风湿性疾病课件

风湿性疾病 概念 n 是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病， 包括弥漫结缔组织病及各种病因引起的关节和 关节周围软组织：肌、肌腱、筋膜、韧带、神 经等的疾病； 风湿 是指关节和关节周围软组织 、肌肉、骨出现的慢性疼痛；是一个常见病。 n 可以是周身性的或系统性的（结缔组织病）， 也可是局限性的（肩周炎） 病因 感染性相关：淋病性关节炎、风湿热 n免疫性： SLE n代谢性：痛风关节炎 n内分泌性：甲旁亢 n退行性：骨关节炎 n地理环境性：氟中毒、大骨节病 n遗传性；先天性软骨发育不全 n肿瘤性：多发性骨髓瘤 分类 n弥漫性结缔组织病： 类风湿关节炎 红斑狼疮 硬皮病 多肌炎 坏死性血管炎 干燥综合征 重叠综合征 其他：风湿性多肌痛、结节红斑、复发性 软骨炎 结节性多动脉炎 肉芽肿性动脉炎 白塞病 大动脉炎等 特点： 血清 RF阴性 伴或不伴有脊柱炎的骶髂关节炎 非对称外周关节炎 附着点病变 不同程度的家族聚集倾向 与 HLA-B27相关 临床表现相互重叠 脊柱关节病 强直性脊柱炎 瑞特综合征 银屑病关节炎 炎性肠病性关节炎 反应性关节炎 幼年性脊柱关节病 未分化脊柱关节病 退性行变：骨关节炎 感染因子相关性疾病：反应性关节炎、风湿热 晶体性：痛风、假性痛风 其他：纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松、继 发于其他系统疾病的关节、骨病 l是一个常见病， lRA： 患病率 0.32-0.36% lAS： 患病率 0.25% lSLE： 患病率 0.07% lPSS： 患病率 0.3% lOA： 50岁以上人群患病率 50% l痛风：日见增多 临床特点 n 呈发作与缓解交替的慢性病程 n 统一疾病其临床表现个体差异很大 n 免疫学异常和生化异常 n 治疗效果有很大差异 类风湿关节炎 是一个累及周围关节为主的多系统性 炎症性自身免疫性疾病，对称性、周围 多关节慢性炎症，受累关节疼痛、肿胀 、功能下降，病理为慢性滑膜炎，侵及 软骨、骨，造成关节破坏、畸形 我国患病率为 0.32-0.36% 发病年龄 20-60岁， 45岁最多见 男女之比 1： 2-3 病因 感染因子：分支杆菌、肠道细菌、 EB病毒、支原体等可能有关， 但未找到直接证据 遗传倾向： HLA-DR4 发病机 制 某种抗原 巨噬细胞 T细胞 CD4 B细胞 IL-2、 r-干扰素 TC-TNF、 IL-1、 IL-6 类风湿因子 ICIL-1 TNF IL-1促进花生四烯酸代谢 激活胶原酶和破骨细胞 TNF直接参与炎症活动 R-干扰素 IL-2促进巨噬细胞增殖 IL-2促进淋巴细胞增殖 Fas/FasL比例失调 抑制滑膜细胞凋亡 病理 基本病理滑膜炎 滑膜细胞增生形成绒毛 ， 1-3层 5-10层 A型 （ 具有免疫活性、巨噬细胞样功能 ） B型 （ 纤维母样细胞 ） 滑膜下层有大量淋巴细胞浸润 （ CD4 T细胞 、 B细胞和浆细胞） 血管炎累及中小动脉和静脉，肢体、类风湿 结节 临床表现 n关节表现： 双手 PIP、 MCP、 腕关 节 其次足趾关节、踝、膝、肘等， 颞颌关节不多见，但有意义 晨 僵： 95%可出现，是活动指 标之一 疼痛和压痛：对称性、呈持续 性或反复发作 肿胀：呈梭形肿胀是 RA的特征 性表现 畸形：手指关节向尺侧偏斜、 天鹅颈样畸形 屈曲畸形 特殊关节 n 颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈 痛、活动受限，严重可颈椎半脱位出现脊 髓受压 n 肩、髋关节：疼痛、活动受限 n 颞颌关节：讲话、咀嚼时疼痛，张口受限 关节外表现 类风湿结节： 20-30%可出现，多见于关 节隆突部位，如肘关节附近伸侧面、 跟踺 、枕部 n类风湿血管炎：任何系统，少数可有肢体 坏死 肺 肺间质改变：是最常见的肺病变， 30%可 出现，临床长无症状，但肺功能 X线可有异 常 结节样改变：肺内可出现多个结节，为肺 内类风湿结节的表现。结节液化后，可出 现空洞 胸膜炎： 10%可出现，为单侧或双侧少量 胸水，偶有大量，为渗出性，糖含量低 心包炎：是最常见的心脏表现，临 床多无症状， 30%可超声心动图发现 胃肠道：常有上腹不适、胃痛、恶 心、纳差、甚至黑便，多由于药物， 尤其是非甾类消炎药所引起。很少 RA 本身引起 肾脏：血管炎很少累及肾脏，若 出现尿改变应考虑由药物所致， RA 可并发淀粉样变 神经系统；周围神经受累多见， 颈椎关节病变引起脊髓受压、或周 围神经由于滑膜炎而受压，如腕管 综合征 血液系统：血液系统：可出现小细胞性 贫血， RA本身或药物所致失血， Felty综 合征指 RA伴有脾大、中性粒细胞减少、 PLT减少 n干燥综合征： 30-40%患者可出现，口 干、眼干症状多不明显，检查发现有眼干 燥征和口干燥征 实验室和其他检 查 血象：轻度至中度贫血， PLT增高， WBC多正常 ,嗜酸粒细胞可增高 血沉、 C-RP在活动期可增高。 