tia的临床意义及其病因

TIA 的临床意义及其病因 王纪佐 单位：天津医科大学第二医院神经科 作为缺血性脑血管病中最有治疗价值和治疗效果最好的脑血管病，短暂性脑缺血发作（Tranient Ichemic Attack ，TIA）的临床意义是：TIA 是脑梗死的预警信号，TIA 发作本身可增加脑对缺血的耐受性。 其病因主要为供应脑血循环动脉的动脉粥样硬化，其他还可见于夹层动脉瘤、动脉炎、血液成分的异常、 血流动力血学的改变及心脏介入和手术治疗的并发症。 关键词：短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 临床意义 病因 TIA 不是一般概念的疾病或脑血管疾病，其具有特定的临床意义。 按照传统定义诊断的 TIA 患者中有多少不符合新定义的诊断？ A. 约 1/2 B. 约 1/4 作为缺血性脑血管病中最有治疗价值和治疗效果最好的脑血管病，短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attacks ，TIA）具有其特定的临床意义，深入了解其临床意义及病因对于指导 TIA 的诊断及治 疗具有重要意义。 TIA 的临床意义 TIA 是脑梗死的预警信号 TIA 无论其发作次数的多少和持续时间的长短都预示患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外 的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的机率。TIA 是缺血性脑血管病中，最有治疗价值和治 疗效果最好的脑血管病。以下研究资料可说明其危险性。 1 TIA（或小中风）后发生中风的危险性，在发作后 7 天是 10.2%，1 个月是 13.8%。 2第一次 TIA 后，10%20%的患者在其后 90 天出现中风，其中 50%的患者中风的出现是发生在第一 次 TIA 发作后 2428 小时，中风发生率增高的危险性有高龄、糖尿病、发作超过 10 分钟，症状为无力和 语言障碍。 3TIA 发作后的中风发作率：第 7 天是 2.4%;第 30 天是 4.9%，从首次 TIA 发作计算：第 7 天和第 30 天的发生率各自为 8.6%和 12.0%。 TIA 发作可增加脑对缺血的耐受性 心绞痛能增加心肌对缺血的耐受性和减轻其后心肌梗死的严重性已被证实。临床研究发现：缺血性中 风患者于发病前 4 周发生过 TIA 者其症状轻和预后好，故将这种 TIA 命名为“前驱性 TIA”（prodromal TIA）或“保护 TIA（protective TIA）。后来发现这种保护作用可持续至 4 周以后，并对发生 TIA 的血 管领域的其他脑组织也有保护作用。这种保护作用的机理不清，可能的解释是： 改善侧支循环：改善侧支循环，以代偿颈动脉系统或锥基底动脉系统梗阻时的血循环。脑有三套侧支 循环，以备颈或基底动脉梗阻时代偿之用： Willis 动脉环：连结颈内和椎基底动脉系统； 颈外和 颈内动脉分支之间的吻合； 大动脉终末支之间的软脑膜吻合支。 其中最重要的颅内动脉吻合是 Willis 环，但 79%的人 Willis 环的组成血管，有一个或几个发育不良， 造成 Willis 环的形态和吻合不典型。另外，尚可有一些遗存的原始颈动脉和基底动脉吻合可提供侧支循 环：原始三叉动脉；原始听动脉；原始舌下动脉和原始前寰椎动脉，其中原始三叉动脉最多见（成 人 0.1-0.2%），能维持相当的侧支循环血流。，但区域脑血流量的研究发现不支持此观点。 内在性神经保护机制（intrinsic neuroprotective mechanisms）： 动物试验发现短暂性缺血能促 发脑细胞对缺血的的适应性，称为缺血性预处理（Ischemic Precondition）。最近对人前驱性 TIA 中风 患者的流行病学、临床资料、T2 的病变大小、表观弥散系数图谱、灌注图谱、脑血流和脑血体积值的研 究发现：虽然灌注缺陷的范围和严重性相同，但前驱性 TIA 中风患者比非前驱性 TIA 中风患者的初始灌注 病变以及最终的梗死体积要小，临床的神经功能损害也较轻。