究通讯1963(8)：3，四君子汤能使失血动物血象中 的网织红细胞明显增多，并可促进网织红细胞转化为红细胞。 4.其它 教学动态1979(1)：23，四君子汤能使服药小鼠肝细胞内的 肝糖元含量显著增加，因而有利于肝组织的修复。 中医研究通讯 1963(8)：3 ，四君子汤通过调整人体的内在因素(包括神经、心脏和 内分泌腺)而促使血压上升，改善休克。 5.其他作用 现代研究表明，该方具有调节胃肠运动的作用，既能抑制胃肠 推进运动，减轻腹泻；又能使运动降低的小肠恢复正常。能减少胃 液分泌，降低其 PH 值，有利于胃肠溃疡的愈合。能提高胃蛋白酶 活性，改善消化吸收功能。能增加红细胞、血红蛋白、网织红细胞 数而促进机体的造血功能。此外，该方还具有增强免疫功能、促进 代谢、护肝、增强垂体一肾上腺皮质系统功能、抗肿瘤与抗突变、 改善微循环、抗血小板聚集、延缓衰老、抗应激反应等作用。 2、生物药剂学总体评价 通过以上论述，四君子颗粒剂我生物利用度良好，且不良反应 少，在资料 12 中已经论述了其制成颗粒剂的可能性，临床上其疗效 稳定，总体来说四君子护康颗粒应用范围广。 3、 临床药理学总体评价 现代医学认为慢性胃炎是由于幽门螺杆菌感染,饮食和环境因 素,自身免疫因素及其它因素等,多因素单独或协同作用而引起的胃黏 膜慢性炎症。祖国医学认为本病的形成主要是由于饮食不节,情志不 遂,劳倦过度而发病。临床症状以胃脘胀满、疼痛、灼热、口干、嘈 杂、嗳气、纳呆、疲乏为主要表现,脉象以弦、细为主,舌象以舌质淡 红或暗红,舌苔薄黄或黄腻居多。中医辨证多属虚实夹杂,寒热错杂, 气血同病。实非一证一型可辨,一方一法可施。因此治疗采用虚实兼 顾,寒热并用,气血同调的组方原则,方能适应病情,提高临床疗效。四 君子汤中用太子参,白术,茯苓益气健脾,这些药物具有提高机体免疫 功能,增加网状内皮细胞的吞噬力,提高淋巴细胞转化率的作用,故而 能增强胃黏膜屏障作用,防止病邪的侵袭。甘草能促使胃液分泌,帮助 消化,增进食欲，能缓解平滑肌痉挛。四君子颗粒剂在现代医学理论 指导下,从慢性胃炎的病理特点出发,确立以益气健脾,清胆和胃,活血 化瘀,理气止痛为治疗法则,全方虚实兼顾,寒热并用,气血同调,用药流 通舒畅,轻灵活泼。补中有通,静中有动,补而不滞,温而不燥,寒而不凝, 刚柔相济。从而达到提高人体免疫能力,增强胃粘膜屏障作用,抑制和 杀灭幽门螺旋杆菌,促进胃肠蠕动,改善胃内血供,促使炎性病灶消退 和受损粘膜的修复,是治疗慢性胃炎较为理想的药物。 4、有效性总体评价 参加新药研究的，年龄在 19 岁到 40 岁之间，是经过严格体检 各项指标均合格的的健康人，而且平时不吸烟、不酗酒，没有不良 嗜好。从疗效与长期使用中我们可以得出结论，四君子护康颗粒可 以有效的治疗慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等属脾气虚者，一般 2 个月一个疗程即可治愈。且停药后几乎不出现反复，相对奥美拉唑 有明显优势。但老人和儿童未作相关实验，临床应慎用。 5、安全性总体评价 总的来说本药不良反应少，安全指数高。造成不良反应的原因也多 是与治疗无关的其他药理作用产生，例如恶心，呕吐心律失常等， 但症状很轻，无至畸，无过敏性反应。 （三） 、名词解释 1、种族因素（Ethnic Factors）：是指与种族或按相同的特征和生活 习惯群聚的大量人群相关的因素。 2、内在因素（Intrinsic Factors） ：是有助于限定和确证某一亚群的 因素，它可能对临床数据能否从一个地区外推到另一地区产生影响。 内在因素包括：遗传多态性、年龄、性别、身高、体重、瘦体重 （又名去脂体重） 、器官功能不全。 3、外在因素（Extrinsic Factors）：是指与居住的环境和文化有关的 因素，外在因素的遗传特征少、文化和行为特征多。