4.17.2.1放射科各种规章制度 2

诊 疗 服 务 项 目 1、 咽部透视 2、 胸透 3、 胃肠贝餐造影 4、 全身拍片 5、 输卵管造影 6、 肛瘘造影 质 量 安 全 管 理 小 组 医师诊断组： 1. 加强巡诊、接诊、 详细了解病人的临床资料，选择正确的检查程序 和方法、 2. 按专业由高年医师主持阅片会诊，解决疑难病例诊断。 3. 由住院医师书写报告单，主治医师以上签发。 4. 疑难病例由总住院医师组织全科会诊讨论，科主任或副主任医师 以上高年专业人员主持。 5. 报告书写常规范化。 技术工作组： 一、科主任技术组长全面负责技术组的工作，组织调配各类技术人员 的分工协作，并进行业务指导和督促检查。 二、专业负责制与定期轮转相结合，以利于专业技术的相对稳定，保 证质量和对青年专业人员的培养。 三、评片制定保证和提高按照质量的主要措施之一，每日召开的评片 会，评出每个技术员的照片等级，并及时征询意见经验。 四、组织技术员业务学习，解决投照技术中存在的问题和介绍的投照 技术和方法。 五、学习先进的经验和技术成果。改进技术。 规范的图象资料保存流程与制度 1、X 线 片，申请单等资 料保存 2 年。 CR、DR 及 CT 图象光盘，申请单 最少保存 3 年（包括各种造影资料） 2、X 线检查资料要有专门场址，专人负责，保证资料完整，不得遗失， 破损。 3、如有缺片，应及时查找，名确去向。 4、每天整理资料会总归表，每月上报一次月工作量。 5、借阅存挡片和资料有专人负责。 6、急诊病人，可由急 诊医生借阅片，可后写报告单。 7、平诊借阅片， 须由临床写借条。院外借片和补文字资料须由医务 科开具借阅手续，并留下借阅人相关证件及联系电话。 规范的图象资料使用制度 1、接诊登记及照片保管人员必须坚守。 2、对病人接待要主动热情，解说耐心，及 时安排就诊，密切与投照检 查，诊断，联系缩短就诊时间。 3、加强责任心，做到登记项目及索引记录清晰完整准确。 4、认真做好 X 光片及刻录光盘的保管，X 光盘不得外借，确外借经 医务科批准。 5、资料摆放整洁有序，归类便于查找方便及时。 6、保持资料室整洁， 卫生。 影像资料保存检索系统 1、我科室有 GE 单排 CT，中科美伦-DR，柯达 CR、DryView8700、5800 相机，均与 PACS 系统实现对接，具有电脑 数字化自动保存、检索图像、刻录光盘的功能。 2、PACS 系统影像工作站，打印 图文报告，可保存、检索、刻录报告等 功能。 3、我科室有 GE TH-600 型胃肠机，升级成全自动数字化，与 PACS 系统连接，影像数据可以上传至工作站。 4、为广大患者的补发丢失胶片、报告单提供真实、可靠、有效、清晰 原始影像资料的依据，以便方面患者复诊时查找原始片、原始报 告单进行对比观察，以利于做出准确诊断。 影像资料管理制度 1.普通 X 光片有教学典型片，各种造影片由 专业人员负责保管，一律 不准外借，如须阅读片请到放射科阅读，CT、DR、CR 片可到 PACS 工作站查阅。 2.CT、DR、CR 图像数据库 PSCS 系统需要具有安全、可靠、稳定和兼 容等。 3.对医学图像数据库应用管理程序的设计应根据资料等需求做到高 效、安全、稳定、易于使用。 4.认真做好 X 光片及刻录光盘的保管，存档，归类工作。 5 指导下级医生，实习生，进修生学习和查阅资料科研。 6.用后及时，完整，查阅后按原位置归档保存。 医学影像报告审核 医学影像报告审核必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺， 标点符号正确，描写合理， 诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。 凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之报告均经本科 高年或总住院医师和主治医师签名后发出。 凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写 报告均须由上级医师签名。 每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由 值班医师书写后由科主任或和上级医师签发。 科主任或和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改， 签名工正。 集体阅片制度 集体阅片是影像科多年来的好传统,通过集体阅片可以集思广益， 相互交流,提高医疗水平和诊断质量，促进教学和科研,但由于种种原 因,我科的阅片已仅仅流于一种形式,达不到应有的目的。因此，必须 进一步强调和加强阅片制度。 一、上午大阅片： （1）全科人员提前 10 分钟上班后 5 分钟开始，一般不超过 40 分钟； （2）核片主任、写片者及进修、实习医生必须参加，胃肠、胸透医生无 病人时亦应参加； （3）读片以前一天遗留疑难片及典型片为主，一般 3-5 份；由前一天核 片主任负责准备，写片者辅助； （4）当天写片医生负责初读，介绍病情、全面分析征象、提出初步意见， 中低年资医生进一步分析补充，高年资医生或核片主任综述、结论； （5）阅片时，两写片医生及核片主任坐前排，本科医生亦应 1、2 排就 坐。另一写片医生负责记录，阅片后认真处理病例，并做好随访； 二、下午小阅片： 以上午遗留疑难片为主，核片主任、写片、中午班医生参加，一般 不超过 30 分钟。 放射科受检查者的防护原则 1、 医师应对 X 线检查的适应症与合理性进行评价，确定适当的 检查方法，在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免采用放射 性检查诊断技术，合理使用 X 射线检查，减少不必要的照射。 