二级中医院评审标准细则表(2)

二级中医院评审标准细则表 说明：所查阅资料均指 2008 年至目前为止资料。 一、 基本要求 评价指标 评价方法 评价细则 分值 1.1.1 坚持以中医为主的发展方向。 查阅医院中长期发展规 划。 未制定中长期发展规划或发展规划 为体现以中医为主方向，不得分。 1.1.2 医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能 覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主， 并兼顾预防保健和康复服务，承担相 应的高等中医（医 学）院校教学和科研任务，是区域性的中医医 疗、 预防、 康复、教学和科研相结合的医 疗技术中心。 查阅医院中长期规划、年 度计划和总结等相关资 料。 无相关资料，不得分；缺一项，扣分。 1.1.3 医院科室设置、床位、人员配备和设备、 设施符合 三级中医医院基本标准，技 术能力和服务水平符合中 医药管理部门相关规定。 查阅相关资料。 无相关资料，不得分；缺一项，扣分。 1.1 医院设置、功能和 任务符合区域卫生规 划和医疗机构设置规 划的定位和要求 1.1.4 医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相 应 的设施、设备、人员队伍，建立院前急救与院内急诊“ 绿 色通道”有效衔接工作流程，能提供 24 小时急诊医学影 像和临床检验服务。 查阅相关资料。现场考察。 无相关资料，不得分；缺一项，扣 分。相应的设施、设备、人员队伍 不完善，扣 分。不能提供有效服务， 扣 分。 2 1.2 承担公立医院与基 1.2.1 开展中医药对口支援县级中医院、 乡镇卫生院和 社 查阅医院年度工作计划、 未纳入医院年度工作计划，扣 分； 评价指标 评价方法 评价细则 分值 区卫生服务工作，有工作计划和 实施方案， 专人负责。 对口支援协议书等相关 材料。 无确定的对口支援单位，扣 分；无 实施方案，扣 分。 层医疗机构对口协作 等政府指令性任务。 1.2.2 承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等 为社区、农村基层培养卫生人才指令性任 务，制定相关 的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 查阅相关材料并访谈有 关人员。 未制定相关的制度、培训方案，不 得分；措施未落实，扣 分。 1.2.3 根据传染病防治法等相关法律法规承担传染病 的发现、报告、防治等任务。 查阅相关资料。 法定传染病报告率100，医院感 染率10，医院感染漏报率 10，一项不符合，不得分。 1.2.4 开展中医药预防保健服务（“治未病”）健康教育、健 康咨询等多种形式的公益活动。承担政府分配的 妇幼保 健、慢病防治等公共卫生服务 。 查阅相关资料。 无“治未病”中心，不得分。未承担政 府分配的妇幼保健、慢病防治等公 共卫生服务，不得分。 1.2.5 在国家医疗保险制度、新型 农村合作医疗制度框 架内，建立与实施双向转诊制度与相关服 务流程。 查阅相关资料。 未建立与实施双向转诊制度与相关 服务流程，不得分。措施未落实，扣 分。 1.2 承担公立医院与基 层医疗机构对口协作 等政府指令性任务。 （续） 1.2.6 根据统计法与卫生、中医 药管理部门规定，完成 医院基本运行状况、医疗技术 、诊疗信息和临床用药监 测信息等相关数据报送工作，数据真 实可靠。 查阅相关资料。 数据不真实不可靠，不得分。一项 不准确，扣 分。 3 1.3 应急管理 1.3.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应 急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援 查阅相关资料。 未承担突发公共事件的紧急医疗救 援任务和配合突发公共卫生事件防 评价指标 评价方法 评价细则 分值 任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 控工作，不得分。1.3 应急管理 （续上） 1.3.2 认真执行关于在卫生应急工作中充分发挥中医药 作用的通知要求。明确医院需要 应对的主要突发事件 策略，提高快速反应能力。建立医院应急管理的评估与 持续改进机制。 查阅相关资料。 无医院应急管理的评估与持续改进 机制，不得分。 1.4.1 教学师资、设备设施符合中医 药院校教育、 毕业后 医学教育和中医药继续教育的要求。 查阅相关资料及实地考 察。 教学师资、设备设施未达到要求， 扣 分。 1.4.2 承担本科、研究生临床教学和 实习任务。 查阅近年教学任务书、教 学计划或教案、教师评估 表并实地访谈。 未承担教学及带教工作，不得分；教 学任务书、教案、教师评估表，每缺 一项，扣 分。 1.4.3 承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医 师培训任务。 查阅近年相关资料。 未开展，无记录，不得分；无计划， 扣 分；未落实，扣 分 1.4.4 开展中医药继续教育工作，承担省 级和国家级继 续教育项目。 查阅近年相关资料。 未承担省级和国家级继续教育项目， 不得分。 1.4 临床教学 1.4.5 开展基层卫生技术人员进修、培 训工作，指 导和培 训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平，推 广中医药适宜技术。 查阅近年度相关资料。 未开展相关工作，不得分；记录 不完 整，扣 25 分 1.5 科研及科技成果 1.5.1 确定与中医临床密切结合的科研方向。重点 专科 查阅院、科科研规划。 无规划及具体措施，不得分；课题 与 4 （学科）的研究方向稳定，主要研究 课题与重点病种相结 合。 