2016年春季学期留守儿童成长档案

中界镇中界完小 关爱留守儿童健康成长 档 案 时 间： 20152016（第二学期）学年度 留守儿童姓名： 班 级： 二年级（3）班 班 主 任： 蒲 琴 帮扶老师： 住 亲 住 住 住 别 住 级 住 住 住 住 住 员 关 系 住 住 住 住 住 质 现 工 作 （ 务 工 ） 地 址 联 系 电 话 现 监 护 人 姓 名 关 系 现 居 住 地 联 系 电 话 帮 扶 教 师 姓 名 职 务 住 教 学 科 住 住 联 系 电 话 住 住 儿 童 联 系 卡 住 亲 住 住 住 住 留守儿童基本情况分析表 家庭情况 （如经济、 周边环境 等） 在校学习、 行为、交 友等情况 其它 中界完小校留守儿童家访记录表 留守儿童姓名 性别 年龄 健康状况 班级 委托监护人 电话 家 庭 住 址 家访时间 家访方式 1、学校传讯来访（ ） 2、教师电话访问（ ） 3、家长电话或现监护人主动来访（ ） 4、教师走访家庭（ ） 家访目的 家访内容 家访效果 家访教师签名 被访人签 名 备注 每月至少进行一次家访 中界完小校留守儿童家访记录表 留守儿童姓名 性别 年龄 健康状况 班级 委托监护人 电话 家 庭 住 址 家访时间 家访方式 1、学校传讯来访（ ） 2、教师电话访问（ ） 3、家长电话或现监护人主动来访（ ） 4、教师走访家庭（ ） 家访目的 家访内容 家访效果 家访教师签名 被访人签 名 备注 每月至少进行一次家访 中界完小校留守儿童家访记录表 留守儿童姓名 性别 年龄 健康状况 班级 委托监护人 电话 家 庭 住 址 家访时间 家访方式 1、学校传讯来访（ ） 2、教师电话访问（ ） 3、家长电话或现监护人主动来访（ ） 4、教师走访家庭（ ） 家访目的 家访内容 家访效果 家访教师签名 被访人签 名 备注 每月至少进行一次家访 中界完小校留守儿童家访记录表 留守儿童姓名 性别 年龄 健康状况 班级 委托监护人 电话 家 庭 住 址 家访时间 家访方式 1、学校传讯来访（ ） 2、教师电话访问（ ） 3、家长电话或现监护人主动来访（ ） 4、教师走访家庭（ ） 家访目的 家访内容 家访效果 家访教师签名 被访人签 名 备注 每月至少进行一次家访 中界完小校留守儿童家访记录表 留守儿童姓名 性别 年龄 健康状况 班级 委托监护人 电话 家 庭 住 址 家访时间 家访方式 1、学校传讯来访（ ） 2、教师电话访问（ ） 3、家长电话或现监护人主动来访（ ） 4、教师走访家庭（ ） 家访目的 家访内容 家访效果 家访教师签名 被访人签 名 备注 每月至少进行一次家访 留守儿童帮扶记录表 日 期 内 容 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 中界镇中心完小留守儿童谈心记录 时 间 地 点 访谈学生签名 教 师 谈 话 内 容 效 果 留守儿童心理辅导记录表 日 期 内 容 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 留守儿童学期评定表 学 习 成 绩 语文 数学 英语 品德 科学 音乐 美术 体育