pet在胃癌诊断中的价值与ct对照研究改编前

PET 与 CT 在胃癌诊断中的价值对照 陈 凛 1，卫 勃 1，邵明哲 2，田嘉禾 2，姚树林 2，尹大一 2，孔庆龙 1，唐建军 1，李 荣 1 （1解放军总医院普外科，北京 100853；2解放军总医院核医学科） 收稿日期 2002-12-25 修回日期 2003-7-15 基金项目 全军“十五”科研基金课题（01MA095） 作者简介 陈凛，男，43，教授，硕士 摘要 目的： 评价 PET 和 CT 在胃癌诊断中的价值及优缺点。方法：28 例胃 癌患者术前行 PET 全身显像，23 例行 CT 检查，将以上结果和病理分期对照。 结果：PET 和 CT 对胃癌局部病灶的显示率分别为 96.4%和 82.6， PET 对淋巴 结的检测准确性（84.2）高于 CT（66.7） 。PET 检测出 8 例远处转移患者， CT 漏诊 3 例。结论： PET 相对于 CT 能更准确检测原发和复发胃癌淋巴结及远 处转移灶，对胃癌的临床诊断有较高的应用价值。 关键词 胃肿瘤；体层摄影术，发射型计算机；诊断 中图分类号 文献标识码 A Diagnostic value of positron emission tomography in gastric carcinoma correlation with computed tomography CHEN Lin， WEI Bo， SHAO Ming-zhe， TIAN Jia-he， YIN Da-yi， YAO Shu-lin， LI Rong (Department of General Surgery， PLA General Hospital， Beijing 100853，china) Abstract Objective: A study was performed to evaluate the diagnostic value for positron emission tomography (PET) using 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) in patients with primary or recurrent gastric cancer correlated with computed tomography. Methods: 28 patients were included in the study. All patients had a PET scan. Preoperative staging of gastric cancer with CT were performed in 23 patients. These results were compared with the histopathological staging to evaluate the accuracy and usefulness of PET preoperation staging of patients with gastric cancer. Results: The accuracy in detecting primary tumor (T) by PET and CT was 96.4% and 82.6% respectively. For N the PET scan was accurate in 84.2% compared with CT in 66.7%. PET identified 8/8 patients with distant metastases and CT 4/7. Conclusion: PET scanning is a 2 sensitive method for detecting lymph node and metastatic leision in patients with primary or recurrent gastric carcinoma compared with CT. PET appeared to be better in assessing recurrent tumour than CT. Key words Stomach neoplasm；Tomography ，emission-computed；Diagnosis 胃癌诊断多以胃镜活检和影像学检查为主。