IC和补体：活动期可出现 IC， 急性期 和活动期补体可增高，血管炎者补体 可能降低。 RF： RF-IgG RF-IgM RF-IgA， 临床乳胶凝 集试验法检测为 RF-IgM 临床意义： 约 70%患者为阳性 其他结缔组织病，如： SLE、 PSS、 SSc n慢性感染性疾病中：亚急性心内膜炎、慢 性肺结核、慢性肝病，高球蛋白血症等 n5%正常老年人也可出现低滴度的 RF 要查滴度，结合病人临床表现进行诊断 早期抗体：抗角蛋白抗体（ AKA） 抗核 周因子（ APF） 和抗环瓜氨酸多肽抗体 （ CCP） 等对 RA有较高的特异性 关节滑液 :正常人有少量滑液，炎症时增 多，滑液中白细胞明显增多， 2000- 75000 106/L， 以中性粒细胞为主，滑 液粘度降低，含糖量低于血糖 X线检查：双手、双腕、双足关节片，对 诊断、分期、判断病情、及发展有价值 根据关节破坏程度分为 4期： I期（早期）： 1.X线显示骨质疏松； II期（中期）：关节间隙狭窄，提示关节 软骨有破坏； III期：出现骨质破坏； IV期：关节半脱位、纤维性或骨性强直 诊 断 1987年美国风湿病学学会分类标准 1. 晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续 1小时，病程 6周 2. 2.3个或 3个以上区域关节部位肿胀（ PIP、 MCP、 腕、 肘、膝、踝、跖趾 14个），病程 6周 3. 手关节肿胀， 病程 6周 4. 对称性关节炎，病程 6周 5. 类风湿结节， 6. X线改变 7. 类风湿因子阳性，滴度大于 1： 20 满足 4条或 4条以上排除其他关节炎可诊断 RA 鉴别诊断 ： 强直性脊柱炎：多见于年轻男性，非对称 性下肢大关节炎为主，很少累及手关节，骶 髂关节具有典型 X线改变。有家族史， 90% 以上 HLA-B27阳性 银屑病关节炎：对称性多关节炎，与 RA相 似， DIP关节更易受累 骨关节炎：多为 50岁以上，活动后痛明显 ，休息可缓解。累及负重关节，髋、膝关节 手 DIP关节骨性增生结节为主。 ESR、 RF正常 SLE： 部分患者以手关节肿痛首发，有其 他系统损害，自身抗体阳性，补体降低 风湿性关节炎：多见于青少年，关节炎 特点为四肢大关节游走性肿痛，很少畸形 ，可有发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、 环性红斑等；抗链 O滴度增高； RF（） 治疗 治疗目的 减轻或消除症状 控制疾病的进展 促进破坏的关节修复，并改善功能 非药物治疗 教育、体疗、职业治疗、理疗 药物治疗 NSAIDs DMARDs 糖 皮质激素 非甾类消炎药（ NSAID）： 作用是通过抑 制环氧化酶活性阻止前列腺素的合成，达 到消炎止痛作用，对病情进展无控制作用 副作用：胃肠道反应、胃出血、穿孔、肾 损害、外周血细胞减低、凝血障碍，肝功 能损害。过敏、皮疹等，不联合使用 慢作用药（ DMARDs）： 起效约 1-6个月，有缓解 和改善病情的作用 一般首选 MTX， 并将它作为联合治疗的基础用药 MTX： 通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶 核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻 口服肌注或静注，常用 7.5-25mg/周 不良反应：恶心、口炎、肝损害、胃肠反应、骨 髓抑制。停药可恢复 SASP： 作用机制不太清楚， 5-SPS抑制前列腺素 并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子，使用量为 2g/天，不良反应较少，有胃肠道反应、血细胞 减少，磺胺过敏者禁用 来氟米特：活性代谢物抑制二氢乳清脱氢酶抑制 嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成生长受 阻。 10-20mg/天，不良反应腹泻、脱发、肝酶增 高、皮疹、血细胞减少 抗疟药：改变细胞溶酶体的 PH， 减弱巨噬细胞 的抗原递呈功能和 IL-1的分泌，也减少淋巴西北 活化。氯喹（ 250mg）、 羟氯喹（ 100mg） 起效 较慢，不良反应引起视网膜变性、应查眼底，心 肌损害、有心率减慢、传导阻滞、窦房结功能不 全禁用 金制剂、青霉胺、环磷酰胺、雷公藤等。可以联 合用药 糖皮质激素：有关节外症状或关节炎症状 明显 NSAID药效果不好或 DMARD未