2013-护理工作制度

护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 护理质量管理委员会工作制度 1、医院设置以主管副院长任主任，护理部主任任副主任和各科护 士长任成员的护理质量管理委员会。护理单元有以护士长、副护士长及 责任护士组成的三级护理质量控制小组。 2、护理质量管理委员会是在主管副院长领导下，独立行使护理质 量管理职责，兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。 3、主要负责医院门诊部、住院部病房、手术室、供应室、产房、 急诊室、治疗室、注射室、抢救室及换药室的护理质量控制。 4、定期进行护理质量控制，及时反馈检查情况，对存在的护理缺 陷及时进行分析，提出改进措施，促进护理质量持续改进。对全院护理 质量检查每月进行一次，科室护理质量检查每周进行一次。 5、主任要协同有关人员不定时检查督导各科室护理工作质量，有 关人员要认真负责，履行职责，积极参加有关检查及会议，不断提高自 身业务素质，共同做好护理质量管理工作。 6、开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识，对全 院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和个人。 7、负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案，负责检 查落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进行护理质量大检查和评 比。 8、定期组织护理人员进行业务学习、操作训练、护理讲座、专题 讨论，定期对护理人员进行业务理论和技能操作考试考核。 2 9、认真调查研究，做好护理质量分析，发现质量上存在的问题和 隐患要及时处理并采取改进措施。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 抢救室工作制度 1、抢救人员要有较高的专业理论知识，熟练掌握各项护理操作技 术。 2、坚守工作岗位，不擅自离岗，密切观察病情，做好各项记录。 3、各种抢救药品、器具做到“五定”保持良好备用状态。 4、严格执行清洁消毒制度，不允许入室探视。 5、严格交接班，认真执行岗位责任制。 6、每日进行护理查房，根据病情认真做好护理记录。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 治疗室工作制度 1、非工作人员和非治疗人员严禁进入治疗室。 2、治疗室内布局合理，清洁区、污染区分区合理、标示清楚，消 毒液每天更换一次。 3、工作人员进入室内必须衣帽整洁，必要时洗手戴口罩，严格执 行无菌技术操作。 4、各班操作前后用含氯消毒液擦拭工作台及物体表面，地面湿式 清扫。 5、治疗车、换药车配备快速手消毒剂，上层为清洁区，下层为污 染区，及时用含氯消毒液擦拭消毒。 6、无菌物品与有菌物品必须分开存放。无菌物品须注明灭菌日期， 按灭菌日期依次放入专柜存放，有效期内使用，超过一周者应重新灭菌。 7、各种药品应分类放置，标签上字迹应工整醒目。毒、麻、限、 剧药及贵重药品应加锁保管，交接班时要认真核对。 8、器械等用品应定位放置，用完后及时补充更换。 9、每周对药品、器械等全面检查一次，发现过期、失效、变质、 失灵、损坏等要及时处理。 4 10、经常保持室内清洁。每做完一项处置，应随时清理。室内每日 消毒 12 次。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 无菌操作原则 1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区、清洁区和污染区。 2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手烘干，注意 空气和环境清洁。 3、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。 4、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无菌 物品或超过无菌区取物。 5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中 过久。无菌物与非无菌物应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对 无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容 器内。 6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干 燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用 物是否适量。 7、无菌容器定期灭菌，容器内敷料如干棉球、纱布块等，不可装 得过满，以免取用时碰在容器外面被污染。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 护理缺陷报告和管理制度 1、各科建立护理缺陷登记本，及时进行登记，每月汇总讨论分析 原因并记录。 2、发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后 果。 3、发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及药品、物品、器械 均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 4、发生护理缺陷的科室，由科室护理质量管理小组组织全科护理 人员进行讨论、分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施， 进行整改。 5、发生严重护理缺陷的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒， 事后一经发现，按情节轻重给予处理。 6、护理部定期组织分析护理缺陷发生的原因，提出防范措施。 6 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 护理投诉管理制度 1、在护理工作中，因服务态度、服务质量、技术操作出现的护理 失误或缺陷，患者或家属不满，以书面或口头方式反映到护理部或有关 部门的意见，均为护理投诉。 2、护理投诉管理制度健全，有专人接待投诉者，使患者及家属有 机会陈述自己的观点，并做好投诉记录。 