重点病种结合不紧密，扣 分 1.5.2 有提高中医临床疗效的研究成果，有鼓励将成果 转化为临床应用的激励机制。 查阅相关资料。 查阅原始记录、奖金分配方案和激 励机制实施细则。无相关内容，不 得分；未落实，扣 分。 二、中医药文化及医院服务 评价指标 评价方法 评价细则 分值 2.1.1贯彻执行关于加强中医医院中医 药文化建设的指 导意见、 中医 医院中医药文化建设指南及相关文件要求。 查阅贯彻落实文件的会 议记录及实施方案。 无相关会议记录，不得分；未制定 实 施方案，扣 分。 2.1.2.1 医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。 无医院宗旨或未体现，不得分；体 现 不充分，扣 分；正在征集或制定 过 程中，酌情扣分。 2.1.2.2 医院发展战略体现发展中医药事业，提供中医 药服务的总体定位。 无发展战略或未体现，不得分；体 现 不充分,扣分；正在征集或制定过程 中，酌情扣分。 2.1.2.3 院歌体现中医医院的宗旨。 无院歌或未体现，不得分；体现 不充 分，扣 分；正在征集或制定过 程中， 酌情扣分。 2.1.2.4 院训体现中医医院的宗旨。 无院训或未体现，不得分；体现 不充 分，扣 分；正在征集或制定过 程中， 酌情扣分。 2.1 中医 药文 化。 2.1.2 医院宗 旨等医院价值 观念体系中充 分体现中医药 文化。 2.1.2.5 院徽体现中医医院的宗旨。 查阅相关材料并现场考 察。 无院徽或未体现，不得分；体现 不充 5 分，扣 分；正在征集或制定过 程中， 酌情扣分。 2.1.3 建立并 不断完善行为 规范体系，形成 富含中医药文 化特色的服务 文化和管理文 化。 2.1.3.1 医院员工诊疗行为规范，体 现中医理念和思维。 现场考核 3 名医师。 诊疗行为不规范，每人扣 分； 诊疗 行为未体现中医药理论和技术方法 的运用，每人扣 分。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 2.1.3.2 医院员工言语仪表规范。 现场考核 3 名员工（含 1 名窗口服务人员，1 名医 技人员，1 名门诊服务台 人员）。 医院员工言语仪表不规范，每人扣 分。 2.1.3.3 具有体现中医药文化的特定礼仪。 查阅相关材料。 无特定礼仪，不得分。 2.1.3 建立并 不断完善行为 规范体系，形成 富含中医药文 化特色的服务 文化和管理文 化。 （续） 2.1.3.4 制定体现中医医院特点的规章制度和员工手 册并开展培训。 查阅相关材料。 未制定相关规章制度和员工手册， 不得分；未体现中医医院特点，扣 分；未开展培训，扣 分。 2.1.4.1 庭院建设体现中医药文化。 庭院建设未体现中医药文化，扣 分。 2.1 中医 药文 化。 (续) 2.1.4建筑风 格、内部装饰、 医院标识、庭院 等医院环境形 2.1.4.2门诊部大厅、走廊、候诊区、诊室、候 药区、住 院部走廊、病房、医生办公室、护士站、治 疗室等，通 过 实地考察。 未宣传中医药知识，每个区域扣 分；未使用中医病名或中医术语，每 6 包含中医特色元素的平面立体装饰，营造氛围、 传播理 念、宣传知识、彰显特色。 个区域扣 分；部分有或未与科室 中医药特色相结合，酌情扣分。 象体系建设体 现中医药文化。 2.1.4.3 中药候药区宣传中医药相关知识。 未宣传中医药知识，扣 分。 2.1.5 为患者提供就诊接待、引 导、咨 询服务，急诊与门诊候诊区、医技部 门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和管理措 施。 实地考察。 无提供就诊接待、引导、咨询服务， 标识不明显，无隐私设施，不得分。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 2.2.1.1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程， 提高患者预约就诊比例。 查相关资料，实地考察。 无预约诊疗工作制度和规范，无操 作流程，不得分。预约诊疗工作制 度和规范、操作流程不完善，扣 分。 2.2.1 开展预约 诊疗服务 2.2.1.2 有改善门诊服务、方便患者就医的 绩效考评和 分配政策，开设晚间门诊和节 假日门诊。 查相关资料，实地考察。 无开设晚间门诊和节假日门诊激励 措施，不得分。 2.2.2.1优化门诊布局结构，完善 门诊管理制度，落 实 便民措施，减少就医等待。 查相关资料，实地考察。 门诊布局不合理，门诊管理制度不 完善，便民措施未落实，扣 分。 各服务窗口等待时间10 分钟， （中 药饮片调剂等待20 分钟），不得分。 2.2 医 院服务 2.2.2优化门 诊、住院、转诊、 转科服务流程 2.2.2.2 公开出诊信息，提供咨 询服务，根据 门诊就诊 患者流量调配医疗资源，做好 门诊和辅助科室之间协 调配合。 查相关资料，实地考察。 出诊信息不准确，扣 分。 未根据患者流量调配医源，不得分。 7 2.2.2.3 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度 和标准，加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病 历与相关信息，为患者提供连续 医疗服务。 查相关资料，实地考察。 患者入院、出院、转科服务管理工 作制度和标准不完善，转诊、转科 患者的交接不及时，扣 分。 2.2.2.4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的 知晓度。 查相关资料，电话访谈患 者。 出院后患者健康教育未落实，患者 康复知识未掌握，扣 分。 已出院患者对医疗服务的满意度 85%，不得分。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 2.2.3.1 落实首诊负责制，与基 层医疗机构建立急诊、急 救转接服务制度。