外在因素包括： 地区的社会和文化特点（如医疗现状） 、饮食、吸烟、嗜酒、污染 情况、光照情况、社会经济状况、用药的依从性，更为重要的是不 同地区进行临床试验的可信度以及临床试验设计和实施的实际情况。 4、严重不良事件（Serious Adverse Event）:指在任何剂量时发生的 不可预见的以下临床事件：死亡；危及生命；需要住院治疗或延长 目前的住院治疗时间；导致持续的或显著的功能丧失，或导致先天 性畸形或出生缺陷。 5、重要不良事件（Significant Adverse Event）: 指的是除严重不良事 件外，任何导致采用针对性医疗措施（如停药、降低剂量和对症治 疗）的不良事件和血液学或其他实验室检查明显异常。 6、安全性汇总分析（Pooled Safety Analyses）是常用的一种分析方 法，在 18 人群、试验设计、剂量、用药时限、不良事件检查方法 相同情况下采用。 可以采用合并安全性分析的临床试验包括： （1）对照研究，合并是大多数常见不良事件信息的最佳来源，并且 能区别药物相关的不良事件与自发事件； （2）所有研究，合并有 利于罕见不良事件的评价； （3）特定的用药途径、或用药方案、 或特定的伴随用药的所有研究；（4）通过自愿问卷调查或直接提问 得出不良事件的临床试验；（5）地区相同的临床试验。上述情况中 前两种情况最为常用。 四、参考文献 17张彩, 曹海涛 ,. 四君子汤抗小鼠运动性疲劳拆方研究J. 中国实验方剂学 杂志,2011,(5). 1薛玮,高云芳, 屠晓莉, 牛银波,胡琳琳,. 四君子汤对小鼠运动耐力与免疫功能 的影响J. 西北大学学报(自然科学版),2011,(5). 2钱海兵 ,黄勇其,王毅,. 四君子汤预处理对急性心肌梗塞大鼠心肌 NO 系统 及 Caspase-3 的影响J. 时珍国医国药,2011,(10). 3黄军华 ,刘俊峰,孙敏,康兴斌, 宋冬梅,张文玲,. 四君子汤灌肠治疗新生儿窒 息后喂养不耐受的疗效及对血浆胃动素的影响J. 河北中医,2011,(9). 4钱海兵 ,黄勇其,王毅,. 四君子汤预处理抗氧化改善梗塞大鼠心功能的实验 研究J. 时珍国医国药,2011,(9). 5黄军华 ,刘俊峰,孙敏,黎辉, 穆彦顺,康兴斌,温秋玉,. 四君子汤灌肠治疗新生 儿窒息后喂养不耐受及其血清一氧化氮动态变化J. 中国医药导报, 2011,(24). 6翁同芳 ,梁久银,. 四君子汤对腹腔镜胆囊切除术后胃肠功能恢复的影响J. 中国中医急症,2011,(9). 7王鹏 ,周艳,刘金辉, 谢小梅,. 四君子汤对烟曲霉菌毒性代谢产物的抑制作用 J. 时珍国医国药,2011,(6). 8侯伟俊 ,. 加味四君子汤治疗糖尿病肾病的疗效观察J. 齐齐哈尔医学院学 报,2011,(9). 9黎同明,潘雪刁, 金桂芳, 王桂香,. 四君子汤对脾虚大鼠肠黏膜 SMS mRNA 表达的影响J. 中药材,2011,(5). 10张挪威,万长荣, 赵宏 ,闫秋会,朱晓宇, 徐霄龙,许剑琴,. 四君子汤提取工艺 优化研究J. 中国兽药杂志,2011,(6). 11苏芳, 谢景华 ,何龙,. 奥美拉唑联合四君子汤治疗咽喉反流 72 例疗效观察 J. 河北医学,2011,(4). 12谢晓玲, 彭芸,. 四君子汤辅助治疗抗生素相关性腹泻 36 例的疗效观察J. 贵阳中医学院学报,2011,(2). 13段少华,彭波, 杨仁旭 ,. 四君子汤及其类方应用考析 J. 实用中医内科杂志, 2011,(3). 14严冬梅,李敏军, 刘秋均 ,. 四君子汤及党参对小鼠神经细胞蛋白质组表达的 影响J. 时珍国医国药,2011,(3). 15甘静宜,巩忠福, 程桂林 ,朱晓宇,程飞, 王宁,许剑琴,刘凤华,. 四君子汤对脾 虚大鼠血清消化酶和胃肠激素的影响J. 中国兽医杂志,2011,(2). 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