3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，做好解释说明工作，避 免引发新的冲突。 4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录事件发生的时间、地点、 人员、原因分析和处理经过及整改措施。 5、护理部接到护理投诉后，调查核实，应及时反馈有关科室的护 士长。科室应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。 6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人 相应的处理。如：给予当事人批评教育。当事人认真做书面检查， 并在护理部或护士长处备案。向投诉者诚意道歉，取得谅解。根据 情节严重程度给予处罚。 7、对护理投诉，要及时在护士长会上通报，进行调查、分析，并 制定相应措施，降低差错、纠纷的发生。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 护理人员技术档案管理制度 1、护理人员技术档案由护理部指定专人管理，负责收集资料、整 理、登记和档案保管工作，档案用专柜存放并上锁。 2、档案内容包括护士的一般资料（姓名、年龄、婚否、性别、家 庭地址、学历、职称、毕业学校、毕业时间、执业注册、论文发表、科 研、晋升时间等）、考试考核评价资料、继续教育情况及培养情况记录。 3、技术档案登记完善、准确、不得随意涂改、伪造或遗失，保管 者调动工作时应及时移交，有记录。 4、每年核对补充整理档案，发现问题及时解决。 5、技术档案不得外借，以确保档案保密性。 8 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 护理工作评价制度 为切实提高护理质量，保证护理安全，应对护理工作进行定期评价， 以找出存在的问题，分析问题存在的原因，提出改进措施，促进护理质 量持续改进。 1、定期对全院护理质量体系有效性和服务效果进行评价，对存在 的问题予以及时修正。 2、定期对护理质量标准进行修订和评价。 3、定期对各科室工作质量进行评价，每月进行质量检查，不定期 进行抽查，找出问题，分析原因，提出改进措施，促进护理质量持续改 进。 4、对护士长工作进行评价，每半年一次。 5、对护士每年进行理论考试和技术操作考核，并记录在护理技术 档案。 6、对转科人员出科前由所在科室对思想品质、技术水平、执行力、 工作情况等进行评价，上报护理部。 7、对护理缺陷每季度进行讨论分析，找出原因，提出改进措施。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 护理会议制度 1、护理部办公会：由护理部主任主持，全体副主任及护理部干事 参加，每月一次，传达上级指示，研究和安排工作。 2、护士长例会：每周召开一次护士长会议，由护理部正或副主任 主持，全体护士长参加，总结本周护理工作，公布质量检查情况，交流 先进经验，指出存在问题，研究改进措施，布置新的工作任务，学习管 理知识及护理发展新动态，听取护士长对护理工作的意见和建议等内容。 3、全院护士大会：由护理部正或副主任主持，全院护士参加，每 年召开两次，进行半年或全年工作总结，部署下半年或下一年度工作计 划。 10 4、晨会：各护理单元每天上午召开晨会，由护士长主持，进行护 理交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的 主要问题，传达会议精神和安排工作计划，进行护理教学提问等，时间 不超过 30 分钟。 5、工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，病人或陪人代表 参加。院每季一次，科每月一次，听取并征求病人意见，加强沟通，改 进工作。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 护士长夜间查房制度 1、夜查房由全院护士长轮流参加。护士长夜间值班时，行使护理 部工作职权，负责检查指导全院护理工作。 2、值班者要履行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查 内容。 3、查房内容：了解各病房的工作量、重病人护理、陪护管理、环 境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的程序和工作态度。 4、发现重大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠 正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在 护士长会议上讨论解决。 5、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写， 严格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，并按 检查标准给予打分，次日将护士长夜间查岗记录本上交护理部。同时责 成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检 查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 各级护理人员三基考核制度 护理三基包括护理基础理论、基本知识、基本技能。开展护理三 基训练是提高护理人员综合素质的有效方法。三基考核中要力求做到 “三严”即严格要求、严谨态度、严肃作风。 1、护理部负责各级护理人员的三基考核工作，每年制定全院护士 的三基考核计划，并认真组织落实。 2、各级人员的三基考试考核成绩按照目标管理奖惩条例执行，并 12 记录个人技术档案，做为晋升晋级和提升的参考依据。 3、工作 15 年的护士的三基考核主要内容为护理基础理论、基本 知识、基本技能。 4、考核频率：15 年的护理人员每年参加护理部护理理论与护理 技能考试各 1 次，每月参加病区护理理论与技能考试考核。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 护理执业人员准入制度 1、从事临床护理工作的人员，必须遵守护士条例。 2、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。 3、护理人员必须按规定按时在本院注册，每年继续医学教育学分 符合要求。 