加强急诊检诊 、分 诊，及时救治急危 重症患者，有效分流非急危重症患者。 查相关资料，实地考察。 首诊负责制未落实，急诊、急救转 接服务制度未建立，不得分。 急诊未执行检诊、分诊，救治急危 重症患者流程不合理，急危重症抢 救成功率80%，急诊留观时间48 小时，扣 分。 2.2.3 加强急诊 绿色通道管理， 及时救治急危 重症患者 2.2.3.2实施急诊分区救治、建立住院和手 术的“ 绿色 通道”，建立创伤 、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种 的急诊服务流程与规范，需紧 急抢救的危重患者可先 就诊后付费，保障患者获得连贯 医疗服务。 查相关资料，实地考察。 急诊未分区救治，扣 分。 未建立住院和手术的“绿色通道”， 急危重病服务流程不规范，未提供 连贯医疗服务，扣 分。 2.2.4.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措 施。严格收费服务管理，公开医疗价格收费标准，公示 基本医疗保障支付项目。 查相关资料，实地考察。 医疗价格收费标准及基本医疗保障 支付项目未公布，管理制度和相 应 保障措施不完善，扣 分。 乱收费、多收费、自立项收费等，不 得分。 2.2 医 院服务 （续） 2.2.4 完善基 本医疗保障服 务管理，维护 患者的合法权 益、加强投诉 管理。 2.2.4.2 建立相关制度，保障患者及其家属对病情、 诊疗 查相关资料，实地考察。 无医疗相关知情同意相关制度，扣 8 措施、医疗风险的知情同意权 利和参保患者对医疗保 障制度支付项目的知情同意权利。 分。患者及家属对病情、诊疗措施、 医疗风险的知情同意知晓率 100%，扣 分。 2.2.4.3实行“首诉负责制” ，公布投诉地点及方式，加 强投诉管理，及时处理患者投 诉。 查相关资料，实地考察。 无实行“首诉负责制” ， 投诉地点 及方式不明确，扣 分。 投诉后未及时解决问题，扣 分。 2.2.4.4对医护人员开展培训，能用患者易懂的方式、 语言开展医患沟通，规定事项 履行书面同意手续。尊重 患者的民族风俗习惯及宗教信仰。 查相关资料，实地考察。 无开展通俗易懂的医患沟通培训， 实行履行书面同意手续不得分。未 考虑民族风俗习惯及宗教信仰，扣 分 三、患者安全 评价指标 评价方法 评价细则 分值 3.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型 农村合作 医疗卡编号、身份证号码等）管理。 现场抽查就诊患者身份 识别。 就诊患者未施行身份识别，不得分。 3.1.2 在诊疗活动中，严格执行 “查对制度”，至少同 时使 用姓名、性别 2 项核对患者身份，确保对正确的患者实 施正确的操作。 现场抽查诊疗患者身份 识别执行情况。 诊疗患者未执行姓名、性别至少 2 项核对患者身份，不得分。 3.1.3 实施有创（包括介入）诊疗活动前， 实施医师必须 亲自向患者或其家属告知。 现场抽查。 实施有创（包括介入）诊疗活动前， 实施医师无亲自向患者或其家属告 知，不得分。 3.1.4 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、 产房、新 生儿室之间流程）的患者识别措施，健全 转科交接登记 制度。 查相关资料及现场抽查。 无身份识别制度，不得分。有制度， 措施落实不到位，扣 分。 3.1 严格执行查对制度， 准确识别身份 3.1.5 使用“腕带” 作为识别患者身份的标识，重点是 现场抽查。 重点部门以及意识不清、抢救、输 9 ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识 不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。 血、不同语种语言交流障碍的患者 等无使用“腕带， ”不得分。 3.1.6 职能部门要落实其督导职能，并有 记录。 查相关资料 医务科、护理部无相关记录，不得 分。督导不力，扣 分。 3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中， 应以书面方式下 达医嘱。 现场抽查。 常规诊疗中执行口头嘱，不得分。 无双人核对，扣 分。 3.2严格执行在特殊情 况下医务人员之间有 效沟通的程序，做到正 确执行医嘱 3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要 时可口头下达临 时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在 执行 时双人核查；事后及时补记。 查相关资料及现场抽查。 执行口头临时医嘱未完整重述确认， 执行时未双人核查；不得分。事后 6 小时补记，不得分。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 3.2严格执行在特殊情 况下医务人员之间有 效沟通的程序，做到正 确执行医嘱。 （续） 3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验） 结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别 信息、检查（验）结果和报告者的姓名与 电话，复述确 认 无误后方可提供医师使用。 查相关资料及现场抽查。 无相关制度与流程，不得分。有制 度和流程，未准确执行，扣 分。 3.3.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后 方可下达手术医嘱。 查相关资料及现场抽查。 无相关制度与流程，不得分。有制 度和流程，未准确执行，扣 分。 3.3.2 有手术部位识别标示制度与工作流程。 查相关资料及现场抽查。 