这和 TIA 是预警信号的说法并没有矛盾，前 驱性 TIA 说明脑细胞对缺血有内源性保护机制，其临床价值可用于估计预后，以及提示新的治疗途径。 上图为无 TIA 发作的患者；下图为有 TIA 发作的患者。 从左始为：MTT（mean transit time ，MTT）12 小时， CBS 12 小时，ADC12 小时，最终 T2（37 天）。 缺血性预处理的机制： 脑缺血后的血管新生（Angiogenesis），是指在缺血后从原先的血管芽生出 新血管，表现为缺血区（penumbral area）微血管密度的增加。血管新生与几个生长因子及其受体紧密相 关，包括血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF），血管（细胞）形成素1 和 2、内皮酪氨酸激酶受体 tie1 和 tie2。 TIA 的病因 供应脑血循环动脉的动脉粥样硬化 在 50 岁以上的患者和有脑血管危险因素的患者中，供应脑血循环动脉的动脉粥样硬化是 TIA 发生的 最常见原因。因其多见，故习惯上所说的 TIA 都是指这种病因的 TIA 而言，故在讨论 TIA 的定义、发病机 制和治疗时也是指这种病因的 TIA 而言。其常见的具体情况有。 大动脉或动脉主干的动脉粥样硬化最多见的为颈动脉。动脉粥样硬化血栓的形成，此病理改变常导致 管腔狭窄，造成供应脑的血流降低。 动脉粥样硬化斑块电镜图 动脉动脉的血栓栓塞： 常由大动脉的溃疡型粥样硬化，释放出的栓子阻塞远端动脉所致。心源性 栓子： 最多见的原因为：心房纤颤，瓣膜疾病，左心室血栓形成。颅内动脉粥样硬化和脑穿通动 脉疾病。混合病因： 临床上多见的是以一种病因为主，并伴有其他一个或数个病因所致。 栓子的成分和类别： 因组成的成分不同，常见的栓子有 3 种： 亮斑（Bright plaque），亦称为 Hollenhorst 小斑，此型微栓子来源于溃疡性动脉粥样硬化斑， 成分是胆固醇结晶，外观不规律，呈光亮闪烁并有折射反光，可阻塞或不阻塞血管； 白栓（white plug）：来源于颈动脉血栓或为心源性，成分是血小板-纤维蛋白，外观呈灰白色不 折射发光，常阻塞血管。 钙化栓（calicific emboli）：来自心瓣膜或大动脉钙化的斑块，成分是钙盐，外观呈卵圆形， 白色，无折射反光，可阻塞血管。栓子的成分说明为什么溶栓治疗不用于治疗 TIA 本身。有时微栓可在视 网膜动脉发现，有诊断价值。 TIA 的较少见病因 1夹层动脉瘤、动脉炎（我国最常见的有 Takayasu 动脉炎和 moyamoya 综合症）及血液成分的异 常（如真性红细胞增多症、血小板减少症、抗心磷脂抗体综合症等）。 2血流动力学的改变：如任何原因的低血压、心率不齐、锁骨下偷漏综合征（subclavian steal syndrome），和药物的不良反应。 1、2：颈外动脉内血管壁成分的赘生物形成并突进管腔，导致管腔高度狭窄；3：颈内动脉新近的血栓性 栓子，HE30X；4：在新近栓塞侧的颈总动脉发现夹层动脉瘤，HE30 Takayasu 动脉炎 Takayasu 动脉炎 分别为同一病例的正、侧位脑血管造影，显示左颈内动脉虹吸段闭塞，左眼动脉增粗并参与颅底异常血管 网，且同时与颈外动脉分支参与脑膜侧支循环。前两张显示侧支循环血流方向。 心脏介入和手术治疗的并发症 心导管（Cardiac Catheterization ，CCT）心导管后出现 TIA 和中风的发生率为 0.1%-1%，其发生 机制是因导管插入和冲洗管将升主动脉的粥样硬化斑块释放并使其随血循环进入脑部所致。后循环比颈内 动脉系统更多受累，临床表现为枕叶的症状（常有 精神混乱），或颞叶缺血的症状如记忆障碍等。1/2 患者的症状可于 48 小时内缓解。 胆固醇栓塞综合症（cholesterol emboli syndrome）：心导管和心外科