4、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 护士执业二级准入制度 护士执业二级准入制度包括重症医学专业护士准入制度、血液净化 专业护士准入制度、手术室专业护士准入制度、急诊科专业护士准入制 度、产科助产士准入制度、专科护士准入制度、夜班护士准入制度、开 展新业务新技术准入制度等。 1、重症医学（ICU）专业护士准入制度 （1）接受 3-6 个月重症医学（ICU）专业培训合格的注册护士，并 14 有二年以上临床护理工作经验。 （2）在上级医院重症医学科进修培训学习 3 个月以上的注册护士。 （3）取得护士执业证书的注册护士，在进入 ICU 前经过内科、外科 轮转半年以上（内、外科各不少于 3 个月） ，具有一定的临床护理经验， 在 ICU 指定带教老师的指导下，经过 3 个月培训，经考核合格后方能独 立负责危重病人的监护工作。 （4）掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专 科护理知识和实践经验，具有一定的病情综合分析能力。 （5）熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管 理、常用急救与监护仪器的使用和管理，如除颤仪、呼吸机、心电监护 仪、降温机、血气分析仪、各种微量注射泵等。 （6）掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、 复合手术病人监护、危重病人的营养支持等。 （7）每年获得规定的专业继续教育学分数。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 （8）在护理部领导下，由护理管理委员会和科室制定 ICU 专业护士 培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。 （9）由医院护理管理委员会确定 ICU 专业护士准入条件，并在护理 部领导下组织进行相关理论、专业技能考核，成绩合格者，经该委员会 审核准入后，方可独立从事 ICU 专业护士工作，并享受 ICU 专业护士的 有关待遇。 （10）遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 2、血液净化专业护士准入制度 （1）接受 3-6 个月血液净化专业培训合格的注册护士，并有二年以 上临床护理工作经验。 （2）在上级医院血液净化科进修培训学习 3 个月以上的注册护士。 （3）掌握肾病及血液透析理论知识、血液透析机的基本性能，熟练 掌握透析治疗流程及应急措施。 （4）每年获得规定的专业继续教育学分数。 （5）在护理部领导下，由护理管理委员会和科室制定血液净化专业 护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。 （6）由医院护理管理委员会确定血液净化专业护士准入条件，并在 护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核，成绩合格者，经该委 员会审核准入后，方可独立从事血液净化专业护士工作，并享受血液净 化专业护士的有关待遇。 （7）遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 3、手术室专业护士准入制度 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 （1）接受 3-6 个月手术室专业培训合格的注册护士，并有二年以上 临床护理工作经验。 （2）在上级医院手术室进修培训学习 3 个月以上的注册护士。 （3）有较强的综合业务技术能力，敏锐细致的观察能力和突出的应 变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并对自我情绪进行调节。 （4）掌握无菌、消毒和隔离的概念，熟练掌握相关护理操作规程。 掌握感染手术器械的处理。 （5）了解空气层流手术室的性能，能根据要求调节室内的温度、湿 16 度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位， 特别是急救物品的定位和使用。 （6）熟练掌握基础器械的名称、用途，并能熟练应用，掌握正确的 刷洗、上油与打包；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。 （7）熟练掌握手术时各项基本操作及专科手术的配合。 （8）能客观、准确的填写各类护理记录单。 （9）每年获得规定的专业继续教育学分数。 （10）在护理部领导下，由护理管理委员会和科室制定手术室专业 护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。 （11）由医院护理管理委员会确定手术室专业护士准入条件，并在 护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核，成绩合格者，经该委 员会审核准入后，方可独立从事手术室专业护士工作，并享受手术室专 业护士的有关待遇。 （12）遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 4、急诊专业护士准入制度 （1）经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士，并有两年以上 临床护理工作经验。 （2）在上级医院急诊科进修培训学习 3 个月以上的注册护士。 （3）经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各 项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能力。 （4）具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好 院前急救工作。 （5）掌握急诊科工作制度、工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急 救药品、物品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规。 （6）熟悉各种抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法， 使用后的消毒、保养，以及使用抢救仪器时相关的护理内容。 （7）掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技 术及止血、包扎、止血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。 （8）每年获得规定的专业继续教育学分数。 （9）在护理部领导下，由护理管理委员会和科室制定急诊科专业护 士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。 （10）由医院护理管理委员会确定急诊科专业护士准入条件，并在 护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核，成绩合格者，经该委 员会审核准入后，方可独立从事急诊科专业护士工作，并享受急诊科专 业护士的有关待遇。 （11）遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 5、产科助产士准入制度 （1）取得助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并经注册。 （2）参加助产专业技术培训合格，取得卫生行政部门认可的母婴保 健技术合格证。 （3）掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产 程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识。 （4）在护理部领导下，由护理管理委员会和科室制定产科助产专业 护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。 18 （5）由医院护理管理委员会确定产科助产专业护士准入条件，并在 护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核，成绩合格者，经该委 员会审核准入后，方可独立从事产科助产专业护士工作，并享受产科助 产专业护士的有关待遇。 （6）每年获得规定的专业继续教育学分数。 （7）遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 6、专科护士准入制度 （1）符合专科护士任职资格。 （2）接受省级卫生行政部门授权委托的 3 个月以上专业培训合格， 获得相应的专科护士培训合格证书的注册护士。 （3）由省级卫生行政部门指定的专门机构或组织开展准入管理工作。 确定评价标准，进行基础理论、专科理论、论文答辩、专科专业技术和 专科护士能力考核，经该机构或组织审核准入后，方可从事专科护士工 作，并享受专科护士的有关待遇。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 （4）精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知 识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病 人救治中发挥重要作用。 （5）有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理 问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。 （6）有组织、指导临床教学、科研的能力，是本专科学术带头人。 （7）熟练运用一门外国语获取学科信息和进行学术交流。及时跟踪 并掌握国内外本专科新理论、新技术。 （8）每年接受相应专业领域的继续教育。 （9）遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 7、夜班护士准入制度 （1）注册护士。 （2）在医院从事护理专业技术工作半年以上，在上级护士指导下参 加夜班在 10 次以上。 （3）在医院护理部领导下，由护理部和科室制定夜班护士培训制度， 确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。 （4）根据夜班护士准入条件，科室组织进行相关理论、专业技术和 夜班能力考核，成绩合格者，经护理部审核准入后，方可独立从事夜班 护士工作，并享受夜班护士的有关待遇。 （5）具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配 合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、 客观书写护理文书的能力。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 （6）具有良好的慎独精神。 （7）遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 8、开展新业务、新技术准入制度 （1）拟开展的新业务、新技术应符合国家的相关法律法规和各项规 章制度。 （2）拟开展的新业务、新技术应具有科学性、有效性、安全性、创 新性和效益性。 20 （3）拟开展的新业务、新技术必须资质证件齐全，并提供加盖本单 位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律 拒绝进入。 （4）拟开展的新业务、新技术使用资质证件齐全的药品，并提供加 盖单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律 不准进入。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 护士分层次管理制度 护士分层次管理是一种新的护理模式，通过对护理人员进行分层次 管理，合理利用现有人力资源，提高护理质量，充分发挥各层级护理人 员的潜力和自身价值，使患者在身心方面得到全面的、高质量的护理。 1、根据护士的职称、学历、能力等多方面因素进行综合评估和考 核后，对护理人力资源进行重新组合和分层次使用。 2、按照本院人事制度改革方案，设立层级岗位，并保证高学历、 高职称、高年资护士及专科护士的优先高层级岗位，设立各层次的考核 标准，通过竞聘上岗，其考核成绩与绩效挂钩。 3、成立护理单元护士分层使用考核小组，督促完成各级岗位职责。 4、进行分层次考核，对照考核标准，护理部考核护士长，护士长 考核层级护士。 5、年考核内容：护理工作质量、护理服务质量、安全护理措施落 实情况、科研教学。月考核内容：临床护理质量、服务质量、劳动纪律。 6、每年召开各岗位护士座谈会，了解护士分层次使用情况，以便 不断改进考核标准。 7、护理部鼓励本科护士报考护理研究生，参与护理科研。 8、建立临床护理专家制度，培养专科护士，如 ICU 专科护士、手 术室专科护士、造瘘口专科护士、血液肿瘤科专科护士、新生儿护理专 家等。