近年来螺旋 CT 和 PET(正电子 发射型断层扫描成像 positron emission tomography)的迅速发展，使胃癌的诊断 3 准确性显著提高。本文作者将螺旋 CT 扫描和 PET 成像结果与胃癌患者术后病 理结果对照，以评价这两种方法在胃癌诊断中的价值及其优缺点。 1 对象和方法 1.1 对象 2001 年 7 月至 2003 年 4 月间解放军总医院普通外科患者 28 例，男 16 例，女 12 例，年龄范围 2278 岁，中位年龄 57 岁。28 例患者术前均行 PET 检查，其中 23 例行 CT 检查。所有患者通过胃镜活检或者手术获得病理结 果。肿瘤位于胃上、中、下三分之一的例数分别为 5 例、3 例、12 例，2 例为 多发灶和弥漫型胃癌，6 例为复发胃癌。 1.2 PET 及 CT 检查方法 禁食 6h 后行 PET 全身检查，血糖控制在正常范围。 PET 扫描仪为 SIMENS ECAT HR ，检查前肘静脉注射 18F-FDG 显像剂 4mCi，50min 开始发射和透射扫描，患者取仰卧位，采集颌下至腹股沟下 56 个 层面。对原发胃癌患者，当扫描床移动至脐水平时给予产气剂 3.06.0g(产气 约 400800ml)，不间断扫描过程，患者尽量减少移动。复发胃癌患者不使用 产气剂。两组经验丰富的医师同时双盲阅片，每组中核医学科医师和普通外科 医师各一名，在冠状、矢状、横断面图像上分别观察，连续 3 个层面出现浓聚 灶，肉眼观察图像信号高于临近组织者为阳性。23 例患者的 CT 检查 17 例在本 院完成，其余 6 例由外院不同型号的 CT 机完成。 1.3 诊断标准及统计方法 根据 IUCC(国际抗癌联盟 international union control cancer)标准对所用患者进行分期。资料在 NEC500 计算机上以 SPSS11.0 软件进 行处理，组间比较用 2检验，检验水准取 0.05。 2 结果 全组 28 例中 25 例行手术治疗，根据手术标本或胃镜组织病理活检明确分 期分型。另外 3 例（1 例原发胃癌，2 例复发胃癌）患者经胃镜和淋巴结活检明 确分期。 2.1 胃癌本身病灶的诊断 本组 22 例原发胃癌患者，肿瘤原发灶均出现 FDG 浓 聚，PET 图像对肿瘤原发灶的定位和定性诊断准确率。6 例复发胃癌患者， PET 显示了其中 5 例患者的复发病灶，未显像的 1 例患者合并全身转移病灶， 病理为黏液腺癌，PET 显示了该患者肝脏转移灶。PET 和 CT 对肿瘤本身病灶的 检测符合率比较见表 1。PET 对肿瘤本身病灶显示率为 96.4% (27/28)。CT 对胃 4 癌局部病灶的检测准确率为 82.6(19/23)。两组间经 2检验无显著性差异。 2.2 淋巴结转移检测结果 PET 和 CT 对淋巴结的检测阳性率比较见表 2，本组病 理证实淋巴结转移患者 24 例，术前 PET 检测准确性为 87.5（21/24） 。未显 像的 3 例为 N1 转移。CT 检查 21 例，以淋巴结超过 1cm 作为阳性标准，其 N 分 期准确性为 61.9（13/21） 。两组间 2检验 P0.0460.05，结果有统计学 差异。 2.3 M 分期作用比较 本组肝转移 3 例，肺及纵膈淋巴结转移 2 例，全身转移 3 例，其中 PET 发现全部 8 例患者肝脏、肺、纵隔、骨等处的转移，但未能发现 2 例患者合并的腹腔播散转移。7 例行 CT 检查，诊断符合率 4/7。 3 讨论 近年来，国外学者在肺癌 1、结直肠癌 23、食道癌 4等肿瘤中开展 FDG- PET 临床研究，均证实了 PET 在肿瘤检测中的高度敏感性和特异性。PET 应用于 胃癌研究的报道较少，Mcteer 等对 16 例食道和胃癌患者行 PET 检查发现了全 部患者的原发病灶，其诊断准确性达 100 5。本组原发胃癌患者在 PET 检查 中均给予产气剂，使胃得到充分扩张，气体在胃内滞留时间足以完成 PET 对胃 区域的发射和透射扫描。本方法减少了容积效应及影像叠加，对胃癌的定位诊 断起到了积极作用。因此，作者认为，可将本方法作为胃癌 PET 检查的常规准 备。 一次 PET 检查可以获得关于疾病的整体信息，提高了远处淋巴结的诊断准 确性和特异性 6，为术前分期提供更全面的信息。Mcteer 在研究中发现 PET 对 胃癌局部淋巴结的显示并不理想 5。本组结果证实了这一观点。PET 对 N2、N3 淋巴结的转移检测率远高于对 N1 的检测率。其主要原因在于第一站淋巴结与肿 瘤相距较近导致其与肿瘤本身在图象上不能区分。但 N1 淋巴结在术中一般均可 以和肿瘤同时被切除，从这个意义上讲，其对胃癌的治疗原则并无影响。 CT 对淋巴结的检测一般以某一数值（报道中常见的是 8mm、10mm、15mm） 为标准，超过者则判断为转移灶。Fukuya 等报道在螺旋 CT 中，大小超过 14mm 的淋巴结受侵率达 84 7，但实际中，转移的淋巴结常达不到这个诊断标准。 有报道证实 30%-60%的远处转移病灶相对于普通放射学表现为隐匿病变 8，而 淋巴结肿大也可能与某些非特异性炎症相关，因此产生部分假阳性结果。有学 5 者认为将 CT 图象上聚集成团的淋巴结也作为转移淋巴结对待，可有效的降低了 假阳性率。本组 PET 对淋巴结显示准确性明显高于 CT，尤其在复发胃癌淋巴结 转移检测中，PET 根据 FDG 摄取差异较为准确的区分了转移淋巴结和临近瘢痕 组织，说明 PET 定性价值在淋巴结转移的诊断中起到了很大作用。 PET 对远处组织器官的转移检测在胃癌分期及治疗原则的选择方面有重要 参考价值。Rankin 对 25 例食道癌患者行 CT 和 PET 的对照研究，PET 发现了 CT 未能诊断的 7 个远处转移灶，对术前分期起到了决定性的作用 4。远处转移常 常预示者不良的预后，其治疗措施也应趋于保守。Ramdave 等在肾细胞癌的 PET 临床研究中报道 PET 重新分期改变了 40%患者的治疗原则 9，本组中共 8 例患 者经 PET 检查提高了分期，完全改变了患者的治疗方案，而 CT 漏诊了其中 5 例。 残胃癌在手术后患者中较为常见，常规检查手段诊断复发胃癌难度较大。 但术后正常解剖关系及解剖定位标志消失，残胃与周围组织器官相对位置改变。 CT 仅能从形态学上发现肿块的存在，不能作出准确的定性判断。PET 可根据肿 瘤组织与临近组织 FDG 摄取量的不同，对肿块作出定性判断。尤其对某些术后 AFP、CEA 等肿瘤标志物持续高水平的隐匿性复发胃癌患者，PET 的预测意义更 大。 胃平滑肌较发达，正常情况下可形成中等强度 FDG 摄取 10，部分学者认为 胃的非特异性摄取影响了胃癌 PET 成像的阳性率，但本组病例中，22 例原发胃 癌未出现肿瘤外区域正常胃组织的非特异性 FDG 摄取。其中 1 例注药后 50min 未能显示肿瘤病变，但经过延迟显像（注射 FDG100min 后再次显像）仍可肉眼 区分其与周围正常组织的差别。1 例未显像的复发胃癌患者，其病理类型也是 黏液腺癌。Whiteford 等人在 105 例复发的结直肠腺癌患者中发现，黏液腺癌 的 PET 显像率仅为 58%，可能与这种肿瘤细胞的细胞质被大量黏液充填导致糖 利用下降所致。 PET 漏检了 2 例患者的腹腔播散转移，原因可能有以下几个：播散转移 灶过小，未达到 PET 分辨力的下限。术中探查发现，2 例患者的腹腔播散病灶 均在 1mm6mm 之间。小肠粪便或小肠本身局部就可出现点状非特异性 PDG 浓 聚，如果判断腹膜转移势必造成假阳性过高。PET 可显示最小病灶的下限和 PET 6 仪器的精度等多方面因素相关，各家观点并不一致，本研究应用的 SIMENS ECAT HR 型 PET 扫描仪其理论最小分辨能力为 3mm 病灶，本组中实际检测到的 淋巴结最小为 5mm。 PET 在胃癌病灶定性、定位诊断中有着很高的临床应用价值，其对远处转 移病灶及复发胃癌的检测效率明显优于 CT，但在局部淋巴结转移检测方面，其 作用尚待进一步验证和积累病例。PET 可以敏感的检测到转移和复发病灶，但 其图象在解剖细节上仍较欠缺。目前正在研究的 PET/CT 技术，将 CT 精确的解 剖定位图象和 PET 的功能图象准确匹配融合，结合两者的优势和长处，将有可 能对胃癌诊断水平的提高起到更大作用。 参考文献 1 Saunders CA，Dussek JE，ODoherty MJ，et al. 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