无手术部位识别标示制度与工作流 程，不得分。执行不力，扣 分。 3.3 严格执行手术安全 核查，防止手术患者、 手术部位及术式发生 错误 3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 查相关资料及现场抽查。 无手术安全核查与手术风险评估制 度与工作流程，不得分。执行不力， 扣 分。 10 3.4.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设 备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的 监管 措施。 查相关资料及现场抽查。 无手卫生设备和设施，不得分。监 管措施不力，扣 分。3.4 严格执行手卫生规 范，落实医院感染控制 的基本要求 3.4.2 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相 关要求。 现场抽查。 包括器材、环境、医疗垃圾处理。一 名医护人员手卫生不合格，扣 分。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 3.5.1 高浓度电解质、听似（看似） 药品有严格的贮存要 求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗 用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 查相关资料及现场抽查。 无特殊药品管理规章制度，不得分。 特殊药品的使用与管理，一项 不符 合要求，扣 分。 3.5规范特殊药物的管 理，提高用药安全 3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程 序，并由转抄和执行者签名确 认。 查相关资料及现场抽查。 转抄和执行医嘱未按核对程序执行， 不得分。漏一项，扣分。 3.6.1 根据医院实际情况确定“危急值”项目。 查相关资料。 未按实际情况确定“危急值” 项目， 不得分。 3.6 建立临床“危急值” 报告制度 3.6.2 有临床“危急值” 报告制度与工作流程。 查相关资料及现场抽查。 无临床“危急值” 报告制度与工作流 程，不得分。执行漏一项，扣分。 3.7 防范与减少患者跌 倒、坠床等意外事件发 3.7.1 对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床 危险，采取有效措施防止意外事件的发生。 查相关资料及现场抽查。 无知情告知，不得分。护理服务无 适宜的人力资源保障，不得分。措 11 施未落实，扣分。生 3.7.2 有跌倒、坠床等意外事件 报告制度、 处理预案与可 执行的工作流程。 查相关资料。 无报告制度、处理预案及工作流程， 不得分。有制度、预案、流程，未实 施，扣 分。 3.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有 压疮诊疗及护理 规范。 查相关资料。 无压疮风险评估与报告制度、 压疮 诊疗及护理规范，不得分。漏项执 行，扣 分。 3.8 防范与减少患者压 疮发生 3.8.2 实施预防压疮的有效护理措施。 现场抽查。 预防压疮无护理措施，不得分。护 理措施未按个体评估落实，扣分。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制 度与可执行的工作流程。 查相关资料。 无相关制度与非处罚性措施，不得 分。 3.9.2 有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事 件报告系统网上自愿报告活动。 查相关资料。 无网上自愿报告的材料及激励措施， 不得分。 3.9 主动报告医疗安全 （不良）事件 3.9.3 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理 体系、运行机制与规章制度上 进行有针对性的持续改进。 查相关资料。 无“医院安全文化” 建设活动，不得 分。 安全文化无持续改进，扣分。 3.10 鼓励患者参与医 疗安全活动 3.10.1 针对患者疾病诊疗，为 患者及其家属提供相关的 健康知识教育，协助患方对诊疗 方案做出正确理解与选 择。 查相关资料，访谈患者。 无相关的健康知识宣教资料及教育， 不得分。无协助患方对诊疗方案做 12 出正确理解与选择，扣 分。 3.10.2 鼓励患者参与医疗安全活动，如身份 识别、手 术 部位确认、药物使用等。 查相关资料，访谈患者。 患者对医疗安全的措施不理解与接 受，不得分。依从性差，扣分。 四、人力资源管理 评价指标 评价方法 评价细则 分值 4.1.1.1 中医药专业技术人员在院级 领导、临床科室负责人、药剂部门和 医务、护理、科研、教育等主要职能 部门负责人中的比例达到要求。 领导班子中中医药专业技术人员 的比例应60%。 每低于标准 1 个百分点，扣 分。 4.1.1.2 中医药专业技术人员在执业 医师（含执业助理医师）、药学 专业技 术人员中的比例达到要求。 中医类别执业医师（含执业助理 医师）占执业医师比例60%。 每低于标准 1 个百分点，扣 分。 4.1.1.3 护理人员系统接受中医药知 识和技能岗位培训（培训时间不少于 100 学时）的比例达到要求。 护理人员系统接受中医药知识和 技能岗位培训（培训时间100 学 时）的比例70%。 每低于标准 1 个百分点，扣 分。 4.1 建立健全 以聘用制度和 岗位管理制度 为主要内容的 人事管理制度 4.1.1 人力资源配置 符合中医医院功能 任务和管理需要和 关于中医医院突 出中医药特色优势 加强人员配备的通 知要求。医院管理 人员、技术人员的 配备以中医药专业 技术人员为主，结 构合理。 4.1.1.4 按照中医预防保健服务提供 平台建设基本规范（试行）配备从事 中医预防保健服务的专职人员。 