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 护士分层次培训考核制度 1、培训目标 提高护理人员的综合素质，使各级护理人员能够适应不同工作任务， 培养一支能适应现代护理学发展需要的高素质护理队伍。 22 2、培训要求 （1）护理部和科室应根据各级人员岗位职责要求制定培训考核标准。 （2）对各级各类护理人员根据培训考核内容和考核标准进行考核评 价。 （3）注册护士每年至少完成 25 学分的继续教育项目学习（其中 类学分10 学分，类学分15 学分） 。 3、培训形式 根据在职培训的特点，护理部主要通过岗前培训、新护士“三基” 培训与考核、外出参观学习、进修、岗位轮训、学术讲座、新技术和新 业务的推广应用培训、举办护士长管理培训班等形式对各级护理人员进 行针对性培训。临床科室可根据实际情况组织不同内容的培训项目，人 员参加培训情况与学分考核相结合。 4、组织考核 医院每年度对科室护理人员进行综合考核。年度岗位考核结果是岗 位聘用、解聘、晋级、奖惩、戒免等的重要依据，并参与岗位绩效分配。 各级护理人员按要求参加医院、护理部组织的各种比赛、考试考核， 成绩记录个人技术档案，参与综合评价。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 护理管理人员培训制度 1、护理部人员培训 （1）培训目标 具备一定的现代化护理管理能力。具有制定管理目标、工作计划、 组织协调与质量控制的能力，按计划实现护理工作的规范化、标准化管 理。 具有拟定和组织修改全院护理常规与操作规程、检查指导各科室 落实基础护理、分级护理与辨证施护的能力。 能及时解决各科护理工作中的问题。对急、危、重患者及护理难 度大的患者的护理工作组织相关人员或亲自进行技术指导。 能做好信息交流，及时引进新理论、新知识、新技术、新方法， 具有全面的专科理论知识，能熟练地掌握专业技术操作，处理较复杂的 专业技术问题。 具有一定的临床带教工作能力。具有指导和组织开展护理科研能 力。能有计划地培养一批结构合理、素质优良的中、西医护理队伍和护 理骨干人才。 能及时了解国内外护理现状和发展趋势。具备一些边缘学科知识， 如经济学、统计学、法律学、心理学等。 （2）培训方法 每年参加护理部岗位培训。 参加院外学术交流会议。 参与护理科研课题的设计与研究工作。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 参加各类院外参观和学习。 （3）考核方法。 24 完成规定的护理管理工作。 参加院内组织的业务学习。 承担院内教学活动。 完成继续教育学习，每年参加国家级继续教育学习班 1 次。 2、护士长培训 （1）培训目标、 具有全面的专科理论知识，能熟练地掌握本专业技术操作，处理 较复杂的专业技术问题。 掌握本专业临床新进展、新业务并能在临床实践中应用。 具有一定的带教临床实习生的工作能力和护理管理能力。 具有指导和组织本专业开展护理科研能力，具有指导和培养下一 级护理人员的工作和学习的能力。 学习一门外语，了解国内外护理现状和发展趋势。 具备一些边缘学科知识，如经济学、统计学、法律学、心理学等。 具备一定的现代化护理管理能力。 （2）培训方法 参见相关职称护士的培养方法。 每年参加护士长岗位培训。 参与临床护理管理及护理教学工作。 参与护理科研课题的设计与研究工作。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 参加各类院外参观和学习。 （3）考核方法 完成规定的临床护理工作。 参加医院护理部组织的业务学习、病区内业务学习。 承担院内、科室内教学活动及讲课工作，保证每年 2 次以上。 每年完成 1 次全院公开教学示范（理论或操作） 。 完成继续教育学习，每年参加国家级或市级继续教育学习班 1 次。 26 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 新护士培训管理制度 1、新护士岗前培训 （1）培训目标 明确医德规范和服务理念，尽快转换角色，熟悉医院环境；了解医 疗卫生相关政策、法规；了解医院的各项规章制度、医院工作特点、护 士岗位纪律、行为规范、工作流程、质量标准、技术操作要求、院内感 染及职业防护知识等。 （2）培训内容 组织学习护士条例 、 医疗事故处理条例 、有关医疗规范和 医院的各种规章制度及各自的岗位职责。 学习护理工作制度、各项报告制度及有关知识。 学习护理人员的基本行为规范，并进行医德规范及护理理念的教 育。 了解护理专业的发展、护理职业道德和仪表行为规范。 学习如何在整体护理模式下进行健康教育、护患沟通，并了解沟 通的技巧和程序。 学习护理病历书写规范，了解护理质控考核标准。 学习院内感染、消毒隔离制度与措施、职业防护的有关知识。 组织优秀护士示范基础护理技术操作，观看护理技术操作录像。 （3）培训考试 岗前培训结束后进行考试，考试合格方能上岗，考试成绩记入个人 技术档案。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 2、毕业后 1 年护士岗位培训 （1）培训目标 巩固护理专业思想，理解护理的本质，培养良好的职业道德和爱 岗敬业思想。 熟练掌握中、西医基础理论、基本知识和基本技能。 掌握护理工作制度及职责、应急预案及相关护理常规、急危重病 人的急诊诊治程序。 掌握护理文书书写。 掌握心肺复苏术。 （2）培训方法 实行相关科室轮转（内科、外科、妇产科、儿科、急诊、ICU 等） ，掌握多学科知识。 由护理部制定培训计划，组织业务学习和基本技能的训练和考核。 鼓励自学。 28 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 专科护士培训管理制度 1、培训目标 （1）由护理部负责每年制定专科护士培训计划。 （2）分步骤对手术室、ICU、血液透析、消毒供应中心、急诊急救、 母婴护理等专业选派人员参加省级专科护士培训，提高我院专科护理水 平，为病人提供高质量的护理服务。 （3）争取在 3 年内达到每个科室至少 1 名专科护士，以后相关专业 领域专科护士逐步递增。 2、专科护士选派资格 （1）应有良好的职业道德，热爱护理专业，全心全意为患者服务。 （2）必须为中华人民共和国执业护士，护理专业专科以上学历，在 相关专科工作 2 年以上。 （3）除具备完成本岗位职责的能力外，还应具备扎实的基础理论、 基本技能和较好的专科护理知识与实践经验。 （4）条件合格者，本人自愿并经科室推荐后，由护理部综合考评进 行选拔，医院同意。 3、专科护士工作职责 （1）取得山东省专科护士培训合格证书的专科护士负责相应的 专科护理工作。 （2）负责全院相关专业的护理会诊和疑难处理。 （3）在临床岗位中对其它护理人员进行专业指导，并对专科护理的 有关工作提出完善和改进建议。