临床营养科建设与管理指南

附件 3 临床营养科建设与管理指南（试行） 第一章 总则 第一条 为指导和加强医疗机构临床营养科的规范化 建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平， 保证医疗质量和医疗安全，根据执业医师法、 医疗机构管 理条例和护士条例等有关法律法规，制定本指南。 第二条 三级医院和具备条件的二级医院应设立临床 营养科，其他医院可设立营养诊室。 第三条 临床营养科是对各种原因引起的营养代谢病 （包括营养失调）的患者通过营养检测和评价进行营养诊断， 并使用药品或非药品类营养治疗产品对患者进行营养治疗 的业务科室。 第四条 临床营养科应在医院医疗管理部门领导下开 展工作。 第五条 各级地方卫生行政部门应加强对临床营养科 的指导和监督；医院应加强对临床营养科的规范化建设和管 理，落实其功能任务，保证临床营养科按照安全、准确、及时、 经济、便民和保护患者隐私的原则，开展营养诊疗工作。 第二章 执业条件 第六条 临床营养科应具备与其功能和任务相适应的 场所、设施、仪器设备和人员等条件。 第七条 临床营养科应当设置医疗区和营养治疗制备 区。医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可设在检验科） ；营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室 和肠外营养配制室。有条件的医院可设置营养病房。 第八条 临床营养科的人员配备和岗位设置应满足完 整临床营养诊治流程及支持保障的需要。其中营养医师人数 与医院床位数之比应至少为 1：150，营养技师应按照与营养 医师 1：1 的比例配备，营养护士应不少于 3 人。营养病房护 士的配置应当达到病房护士配置标准。 第九条 三级医院临床营养科主任应具有医学本科以 上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务任职资格。二级 医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗 专业中级以上技术职务任职资格，且从事临床营养诊疗工作 5 年以上。 临床营养科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政 管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。 第十条 营养医师应 当具有临床执业医师资格，并通过 临床营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格，负 责全面营养诊疗工作。 第十一条 营养技师应当具有健康或食品相关专业专 科以上学历，并经过临床营养专业培训并考核合格，负责营 养检测、营养治疗膳食和肠内营养制剂的配制等营养技术工 作。 第十二条 营养护 士应当具有临床执业护士资格，并经 过临床营养专业培训并考核合格，负责营养护理工作及科室 内医院感染预防与控制、场外营养制剂的配置等技术工作。 第十三条 临床营 养科应当配备营养检测和评价、营养 治疗制备所需的各种仪器设备。 第三章 质量管理 第十四条 临床营养科应当建立健全并严格遵守执行 各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程， 保证营养诊疗服务质量及医疗安全。 第十五条 临床营 养科应加强质量控制和管理，指定专 （兼）职人员负责营养诊疗质量控制和管理。 医院应加强对临床营养科的医疗质量控制和管理，医疗、 护理、医院感染等管理部门应当履行日常监管职能。 第十六条 临床营养科负责诊治以下患者： （一）可独立诊治因单纯摄入营养物质不足、过多或比例 不当等引起的原发性营养失调的患者。 （二）可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、 创伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营 养失调的患者。 （三）可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢 病的患者。 临床营养科应对住院患者定期进行营养风险筛查，通过 营养检测、评估和诊断，筛查出患有营养代谢病（包括营养失 调）的患者。对于其中需要使用治疗膳食、肠内营养和肠外营 养的患者，临床营养科应给予合理的营养治疗。 第十七条 临床营养科应当按卫生行政部门及医疗机 构的有关规定书写病历及相关医疗文书。 第十八条 临床营养科应对需要营养治疗的住院患者 实行三级查房制度。 第十九条 临床营养科应建立完整系统的营养治疗医 嘱制度，由营养治疗制备部门遵照医嘱统一配制。 第二十条 医院应 采取措施保证临床营养科医师、技师 和护士具备适宜的技术操作能力，并定期进行评估。 第二十一条 临床营养科对营养治疗产品的管理和使 用应有规范、有记录。相关部门应对临床营养科所用非药品 类营养治疗产品进行准入审核，并加强监管。 第二十二条 临床营养科的仪器和设备应当由专（兼） 职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、 维修档案，定期进行质量控制。 第二十三条 临床营养科应严格遵守医院感染管理制 度，加强医院感染管理。 第二十四条 临床营养科应按照国家相关法律法规要 求，建立完善营养治疗制备部门工作人员健康档案、食品原 料档案、餐具消毒制度、食品留样制度和卫生检查制度等。 第四章 管理与评估 第二十五条 卫生行政部门应当加强临床营养科建设 和管理，组织对辖区内医疗机构临床营养科的质量控制和安 全管理进行评估与检查指导。 第二十六条 医疗机构应当对卫生行政部门及其委托 的相关组织开展的检查和指导予以配合，不得拒绝和阻挠， 不得提供虚假材料。 第五章 附则 第二十七条 本指南供临床营养科设置试点使用。 第二十八条 本指南自二九年十一月起在试点医 院施行。 临床营养医师、技师、护士 基本技术和技能要求 一、临床营养医师应掌握的基本技术和技能 （一）掌握各种营养代谢病（包括营养失调）的病因和发 病机制、营养失调或代谢障碍的分类、临床表现以及营养诊 断和营养治疗的原则。 （二）掌握常用的营养检测和营养状况评价的方法及诊 断意义：人体测量、人体成分分析、人体代谢率测定等；营养 素水平测定（如维生素、矿物质等）、快速反应蛋白测定、淋 巴细胞计数、代谢试验（如氮平衡试验等）、食物不耐受等生 化测定；骨密度测定等影像学检查；营养素摄入量测算等营 养换算。 （三）掌握营养素种类、理化性质、营养治疗作用、缺乏 与过量的临床表现以及不同人群营养素需要量的标准和个 体化差异调整。 二、临床营养技师应掌握的基本技术和技能 （一）熟练操作常用的营养检测方法：人体物理测量、实 验室生化检测；营养换算等。 （二）熟悉营养素种类、营养素食物来源及营养价值，能 熟练的根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳 食食谱等，完成对营养治疗产品及食材进行加工处理。 （三）掌握营养检测和评价、营养治疗制备所需的各种仪 器设备及营养治疗产品的管理维护。 （四）掌握食品安全及卫生相关制度。 三、临床营养护士应掌握的基本技术和技能 （一）掌握临床营养护理工作内涵及流程，营养治疗医嘱 汇总录入及分发至营养治疗各制备部门。 （二）掌握临床营养科内的医院感染预防与控制原则。 （三）掌握肠外营养制剂的配制方法和操作规范。 临床营养科场所及仪器设备 配置基本标准 临床营养科应具有完成相应临床营养诊疗工作所需的 场所和仪器设备。科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用 通道，方便日常工作，各功能区光线明亮、通风、干燥。 一、营养门诊 营养门诊应当设于医院门诊区域，有专用的房间。有条 件的门诊还应有进行人体测量等检测以及放置营养治疗产 品的区域。 营养门诊应配备包括安装相应营养软件的计算机、身高 体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、 代谢车、人体成分分析仪、食物营养成分分析秤等仪器设备。 二、营养代谢实验室 营养代谢实验室可单独设置于临床营养科内，总面积不 低于 50m2，也可在医院检验科内设置。由称量室、精密仪器 室、毒气室及操作室四部分组成。室内墙壁为铝塑板、地面 耐磨、防滑、防静电。 营养代谢实验室中称量室应配备相关的称量天平等；精 密仪器室应配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸收光 谱仪、凯式定氮仪等；毒气室应设置排风设施及通风柜等；操 作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰 箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。 三、治疗膳食配制室 治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主食制 作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、 管理办公室、统计室。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、 防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生、防火要 求。 治疗膳食配制室应配备食品加工、制作、冷藏、冷冻、储 存、运送的各种炊具及设备，以及配备天平、量杯、专用治疗 盘等称量器具。 四、肠内营养配制室 肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，总面积不低于 60m2。分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区，其中配制 区为组合式三十万级净化区；有条件的医院可按 GMP 要求 建立面积在 60m2 以上的十万级净化区。室内墙壁为白色瓷 砖，地面耐磨、防滑、防静电。 肠内营养配制室应配备匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波 炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒 设备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等设备。有条件 的医院还可配备自动灌装设备等。 五、肠外营养配制室 有静脉药物配置中心（PIVAS ）的医院，肠外营养配置应 当在静脉药物配置中心进行。没有静脉药物配置中心的医院， 可设立肠外营养配置室。肠外营养配制室可单独设置于临床 营养科内，总面积不低于 40m2，分为前处理间、更衣间、摆 药准备间及配制间，其中配制间为组合式百级净化配制间