2、 技术人员应熟练掌握检查操作技术，并根据被检查者具体情况 制定照射条件，尽可能采用高电压、低电流、提高射线质量， 减少被检者接受剂量。 3、 放射科必须建立和健全 X 射线检查者资料的登记、保存、提 取和借制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检查者接 受不必要的照射。 4、 严格控制各种健康体检中的常规胸部 X 线检查；控制 X 射线 检查的间隔时间，接尘工人的 X 射线胸部检查间隔时间按有 关规定执行。 5、 临床医师和放射科医师尽量以 X 射线摄影代替透视进行诊断， 特别是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺陷的 X 射线机 进行 X 线检查。 6、 对育龄妇女的腹部及婴幼儿的 X 射线检查，应严格掌握适应 症；对孕妇，特别是受孕后 8-10 周，非特殊需要，不得进行 下腹部 X 射线检查。确有必要者应做好周密的防护措施并进 行知情告知。 7、 放射科医技师必须注意采取适当的措施，减少受检者照剂量； 对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。 8、 候诊者和防护人员（病人必须需被搀扶才能进行检查的除外） ， 不得在无屏蔽防护听情况下在机房内停留。 9、 科室应规划安全区域，确保候诊者不受射线辐射。 放射科缺陷、差错、事故管理制度 1、 定期检查设备的安全，防止安全事故的发生。 2、 严格遵守操作规程，认真做好检查前的准备工作，减少缺陷、 差错、事故的产生。 3、 检查时仔细观察患者的情况，发现异常立即停止，预防意外事 故发生。 4、 缺陷、差错、事故发生后应及时采取有效措施，以减轻由此产 生的不良后果。 5、 缺陷、差错、事故发生后应立即上报医院有关部门，及时组织 抢救。 6、 缺陷、差错、事故发生后应立即封存有关资料以备鉴定。 7、 缺陷、差错、事故发生后应及时组织全科室人员进行分析讨论， 寻找原因，总结教训，改进工作。 8、 建立缺陷、差错、事故登记制度，及时记录缺陷、差错、事故 发生的经过、原因、补救措施及后果。 9、 缺陷、差错、事故发生后不得隐瞒真相，不得涂改或销毁有关 资料。 放射事件应急处理预案 根据国家放射性同位素与射线装置安全与防护条例及放 射诊疗管理规定 （以下简称规定 ）的要求，为使我院一旦发生 放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工 作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。 一、放射事件应急处理机构与职责 （一）成立院放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的 应急处理救援工作，领导小组组成如下： 组 长： 副组长： 成 员： （二）应急处理领导小组职责： 1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自 查和监测，发现事故隐患及时上报至医务科并落实整改措施。 2、发生放射源泄漏污染、放射源丢失、人员受超剂量照射事故时， 应启动本预案。 3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理。 4、负责向市卫生局及时报告事故情况。 5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作。 6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅 速估算受照人员的受照剂量。 7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并 及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。 二、放射性事故应急救援应遵循的原则： （一）迅速报告原则； （二）主动抢救原则； （三）生命第一的原则； （四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则； （五）保护现场，收集证据的原则。 三、放射性事故应急处理程序： （一）事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开， 并及时上报院领导。 （二）应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事 故处理方案。 （三）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员 和卫生防护人员的参与下进行。未取得防护检测人员的允许不得进 入事故区。 （四）除上述工作外，防护检测人员还应进行以下几项工作： 1.迅速确定现场的辐射强度及影响范围，划出禁区，防止外照射的 危害。 2.根据现场辐射强度，决定工作人员在现场工作的时间。 3.协助和指导在现场执行任务的工作人员佩戴防护用具及个人剂量 仪。对严重剂量事故，应尽可能记下现场辐射强度和有关情况。并 对现场重复测量，估计当事人所受剂量，根据受照剂量情况决定是 否送医院进行医学处理或治疗。 4.各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生 原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严 重或重大的事故，应向区卫生局报告。 四、放射性事故的调查： （一）本单位发生重大放射性事故后，应立即成立由放射科第一责 任人为组长的，有工会负责人和总务科负责人参加的事故调查组、