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 （4）主动、及时地掌握本专科领域护理新理论、新知识、新技术和 新方法，积极参加本专科的护理继续教育学习。 （5）严格执行各项规章制度、操作规程，严防差错事故发生。 30 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 护理人员紧急替代制度 1、科室因工作繁忙而人员紧缺或因病人病情加重需增加护理人员 时，护士长在本科内进行调配，及时替代。 2、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院调配，及时 替代。 3、所调人员应具备一定的工作能力，并完成替代科室的各项工作 任务，保证护理质量。 4、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作， 或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或护理部汇报，及时派人 顶替完成工作任务。 5、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院选派专业人 员，所派人员应在第一时间赶到现场，并认真完成任务。 6、各科室护士长应熟练掌握专业知识，并对护士进行业务指导。 对护理部的调配任务应及时应答，并在第一时间安排骨干人员参加，较 好地完成任务。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 患者入院制度 1、入院患者须持门诊或急诊医师签发的入院证，按制度办理入院手 续，危重患者应由医护人员护送，做好交班工作。 2、病房护士准备床位及用物，对急诊手术或危重患者须立即做好 抢救的准备工作。 3、病房护士主动热情接待患者，向患者介绍住院规则和有关病房 制度，协助患者熟悉环境，主动了解病情和患者的心理状态、生活习惯 等。及时测量体温、脉搏、呼吸、血压和体重。正确掌握患者生命体征 和心理要求，及时做好入院评估。 4、通知医生检查患者，及时正确执行医嘱。 32 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 患者出院制度 1、护士应将医师决定的出院日期预先通知患者及其家属。 2、护士应根据医嘱，办理出院手续。 3、做好出院前健康宣教，指导出院后家庭康复护理、应注意事项， 并征求患者对医院和护理工作的意见。 4、取得出院结算清单以后，协助患者整理物品，收回医院用物， 将出院带药交给患者，并讲明服法。 5、清理病床单位用物，做好终末消毒处理。注销各种卡片，并整 理病历。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 探视陪伴制度 为保证医疗、护理工作的正常进行，给患者创造一个良好的休息环 境，使患者能充分地休息和治疗，应严格地执行探视陪伴制度。 1、探视者要严格遵守医院探视时间，查房、治疗时间不得探视， 在病区探视患者时间不可过长，每次不得超过 2 人。学龄前儿童不得进 入病区。重症监护室及传染患者一般不探视和陪伴。 2、由主管医生根据病情决定患者是否需要陪伴。 3、在查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病区，如要了解病情、 治疗情况，待查房治疗结束后方可向医护人员询问。 4、陪伴人员外出要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。 5、陪伴与探视人员须听从医护人员的指导，遵守医院和病区的规 章制度，保持病区的整洁、安静，不准吸烟、大声喧哗，保持病房安静， 不随地吐痰及乱丢果皮纸屑，不准串病房、翻阅病历，不得自带床、躺 椅等，不可私自请院外医师给患者诊治或自行用药，遵守医院作息时间 等。 6、陪伴探视人员必须爱护公物，节约水电，如损坏公物按制度赔 偿。 7、陪伴探视人员如违犯院规或影响医院治安、经说服教育无效者， 可停止陪伴或探视，并与有关部门联系处理。 34 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 膳食管理制度 1、病人入院后，由医师根据病情制定膳食种类，并由主班护士填 写膳食通知单到营养部。如需改变膳食种类，应及时通知。 2、病人的饮食种类，应按正确的标示，挂在床头牌内，并随时核 对，防止差错。 3、护士要向病人讲解饮食和人体健康与疾病痊愈的关系，讲解医 院的基本饮食、治疗饮食和试验饮食的重要临床意义，并给予有关方面 的饮食指导，根据病情进行饮食调护，饮食指导覆盖率 100%。 4、病人饮食应注意保温，护士可协助并给不能进食的病人喂饭。 5、开饭前停止一切治疗，对卧床病人要给便器、洗手，口腔清洁， 卧位舒适，室内应整洁，空气新鲜，以增加病人食欲。 6、开饭时，工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁。用膳期间 不得探视病人，以免影响食欲。 7、要了解病情和病人饮食习惯，向病人说明治疗膳食目的，对禁 忌或限制的食品要劝阻食用。对病人家属送来的食物，经护士检查同意 后方可食用。 8、饭后应帮助重危病人漱口，必要时可做口腔护理，协助病人清 洗食具，病情需要者记录出入量。 9、隔离病人膳食应有专人负责，剩饭菜应煮熟后倾到，食具单独 消毒处理。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 输液质量管理制度 1、输液准备室设置和管理符合要求。 2、体现人性化服务，病人位置舒适，根据病情需要合理安排输液 操作。 3、输液时严格执行“三查七对”制度。三查：操作前查、操作中 查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、方法。 4、备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂 痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不得使用。 5、易过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药 时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍 禁忌。 6、输液时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。 7、输液时严格执行无菌操作，严格执行操作规程，并熟练掌握注 意事项。 