查阅本年度人事档案及相关证 明材料。 无配备从事中医预防保健服务的 专职人员，不得分。 13 4.1.2 有符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘 用、考核、评价管理体系，对其他卫生专业技术人员的聘用、 考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。 无中医药专业技术人员资质认定、 聘用、考核、评价管理体系，扣 分。其他卫生专业技术人员的聘 用、考核、评价无中医药的内容和 要求，扣 分。无建立 专业技术 档案，扣 分。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 4.2.1 有中医药人员队伍建设中长期规划和计划，有中医重 点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并 认真组 织实施 无人员队伍建设长期规划和计划 的相关内容，无中医重点专科（学 科）带头人及继承人选拔与激励 机制，不得分。措施部分落实，酌 情扣分，无落实，扣 分。 4.2.2 有以中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和 住院医师规范化培训、中医药继续 教育和人才梯队建设制 度并组织实施。 无中医药内容为主的卫生专业技 术人员岗位培训和住院医师规范 化培训、中医药继续教育和人才 梯队建设制度，不得分。未落实， 扣 分，部分落实，酌情扣分。 4.2 重视人才 培养和卫生专 业技术人员中 医药知识和技 能培训 4.2.3 有中医药专业技术人员“三基”培训和中医药新技术培 训，开展各层次师承教育和西医人 员学习中医等教育培训 计划并组织实施、定期考核。 查阅相关材料并抽查 项措施 落实情况。 无中医药专业技术人员“三基”培 训和中医药新技术培训，不得分。 未开展各层次师承教育和西医人 员学习中医等教育培训计划， 不 得分。措施部分落实，酌情扣分， 无落实，扣 分。 4.3 贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护 查阅相关材料。 无职业安全防护与伤害防范的措 14 与伤害防范的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护 教育。 施、应急预案、处理与改进的制度， 无上岗前职业安全防护教育，不 得分。未实施，扣 分。 五 、 （ 一 ） 临 床 科 室 质 量 管 理 说 明 ： 1由 专 家 在 不 含 重 点 专 科 的 其 他 临 床 科 室 中 随 机 抽 取 确 定 被 检 查 的 临 床 科 室 。抽 查 的 科 室 中 中 医 类 别 执 业 医 师 数 量 应 3 人， 以 便 检 查 。 2检查病历时要由专家随机抽取，不 应由医院提供（下同）。 3对 3.1.1进 行 检 查 时 ，如 有 内 儿 科 、针 推 科 等 ，检 查 时 可 算 2 个 科 室 ，即 认 为 其 设 置 了 内 科 和 儿 科 （或 针 灸 科 和 推 拿 科 ）。对 3.1.2 科 室 名 称 检 查 时 ，如 两 个 中 医 科 室 名 合 并 在 一 起 命 名 ，如 脾 胃 肝 胆 科 ，不 扣 分 。中 草 药 房 、骨 科 、名 医 门 诊 、专 家 门 诊 、名 中 医 工 作 室 不 扣 分 。 4对 3.2进 行 检 查 评 估 时 ，从 妇 科 、儿 科 、皮 肤 科 、眼 科 、耳 鼻 喉 科 、肿 瘤 科 、骨 伤 科 、肛 肠 科 、针 灸 科 、推 拿 科 、急 诊 科 等 11 个 临 床 科 室 中 抽 取 2 个 临 床 科 室 （不 含 重 点 专 科 ）进 行 检 查 。对 每 个 科 室 分 别 打 分 ，最 后 求 平 均 分 作 为 每 项 指 标 的 实 际 得 分 。 5对 3.3 和 3.6项 进 行 检 查 评 估 时 ，从 全 院 抽 查 2 个 临 床 科 室 （不 含 重 点 专 科 ）进 行 检 查 。对 每 个 科 室 分 别 打 分 ，最 后 求 平 均 分 作 为 每 项 指 标 的 实 际 得 分 。 6对 3.6，检 查 医 生 掌 握 技 术 情 况 时 ，可 是 本 科 常 用 的 ，也 可 是 中 医 基 本 技 能 。检 查 医 生 掌 握 方 剂 情 况 时 ，如 抽 查 的 科 室 为 妇 科 等 11 个 有 建 设 与 管 理 指 南 的 临 床 科 室 ，则 从 指 南 附 录 方 剂 目 录 中 抽 查 ，如 是 其 他 科 室 ，可 从 医 院 制 定 的 方 剂 目 录 中 抽 或 由 专 家 确 定 。 7处 方 情 况 评 价 方 法 ：查 看 2011 年 某 月 份 报 表 ，并 抽 查 其 中 一 天 的 处 方 。如 该 天 处 方 比 例 远 低 于 该 月 份 一 个 月 的 处 方 比 例 ，则 再 抽 查 另 外 一 天 的 以 进 一 步 核 实 。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 5.11 临床科室规模布 局、设备设施、人员配 5.1.1 临床科室12 个（急诊 科、内科、外科、妇产科、 儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、 查阅相关材料；实地考察。 每少 1 个科室，不得分。 15 耳鼻喉科），医技科室6 个（药剂科、 检验科、放射科、 病理科、消毒供应室、营养部）。 备符合中医医院临床 科室建设与管理指南 （试行）的要求，开展 的诊疗技术及服务项 目满足临床诊疗需要。 5.1.1.2 门诊、病房、急诊的设备、 设施符合相关要求。 实地考察。 