享受医疗保险待遇须知

享受医疗保险待遇须知 享受医疗保险待遇须知 一、参保人员如何选择定点医疗机构？ 1、根据就近就医、方便管理的原则，参保人 员可在北京市基本医 疗保险定点医疗 机构中选择 4 家个人就医的定点医疗机构，如选择社区卫生服务中心，则还可以 加选中心下属一个社区卫生服务站，如对选择的医疗机构不满意一年以后可以 更换。 2、本市医保定点专科医院、定点中医医院作为全体参保人员共同的定点医院，可 随时就医。 本市评定的医疗保险 A 类管理医院，参保人 员也可以随时就医； 3、参保人员在就医时，可以在医院门诊药方购药，也可以持加盖“北京市基本医 疗保险外配处方专用章” 的医保 处方到北京市定点零售药店购药。 二、单位缴费注入个人帐户的资金标准是多少？ 参保人年龄 划入个人医疗帐户的比例 35 周岁以下 08% 35 周岁（含）至 45 周岁 1% 在职 45 周岁以上 2% 70 周岁以下 100 元/月退休 70 周岁（含）以上 110 元/月 注：在职职工个人缴费 2%全部划入个人医疗帐户 三、参保人员退休时，如何确实享受退休人员基本医疗保险待遇资格？ 2001 年 4 月 1 日以后退休的参保职工，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满 25 年的，女满 20 年的可以享受退休人员基本医疗保险待遇，不足上述缴费年限 的，须由本人按照用人单位和职工个人的缴费比例一次性补缴到规定年限要求， 方可享受退休人员基本医疗保险待遇。 2001 年 4 月 1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，经劳动保障行政部 门认定可视同基本医疗保险缴费年限。 四、参保人员门、急诊医疗费用报销比例是多少？ 参保人员在一个自然年度内符合规定的门、急诊医疗费用，在职职工累计超过 2000 元以上部分，退休人员累计超过 1300 元以上部分，按以下标准进行报销。 参保人员门急诊支付及个人自付比例 参保人员类别 起付标准 大额支付 补充支付 个人自付 在职人员 2000 元 50% 50% 70 周岁以下 1300 元 70% 15% 15%退休 人员 70 周岁以上 1300 元 80% 10% 10% 注：1、门急诊医疗费用费用资金最高支付限额 2 万元 2、急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留 观 7 日内的医疗费用按住院报 销。 3、在职人员在定点社区卫生服务机构发生的大额医疗费报销比例为 60%，并于 次年 1 月 20 日至 2 月 15 日由单位单独申报。 五、参保人员住院怎么办？ 1、参保人员在定点医疗机构住院时，根据病情的不同先交纳一定数额的住院个 人自负部分预交金，出院时结算。 2、参保人员住院，基本医疗保险统筹基金支付， 设 定起付标准，目前执行的是一 个年度内第一次住院起付标准为 1300 元。第二次及以后住院起付标准为 650 元。 3、参保人员住院每 90 天为一个结算期，住院超出 90 天的， 视为第二次住院，另 交一次起付标准金，并做一次住院费用结算。 对于跨年度连续住院的病人，在 90 天之内的，以 12 月 31 日前的费用作当年结算。 1 月 1 日以后所发生的住院医疗 结算期。小于 90 天的，住院次数算在上一年，大于 90 天的部分，作为本年第一 次住院，费用按所发生的年度分别累加计算。 4、参保人员住院治疗时，需中途转院治病的，要 经 定点医院副主任（含）以上医师 填写“北京市医 疗保险转诊转院单” 报医保管理部门审核批准。参保人员患传染病， 转诊转院要按传染病防治法规定执行。 5、住院时，中途转院在 24 小时内算一次住院，只收一次起付 标准金，个人支付 的比例按不同级别医院及各医院的全部费用累加计算，按全部住院医疗费用计 算本人本年度的最高支持限额。计算周期累加计算。 在职职工住院医保统筹基金支付及个人自付比例 三级医院 二级医院 一级医院医院等级 费用档次 基金支付 个人支付 基金支付 个人支付 基金支付 个人支付 起付标准 至三万元 85% 15% 87% 13% 90% 10% 三万元以 上至四万 元 90% 10% 92% 8% 95% 5% 四万元以 上 95% 5% 97% 3% 97% 3% 退休人员住院医保统筹基金支付及个人自付比例 三级医院 二级医院 一级医院医院等级 费用档次 基金 支 付 补充支 付 个人 自 传 基金支 付 补充支 付 个人自 传 基金支 付 补充支 付 个人自 传 起付标准至 三万元 91% 45% 45% 922% 32% 3% 94% 3% 3% 三万元以上 至四万元 94% 3% 3% 952% 24% 24% 97% 15% 15% 四万元 以上 97% 15% 15% 982% 09% 09% 982% 09% 09% 六、患特殊病种的参保人员如何就医？怎样结算？ 参保人员如果患病需进行恶性肿瘤放化疗、肾移植后服用抗排异药、肾透析治疗， 需由参保人员的二、三级定点医疗机构出具“ 疾病诊断证明”并填写“ 北京市医疗 保险特殊病种申报审批病的定点医院”进行治疗。就医时，个人 应随时或定期与 医院结清个人自付、自费的医疗费用， 应由统筹基金支付的医疗费用由经办机构 与医院结算。 七、关于特殊疾病患者医药费负担的有关问题 为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担，保 证其基本医疗，对这 部分患者的医疗费报销问题规定如下： 1、肾透析患者在门诊因病情需要，所进行的检查治疗及使用的相关药品纳入基 本医疗保险统筹基金支付范围。 2、肾移植后抗排异治疗的患者，在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用 的相关药品纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。 3、恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治 疗期间，因病性需要，使用 辅助性 治疗的医药费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。 4、精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，360 天内只收 取一次统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的 50%。 5、以上患者纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用，指符合基本医疗保险支付 范围及标准的医疗费用。 八、特殊情况的医疗结算 1、参保人员因患急症不能到本人的定点医院就医时，可在就近的基本医疗保险 定点医院急诊就医或住院治疗，但病性稳定后应及时转回本人的定点医院。 2、参保人员因公外出或探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的， 可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医院就医，医疗费用按本市基本 医疗保险有关规定审核支付。 3、用人单位足额补缴医疗保险欠费后，参保人 员可以补报欠缴期间的医疗费用， 报销时将本人在定点医疗机构就诊的诊断证明、处方底方、专用收据、住院 费用 结算清单等材料交由单位汇总，由单位报区医疗保险中心审核结算。 九、医疗保险基金不予支付的医疗费用有哪些？ 在非基本医疗保险定点医疗机构就诊