8、加强输液巡视，发现问题及时解决。 9、输液卡（瓶）上有输液内容、时间、巡视情况及签名。 36 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 病区护理文件管理制度 1、患者住院期间的病历由护士长负责管理，护士长不在时有主班 护士负责管理，各班人员均须按管理要求执行。 2、医疗文件定点存放。 3、病历中各种表格排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，病历用后 须归还原处。 4、患者不得自行翻阅病历或携带病历出科室，外出会诊转院时， 携带病历摘要。 5、如患者或家属需要复印病历时，须按有关规定执行，护士不得 私自复制病历。 6、病房交班报告及医嘱本的保存期限至少 1 年，以备查阅。 7、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，由病案室保管。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 物品、药品、器材管理制度 1、一般管理制度 （1）护士长全面负责各类物品的保管工作。 （2）物品建立帐目，分类保管，定期检查，定点放置，做到帐物相 符。 （3）因不负责任或违反操作规程而损坏物品，按医院赔偿制度处理。 （4）掌握各类物品的性能，注意保养，贵重仪器应有保养登记。 （5）借出物品须办理登记手续。 （6）护士长调动时须办好移交手续。 2、被服管理制度 （1）根据床位，配备足够基数，保证患者需求。 （2）定期清洁更换。 （3）换洗的被服在固定地点由被服站收取。 3、器材管理制度 （1）医疗器材有专人负责，定期检查，定点放置。 38 （2）严格遵守操作规程，用毕清洁处理或消毒后归还原处。 （3）贵重、精密仪器须有保养记录。 （4）抢救器械原则上不外借，必须外借时，须经科主任、护士长同 意。 4、药品保管制度 （1）病区根据病种配备常用和急救的中西药品，保持一定基数，供 住院患者按医嘱使用。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 （2）根据药品的性质，分类定点放置、定时清点、定期检查，专人 负责。 （3）抢救药品定位、定数存放。 （4）毒、麻、限、剧、贵重药品，设专柜加锁保管。 （5）患者个人的贵重药品，应写明床号、姓名，单独存放。 5、次性物品管理制度 （1）按物品种类及性能分类妥善保管。 （2）领用应有登记。 （3）回收按有关规定执行，应有登记，不得私自处理。 （4）按规定的应用范围使用，一般情况下不得自行改制或超范围 使用。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 剧、毒、麻、高危险药品管理制度 1、剧、毒、麻、高危险药品专人保管，数量固定，班班交接并签 名。 2、病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得 私自取用、借用。 3、使用毒、麻药品时，应登记并及时补充。 4、毒麻药品必须用专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，医 生签全名。 5、毒、麻药品要定期检查，如出现变质、过期应及时更换。 6、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、 剂量，使用日期、时间，并签字。 40 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 危重病人报告制度 1、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告， 以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。 2、需要报告的危重病人包括医嘱下病危、病重的患者。 3、报告程序及时间：病房有危重病人时，当日由责任护士或主班 护士报告护士长。护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人 上报登记表”，然后立即报告护理部。 4、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查、记录、 指导、协调护理工作。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 护理病例讨论制度 1、凡病情危重、难度较大的大手术、新开展的手术以及死亡病例， 均应进行护理病例讨论。 2、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。 3、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的辨证 护理措施、效果，并提出存在问题及解决方法。 4、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病 人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。 5、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病 人可能出现的护理并发症。 42 6、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过， 护士长或主管护师就抢救配合、病情观察、基础护理、护理记录等方面 进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。 7、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 皮肤压疮登记报告制度 1、发现患者出现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，均 要及时登记上报。 2、24 小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日要有护理 记录。 3、填写皮肤压疮观察表。 4、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。 5、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。 6、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。 