32例儿童非亲缘脐血移植临床研究

【摘要】 本研究对山东省脐血造血干细胞库 2001 年 8 月至 2004 年 6 月所提供 32 例 儿童无血缘脐血移植（URCBT）进行回顾性分析，观察非血缘脐血造血干细胞移植 (UCBT)的 疗效及并发症。常规进行脐血的收集、分离、保存、检测、冻融和输注。用 PCR- SSO、PCR-SSP、SBT 技术检测 HLA-A、B、DR。结果表明： 32 例患血液系统疾病儿童， 中位年龄 8(2-15)岁；中位体重 31.5(14-55)kg，其中急性淋巴细胞白血病 (ALL)13 例，均为 高危型；急性髓系白血病(AML)9 例，包括 M1 1 例，M2 4 例，M4 3 例，M5 1 例；慢性髓 系白血病(CML)2 例；重型再生障碍性贫血 (SAA)3 例；急性混合性白血病(HAL)3 例；非何 杰金氏淋巴瘤 2 例。供受者全相合为 10 例，个位点不相合为6 例，个位点不 相合为 6 例。供受者血型相合 12 例，不相合 20 例。输入有核细胞（） 5.57（2.16-12.3）107kg， CD34+细胞 1.78(0.85-5.92)105/kg。采用以环磷酰胺（Cy ） 和全身照射（TBI）为主的 Cy/TBI 预处理方案例，以白消安（Bu ）和环磷酰胺（Cy）为 主的 Bu/Cy 预处理方案 1 例，其他方案预处理 7 例。GVHD 预防采用以环孢菌素 A 为主 的方案。结果表明： 32 例患者 20 例（62.5）白细胞达到植入标准，ANC0.5109/L 的中位时间 17（9-38）天； Plt20109/L 中位时间 42(18-102)天。-度和- 度急 性 GVHD 累计发生率分别为 35%和 15%。1 年总生存率 59.4%，2 年总生存率 40.6%。结 论： HLA 相合及 1-2 个位点不合异基因脐血造血干细胞移植是可行的，尤其在治疗儿童 血液病方面具有应用前景。 【关键词】 造血干细胞移植； 非亲缘脐血移植； 恶性血液病 Clinical Study of Unrelated Umbilical Cord Blood Transplantation in 32 Children Patients JIANG Xi-Feng，SHENG Bai-Jun Shandong Umbilical Cord Blood Bank，Jinan 250002，China Abstract To evaluate the clinical efficacy of unrelated umbilical cord blood transplantation (UCBT) on the treatment of children with hematologic malignancies and nonmalignancies，between August 2001 and June 2004，32 patients were transplanted by using unrelated umbilical cord blood supplied by Shandong Umbilical Cord Blood Bank. Out of them，13 patients suffered from ALL，9 from AML， 3 from AA，3 from HAL，2 from CML and 2 from NHL. The median age was 8 years (range 2-15)，the median weight was 31.5 kg (range 14-55). All patients received ablative conditioning regiment according to the disease and the disease status. Conditioning regiments Cy/TBI were used for 4 patients and Bu/Cy for 21 patients，other for 7 patients. All patients received cyclosporin A and/or methotrexate for GVHD prophylaxis. The mean number of infused nuclear cells were 5.57(2.16-12.3)107 /kg，CD34+ cells 1.78(0.85-5.59)105. All of UCB units were tested for HLA-A，-B，and DRB1 using low and high resolution techniques .There were HLA-matched in 10，5/6 in16 and 4/6 in 6 . The results showed