门诊、病房、急诊设置与设施每个 区域不符合要求，扣 分；部分符合， 酌情扣 分（每个区域最少扣 分，最 多扣 分） 评价指标 评价方法 评价细则 分值 5.1.1.3 学术带头人或学科带头人、学 术继承人、 护士长 达到相关要求。 查阅人事档案 每 1 人不符合要求，扣 分 5.1.1.4 及时开展病例讨论，提高中医 诊治急危重症、疑 难病的水平。 抽查 讨论病例。 未开展病例讨论，不得分；病例 讨论 中无中医内容，每 1 例扣 分。 5.11 临床科室规模布 局、设备设施、人员配 备符合中医医院临床 科室建设与管理指南 （试行）的要求，开展的 诊疗技术及服务项目 满足临床诊疗需要。 (续) 5.1.1.5 按照相关要求开展中医特色服务项目。 查阅工作记录等资料并 实地考察。 开展中医特色服务项目的数量未达 到要求，每少 1 项，扣 分。 5.1.2.1 制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方 案。 查中医诊疗方案。 未制定诊疗方案，不得分；在诊疗 方案中，特别是重点病种的诊疗规 范 中综合运用中医药诊疗方法不突出 的扣 分。 5.1.2 制定并实施常见 病及中医优势病种诊 疗方案。定期对方案实 施情况、中医药特色及 5.1.2.2 定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗 效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 查方案实施情况、制定优 化诊疗方案，改进的措施 建设期间诊疗方案未优化，扣 分； 诊疗方案缺乏优化的依据，扣 分； 16 疗效进行分析、总结及 评估、优化诊疗方案， 制定改进措施。 5.1.2.3 诊疗方案在临床中得到应用并持续改进 查阅诊疗方案并与申报 初期相对照，抽查出院病 案 份检查临床应用情况。 优化的治疗方案未能在病案中体现， 扣 分 5.1.3.1 辨病辨证使用中成药。 抽查近年病历 未辨证用药，每种扣 分。 5.1.3.2 门诊用药合理配伍，无重复用 药。 查阅近年门诊中成药处 方 有不合理用药（不合理配伍，不符合 联合用药原则），每张处方（每份病 历）扣 分。 5.1.3 严格执行中成药 临床应用指导原则。 （ 分） 5.1.3.3 中成药使用剂量用法正确。 查门诊中成药处方 抽查近年病历 用法、剂量错误，每张处方（每份病 历）扣 分 5.1.4.1 中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基 本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用） 现场考核不少于中医类 别执业医师（含学科带头 人或科室负责人 1 名）。 学科带头人或科室负责人技术未掌 握，扣 分；方剂未掌握，扣 分；其 他人员技术未掌握，每人扣 分；方 剂未掌握，每人扣 分；掌握不全面， 酌情扣分。 5.1.4.2 对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西 医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 抽查近年归档病历 诊断与鉴别诊断不准确每份病历扣 分。 5.1.4不断提高中医诊 疗水平和临床疗效 5.1.4.3 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工 作 抽查近年归档病历 查房记录中无上级医师辨证分析与 治疗法则、处方、用药要点讲解记 17 录，每份病历扣 分；对下级医师的 诊疗缺陷未及时纠正，每份病 历扣 分。 5.1.4.4 使用中医药治疗的，辨 证准确、理法方 药一致中 医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范 要求。 抽查近年归档病历 理法方药不一致，每份病历扣 分。5.1.4不断提高中医诊疗水平和临床疗效（续） 5.1.4.5 手术病例能正确配合使用中医药治疗 抽查近年度归档病历 无中医药治疗方法扣 分 5.1.5 科主任、护士长与具备资质 的质量控制人员组成质量与安全管理 团队，能用 质量与安全管理核心制度、岗 位职责、 诊疗规范与质量安全指 标，落实全面质量 管理与改进制度，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。 查 阅 相 关 材 料 ，现 场 访 谈 并 抽 查 不少于各 项 措 施 的 落 实 情 况 无成立质量控制组、未制定相关核 心制度、岗位职责、诊疗规范与质 量安全指标的或未开展质量控制、 监测工作，不得分；质量控制、监测 工作不到位，酌情扣分（最少扣 分， 最多扣 分）。 注： 1科室命名可以医疗机构诊疗 科目名录中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。中医医院 临床科室名称 不得含有“中医” 、“中西医结合”、 “西医”字样，不得使用含有“疑难病”、 “专治”、 “专家”、 “名医”“祖传” 或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果 的名称。临床科室名称不得使用神 经科、神 经科（脑病科），消化科、消化科（脾胃病科）、风湿免疫科、泌尿科等。 2中医诊疗方案优化是指对诊疗 方案进行更新和修订。 3中医诊疗设备（含民族医诊疗设备 ）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。 检查时可参考国 家中医药管理局办公室关于推荐第一批中医诊疗设备的通知（国中医药办函2009116 号）中的设备目录，与目 录中的设备功能相同即可， 设备的生产厂商 无须一致。 4中医诊疗技术项目是指全国医 疗服务价格项目规范中所列的中医 类服务项目。 