7、如隐瞒不报，扣质量分参与综合目标管理或按院内发生压疮处 理。 8、护士长应于压疮发生后实地查看病人，检查责任护士压疮监控 措施是否落实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相 关指导。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 难免压疮登记汇报制度 难免压疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、 心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等 病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（70 岁）、白蛋白小 于 30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等 5 项中的一项或几项可 申报难免压疮。 1、凡发现难免压疮，要登记并上报护理部。 2、24 小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。 44 3、填写难免压疮观察表。 4、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。 5、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。 6、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。 7、如隐瞒不报，扣质量分参与综合目标管理或按院内发生压疮处理。 8、护士长应于压疮发生后实地查看病人，检查责任护士压疮监控措 施是否落实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关 指导。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 压疮护理会诊制度 1、护理部成立压疮护理会诊小组，由护理部主任、护士长组成。 2、各科室责任护士根据病人情况预计将易发生压疮者或带入压疮 者进行全面的护理体检评估后立即填写压疮预报表，报告护士长进行核 查，在护士长指导下制定护理计划，采取有效的护理措施，并向会诊小 组申请会诊。 3、护理部接到压疮预报表后 24 小时内应尽快组织会诊，不得拖延。 4、压疮护理会诊小组对各科室高危压疮预报及带入压疮病人每月 进行督查，目的是进行指导和帮助，并对难免压疮进行评定。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 患者转科交接登记制度 1、病人需转科治疗时，由分管医师填写会诊单送至会诊科室，在 会诊科室同意转科时，方可办理转科手续，并与接受科室联系，准备病 房。 2、转出科室分管医师下达转科医嘱，书写转科记录，责任护士按 规定要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床头卡， 46 携带病历、X 线片等病案护送病人到转入科室，与责任护士交待病情及 治疗情况，检查各管道是否畅通，皮肤有无压伤，并填写转科交接登记， 转入科室责任护士及时通知分管医师接诊。 3、转入科室责任护士按新入病人规定要求向病人详细介绍病区环 境和住院规则，遵医嘱执行各项护理。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 患者安全转运制度 1、病人转运包括所有病人从原来楼层或部门通过推床、担架、轮 椅等转运到其他部门。 2、一般病人转运须有护士或医院内其他人员陪同。 3、除病人责任护士以外的工作人员在转运病人前（包括病人去其 他科室检查），须先通知责任护士。检查科室在检查过程中对该病人安 全负责。 4、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用）， 按病人病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外） 5、危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定病人病情， 清空各引流管，妥善固定各种管道，确保病人各项指征能在一定时间内 维持平稳方可转运。 6、危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接收部门准备各 种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误 病情。 7、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、 交代工作。 8、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途 中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道 是否正常和随身的各种仪器的工作情况。 9、转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的 仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过 程。 10、转运后应向接诊人员详细交接班。 护理工作制度 菏泽市中医医院 2013 年 1 月修订 患者身份标识制度 1、严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性。 48 2、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、 输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、 手术室、产科、儿科、普通病房危重病人） 。 3、护士在标本采集、给药或输血等各类操作活动前，必须严格执 行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、年龄等 （禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据） 。 4、实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或家属 沟通，作为最后确认的手段，以确保正确的操作。 5、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房