that 20 out of 32 patients achieved complete engraftment. Median time of neutrophil 0.5109/L，and platelet2010 9/L were 17(9-38) and 42(18-102) days respectively. The incidence of aGVHD - and aGVHD - were 35% and 15% respectively. After a median follow-up of 18 months (1.5-28 5)，overall survival rate at one year was 59.4%，overall survival rate at two years was 40.6%. It is suggested that UCBT is promising for children patients who is lack of matched bone marrow donors. Key words hematopoietic stem cell transplantation，unrelated umbilical cord blood transplantation; hemtological malignancy 自 1988 年首例进行 HLA 相合的同胞脐血移植(CBT) 获得成功以来，CBT 发展迅速 1 。至今，世界上已建立 50 余家脐血库，保存 15 万例已 HLA 分型的脐血，并提供 4 千余例脐血移植2 。山东脐血库自 1999 年 12 月至今，已冻存 8 000 例脐血，并为临床 提供脐血移植 110 份。现将 2001 年 8 月至 2004 年 6 月所提供 32 例儿童无血缘脐血移植 （URCBT）治疗血液病，其长期随访情况报告如下。 材料和方法 病例 患儿 32 例，男 21 例，女 11 例。中位年龄 8(2-15)岁；中位体重 31.5(14-55)公斤。急 性淋巴细胞白血病(ALL)13 例，均为高危型；急性髓系白血病(AML)9 例，其中 M1 1 例， M2 4 例，M4 3 例，M5 1 例；慢性髓系白血病(CML)2 例；重型再生障碍性贫血(SAA)3 例；急性混合性白血病(HAL)3 例；非霍奇金淋巴瘤 2 例。 脐血采集、检测、分离和冻存 采用二联采血袋(CPDA 抗凝)封闭式收集第三产程足月顺产或剖宫产的新生儿脐血。 产妇无内科及产科合并症，产前血液学检查 HbsAg，anti-HCV，anti-CMV，anti-HIV1/2 阴 性，肝功能检查未见异常，产妇夫妇双方无遗传病及家族病史。采用梯度离心法去除脐血 中的红细胞和血浆，用二甲亚砜（DMSO）为冷冻保护剂，经程控降温后保存于-196液 氮中。 供受者 HLA-A，B ，DR 检测采用 PCR-SSO 或 PCR-SSP 的方法。供受者全相合为 10 例，个位点不相合为6 例，个位点不相合为 6 例。供受者血型相合为 12 例， 不相合 20 例。输入有核细胞（）5 57（2.16-12.3）107kg，CD34+细胞 1.78(0 85-5.92)105/kg。 预处理方案 根据疾病及其状态，移植中心采用不同预处理方案。以环磷酰胺（Cy）和全身照射 （TBI）为主的 Cy/TBI 方案例; 以白消安（Bu）和环磷酰胺（Cy）为主的 Bu/Cy 方案 1 例;其他方案 7 例。 GVHD 的预防 对所有患者均采用联合免疫抑制方案，在经典的环孢菌素（CsA）基础上加甲氨喋 呤（）或霉酚酸酯（）预防。 植入检测 所有患者造血重建均经性染色体（供受者性别不同） ，（供受者不全相合） 或检测。 连续天.5109 /L 及其在连续 7 天不输血小板的情况下 血小板（Plt） 2109为造血功能恢复指标。 结 果 造血功能恢复 32 例患者 20 例（62.5）白细胞达到植入标准，ANC0.5109/L 的中位时间 17（9-38）天； Plt20109/L 中位时间 42(18-102)天。大于 12 岁的 16 例患者，完全 植入 10 例，植入率为 62.5%。所有患者造血重建均经性染色体（供收者性别不同） ， HLA（供受者 HLA 不全相合）或 PCR-STR 指纹图证明完全嵌合体。 GVHD 20 例患者中 16 例发生 aGVHD，其中度 9 例，度 4 例，度 1 例，度 2 例， -度和- 度累计发生率分别为 35%和 15%。 其它并发症 严重细菌感染 12 例(37.5%)，CMV 感染 11 例(34.4%)，严重出血 3 例(9.4%)，肾功能 不全 1 例(3.1%)，肝功能不全 1 例(3.1%) ，心功能不全 1 例（3.1% ） 。 