5医疗机构中药制剂是指经药监 部门批准的医疗机构中药 制剂。 18 6中成药和西药在一张处方中的按中 药处方计算， 计算时应 分别计入中药处方数和处方总数。 五 （ 二 ） 、 重 点 专 科 质 量 建 设 说明： 1对每家医院的 2 个重点专科（ 专病）进行检查评估，每个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。 2各医院被检查评估的重点专 科，按以下 顺序依次选择：国家中医 药管理局确定的重点专科（专病）、省级中医药管理部门确定的重点专科（专病）、地市级 中医药管理部门（卫生行政部门）确定的重点专科（专病）、医院确定的重点专科（专病）。 3国家中医药管理局重点专科 协作组单位选查 4.3项。 4对重点专科学术继承人进行 访谈时，原 则上选择非科室 负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头 人）。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 5.2.1 省级以上中医重 点专科（专病）达到一 定数量，专科床位、设 备、人员、技术及业务 达到规定要求。 5.2.1.1.专科数量、床位、设备、人员达到相关规定要 求。 查阅建设周期内科室设置 及床位分配等文件资料、诊 疗设备清单和专科设备领 物单并实地检查并查阅建 设周期末科室医师人员名 单并与人事部门的档案核 对 每少 1张扣 分；低于医院科室平均 床位数，每少 1张扣 分。 设备不能满足临床开展业务工作要 求，扣 分；配置达不到省内先进水 平，扣 分；专科设备使用率低于 90%者，扣 分。 医师职称结构，三级（或省级）中医 医院以 25%、为基准，每降低 1%，扣 分（最多扣 分）医师学历结构每降 低 1%，扣 分（最多扣 分） 19 5.2.1.2 专科诊断水平和疗效水平较高。 诊断准确率达到相应级别 甲等中医医院的要求；专科 的 ICD-10 诊断正确率达 98 诊断准确率未达相应级别甲等中医 医院的要求，扣 分；每降低 2%再扣 分（最多扣 分）； 重点病种 诊 断没有采用 ICD-10 标准，扣 分；ICD 诊断正确率未达 98。 5.2.1.3 专科服务量在国内中医、中西医结合专业合科 室中领先。 重点中医专科学术带头人 应为主任中医师，是本专业 专科学会委员，在学术界有 一定的知名度，在本专在该 专业学术上有突出贡献。门 门诊、住院其中 1项低于全省中医 医院相同单病种的中医药治疗率， 扣 分；每降低 5%再扣 分。 门诊、住院其中 1项低于全省中医 医院相同单病种的中医药治疗率， 评价指标 评价方法 评价细则 分值 续上 诊及住院均领先于省内中 医医院相同单病种的中医 药治疗率 扣 分；每降低 5%再扣 分。门诊、住 院其中 1项低于全省中医医院相同 单病种的中医药治疗率，扣 分；每 降低 5%再扣 分 5.2.2.1 按照要求制定专科建设发展规划。 查阅相关材料。 未制定专科建设发展规划，不得分； 专科建设发展规划内容不完整，酌 情扣分。 5.2.2.2 制定年度重点专科工作计划。 查 阅 2008 年 后 专 科 工 作 计 划 未制定年度工作计划，每少一年扣 分；工作计划内容不完整或与发展 规划不相符，酌情扣分。 5.2.2 制定并实施专科 建设发展规划、工作计 划和发挥中医药特色 优势的具体措施。确定 的重点病种应具有明 显的中医药特色优势， 主要研究课题应解决 5.2.2.3 制定本专科发挥中医药特色优势的具体措施 查 阅 相 关 材 料 ，现 场 访 谈 并 未制定本专科发挥中医药特色优势 20 （可体现在年度工作计划中）。 抽 查 各项 措 施 的 落 实 情 况 。 的具体措施，不得分；具体措施未落 实，每项扣 分；部分落实，酌情扣 分。 5.2.2.4 确定的重点病种应具有明显的中医药特色优 势，居本专科收治病种前列。 查 阅 相 关 材 料 。 未确定重点病种，不得分；确定的重 点病种达不到收治病种前列，每个 病种扣 分；确定的病种中医药特色 优势不明显，酌情扣分。 该病种中医治疗难点。 5.2.2.5 临床上注重解决重点病种中医治疗难点。 查 阅 相 关 材 料 。 临床未注重解决重点病种中医治疗 难点，每个病种扣 分。 5.2.3制定并实施本专 科常见病及重点病种 的中医诊疗方案，定 5.2.3.1 制定至少 3 个以上完善的常见病及重点病种 的中医诊疗方案，突出中医药诊疗 方法的综合运用。 查阅不少于 3 个病种诊疗 方案及其它相关资料。 未制定中医诊疗方案，不得分；每少 一个病种诊疗方案，扣 分；中医 评价指标 评价方法 评价细则 分值 诊疗方案未反映本专科特色，每个 病种扣 分；反映不充分，酌情扣分 诊疗方案基本要素（中西医病名、 诊 断、治疗、难点分析、疗效评价等） 不全，每少 1 个要素，每个病种扣 分。 期对中医治疗方法的 临床疗效进行评价，分 析中医治疗的难点并 提出解决难点的思路 和措施。 5.2.3.2 医师规范运用本科中医诊疗方案。 现场访谈中医类别执业医 师（含科室负责人 1 名），每 人访谈 1 个优势病种，共访 谈不少于 3 个病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊 疗方案，扣分；其他医师未掌握， 每人扣 分；掌握不全面，酌情扣分 （每人最少扣 分，最多扣 分） 。 21 5.2.3.3 每年至少一次对诊疗方案中的治疗方法进行 疗效评价和总结。 查阅相关诊疗方案疗效评 价和总结材料。 未对中医治疗方法的临床疗效进行 评价，每个病种扣 分；未定期 评价， 每个病种扣 分；总结、分析、评估 不到位，酌情扣分。 5.2.3.4 分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路 和措施。 查病历难点分析记录及措 施 未开展难点分析工作，每个病种扣 分；难 点分析不全面，酌情扣分；未 提出解决难点的思路和措施，每个 病种扣 分；思路和措施不符合要求， 酌情扣分。 5.2.4 按照有关规定， 推广应用中医诊疗方 案和临床路径 5.2.4.1 开展重点专科协作组制定的中医诊疗方案应 用和验证工作；开展中医临床路径应用推广工作 查阅相关病种诊疗方案及 相关材料并抽查实施中医 临床路径的相关病种在院 未按照要求开展中医诊疗、中医 临 床路径方案应用工作，不得分； 实施 临床路径病种在院病历无临床路 评价指标 评价方法 评价细则 分值 续上 病历。 径表单，每份病历扣 分；未执行临 床路径相关诊疗方案，每份病历扣 分。工作不到位，酌情扣分。 5.2.5.1 开展名老中医学术经验继承， 对本专业有代表 性的老中医的学术思想及实践经验进行系统性整理 与应用，培养专科学术继承人 查阅相关材料并现场考核 学术继承人。 学术继承人未掌握本专科名老中医 学术经验，扣 分；掌握不全面，酌 情扣分（最少扣 分，最多扣 分）；未 能提供原始跟师记录、论文等相关 学术继承工作材料，扣 分。 5.2.5 开展本专科临床 经验整理与应用。 5.2.5.2 开展本专科领域文献记载的诊疗方法进行发 掘、整理与应用 查阅整理的资料及应用的 证明材料 没对本专科领域文献记载的诊疗方 法进行整理、对本专业有代表性老 22 中医的学术思想及实践经验进行系 统性整理，收集、整理后不能证明 应用，扣 分 5.2.5.3 对民间具有一定科学和实用价值的方药、诊疗 经验和方法进行收集、整理、提高、应用 查阅整理的资料及应用的 证明材料 没有对民间具有一定科学和实用价 值的方药、诊疗经验和方法进 行收 集和整理，每缺 1项扣 分；收集、 整理后不能证明应用，扣 分 5.2.6 开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用 专科中药 制剂 查阅专科诊疗技术特色疗 法操作规程等有关资料，抽 查出院病案；以门诊为主的 专科，抽查门诊病历。查临 床应用情况，查阅院内制剂 无特色疗法，不得分；小于 2项 扣 分；临床优势不显著扣 分，未应用 中医非药物疗法，扣 分，制剂品种 数未达到 3 种以上，扣 分；每少 1 种，再扣 分。使用率未占重点病种 诊疗人次的 30%以上，扣 分。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 批准文件。 降低 1%再扣 分 5.2.7 建立重点专科研究室和专科信息库，开展提高 临床疗 效的专科研究工作。 设立重点专科研究室。查阅 建设期间承担的科研课题 目录及发表论文期刊原件 等相关证明材料，现 场 检 索 信 息 库 ，查 阅 应 用 记 录 没重点专科研究室及专科信息库 及临床科研课题不得分，少一 项 扣 分每少一篇扣 分在工作现场 查阅不到本科业务工作信息，国 内外本专科相关机构信息、人才 信息、医学情报文献，本专科病 人信息者，每缺 1项扣 分 注： 1具有明显的中医药特色优势 是指以中医药治疗为主或在中医理 论指导下辨证论治。 23 2中医治疗难点是指临床上需要解决的有 针对性的实际问题 ，通 过中医治疗方法的改进有解决的可能。 五 （ 三 ） 、 医 技 科 室 质 量 管 理 评价指标 评价方法 评价细则 分值 5.3.1.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合病原微 生物实验室生物安全管理条例、 医疗机构临床实验室 管理办法，服务项目满足临床 诊疗需要，能开展生化、 免疫、血清体液检查、微生物学等项目，能提供 24 小时 急诊检验服务。 实地考察、查阅相关资料、 制度、流程及记录等。 每少设置 1 个部门（组），扣 分。 设施、服务不到位，扣 分。 5.3.1 临床检验管理（ 分） 5.3.1.2 有实验室安全程序、制度及相 应的标准操作程序， 遵照实施并记录。 每少 1 个要素，每项扣 分。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 5.3.1.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量 控制活动，解读检验结果。 无检验专业资质的人扣 分 5.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 不按相关制度审核并按规定时间出 具报告扣 分 53.1.5 有试剂与校准品管理 规定，保 证检验结果准确 合法。 查相关管理规定 不符合要求，不得分。 5.3.1 临床检验管理。 （续） 5.3.1.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量 与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位 职责与质量安全指标，落实全面 质量管理与改进制度， 查临床检验室间质评项 目及结果；临床化学室间 质评全年平均及格 每少 1 个要素，每项扣 分。 24 开展室内质控、参加室间质评 ，对床旁检验项目按规定 进行比对和质量控制。 （VIS120）； 血液学室间质评全年平 均及格（改良偏离指数 DI2），免疫室间质评全 年平均成绩在全国平均 水平以上；细菌室间质评 全年鉴定正确率80%等。 5.3.2. 1病理科 设置、布局、设备设施符合病理科建设 与管理指南（试行）的要求，服 务项目满足临床诊疗需 要。 实地考察、查阅相关资料、 制度、流程及记录等。 每少设置 1 个部门（组），扣 分。 设施、服务不到位，扣 分。 5.3.2 病理质量管理 5.3.2.2从事病理诊断工作和技 术工作的人员资质符合 病理科建设与管理指南（试行）要求， 诊断与制 查阅工作的人员资质等 相关资料。 缺项扣 分 评价指标 评价方法 评价细则 分值 片质量符合相关规定。 5.3.2.3及时提供规范的病理 诊断报告，有 严格审核制 度。 按相关制度审核并按规 定