复发及存活 随访截止 2005 年 6 月，32 例患者中有 14 例死亡，其中 6 例(18.8%)死于复发，5 例 (15.6%)死于严重感染， 2 例（ 6.3）死于急性心功能衰竭，1 例（3.1%）死于肝功能衰竭。 存活 1 年以上 18 例，1 年总生存率 59.4%。存活 2 年以上 13 例，2 年总生存率 40.6%。 讨论 供者短缺是影响开展造血干细胞移植的主要因素。我国实行计划生育政策，在亲缘间 寻找供者尤为困难，因此非血缘移植需求量很大。但我国骨髓库容量小，HLA 配型要求严 格，实际上为临床提供造血干细胞几率很小。我国已建立 7 家脐血库，保存共约 3 万余份 脐血。脐血移植要求 HLA 配型不如骨髓移植严格。根据我们查询的资料，任何患者查到 HLA 4 个位点以上脐血概率高达 96。此外，混合脐血移植的成功也为其在大龄儿童 及成年人中应用提供了良机。由此看来，脐血移植在临床上有很大的应用潜力。 1991 年我们曾用非血缘混合脐血移植成功治疗 1 例恶性实体瘤患儿3 。1996 年 Kurzberg 等4报道 25 例非亲缘脐血移植，证明非亲缘脐血移植的可行性。Wagner 等 5报道 102 例儿童非亲缘脐血移植，其中恶性疾病 37 例，88粒细胞恢复，65血小 板恢复，2 年生存率 47，移植相关死亡率 30。Ballen 等6总结 257 例非亲缘脐血 移植，1 年和 2 年生存率分别为 50和 41。他们认为以下因素与生存时间有正相关系： 年轻患者；输入 ANC1.5107/kg;CD34 细胞1.5105/kg ;白种人。本组 32 例， 输入的 ANC 5.6（2.2-12.3）107，CD34 细胞 1.8(0.9-6.0)105/kg，其中 20 例完全植入， ANC0.5109/L 的中位时间为 17（9-38）天； Plt 20109/L 为 42（18-102）天。中 位随访时间 15（2-37）个月， 1 年和 2 年生存率分别为 59.4% 和 40.6%。 非亲缘脐血移植治疗非恶性疾病方面，对遗传性疾病疗效较好，1 年生存率可达 75 以上；对骨髓衰竭疗效较差，1 年生存率仅为 20。所以，Rocha 等7主张母亲再孕进 行同胞间脐血移植。本研究中重型再生障碍贫血 3 例，均没植入。 GVHD 发生率低、程度轻是脐血移植的一大特点。即使供受者 HLA 1-2 个位点不合 的情况下也是如此。据 Thomson 等8资料，非亲缘脐血移植度 GVHD 发生率分 别为 30%-40%，度 GVHD 为 10%-20，慢性 GVHD 为 7%-10%，而骨髓移植的 GVHD 发生率则分别为 60%-70，20%-30，10%-20。本研究植入的 20 例患者中，16 例发生 aGVHD，-度 7 例（35） ，-度 3 例（15） ，与国外报道相仿。 本研究资料初步结果表明，严重感染与脐血移植后免疫功能重建和造血功能恢复缓慢 有关。因此，有效控制感染是保证脐血移植成功的重要因素。与骨髓移植相比，脐血移植 的白血病复发率不高，这是由于脐血中 NK 细胞数高，移植物抗白血病（ GVL）较强。脐 血移植长期能重建造血功能，1-2 个 HLA 位点不合并不影响脐血植入和增加 GVHD 的发生 率。 致谢: 感谢北京大学人民医院、中国医学科学院血液病医院、中国人民解放军 307 医 院、中国人民解放军海军总医院、中国人民解放军兰州军区总医院、浙江大学医学院第一 附属医院、河南省肿瘤医院、中国医科大学第二临床医院、山西医科大学第二医院、兰州 医学院第一附属医院、山东大学齐鲁医院、山东省东营市人民医院给予的支持和合作。 参考文献： 1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002 年 05 期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对策J; 中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002 年 06 期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗 J;临床医药实践杂志;2003 年 09 期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004 年 03 期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮 J;中华皮肤科杂志;2004 年 09 期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007 年 03 期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效 J;新中医;/book/main/index.php.1992 年 09 期 10 李东华;异维生素 A 酸治疗痤疮J;新医学 http: