人感染高致病性禽流感监测及疫情处理

人感染高致病性禽流感监测及疫情处理 一、基础知识 （一）人感染高致病性禽流感？ 人感染高致病性禽流感是指人感染 H5N1亚型禽流感病毒后所导致的疾病，简称 人禽流感。 （二）禽流感病毒 禽流感病毒是流感病毒的一种，属正粘病毒科流感病毒属。所有的禽流感病 毒皆属于甲型流感病毒，基因组为分节段的单股负链 RNA。依据其外膜血凝素 （HA）和神经氨酸酶（NA）蛋白抗原性的不同，目前可分为 16个 H亚型 （H1H16）和 9个 N亚型（N1N9） 。 禽流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。到目 前为止，已证实感染人的禽流感病毒亚型为 H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3 等， 其中感染 H5N1的患者病情重，病死率高。 禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂容易将其 灭活，如氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉和碘剂）等都能迅速破坏其活性。 禽流感病毒对热比较敏感，但对低温抵抗力较强，65加热 30分钟或煮 沸（100）2 分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活 1周，在 4水 中可存活 1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在 pH4.0的条件下也具有一定的 存活能力。 裸露的病毒在直射阳光下 4048 小时即可灭活，如果用紫外线直接照射， 可迅速破坏其活性。 （三）流行病学特征 1、传染源 主要为病、死禽，以及携带禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。目前，人 禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限。 2、传播途径 人传染人的可能性较小，主要的传播途径包括以下两种： （1）呼吸道传播 吸入含有禽流感病毒的飞沫或飞沫核。 （2）接触传播 直接接触禽流感病毒感染的禽类或其分泌物和排泄物；间接接触受禽流感 病毒污染的物品和环境。 3、易感人群 由于流感病毒具有较严格的宿主特异性，目前认为人对禽流感病毒尚不易 感，然而每个人都有被感染的可能性。 一般认为 12岁以下儿童、与家禽（尤其是病死禽）密切接触人群、与病人 密切接触者（包括医务人员）为感染禽流感病毒的高危人群。 4、潜伏期 一般为 1-7天，通常为 2-4天。 5、传染期 病人在潜伏期末至症状消失前有传染他人的可能性。 （四）临床特征 患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续 在 39以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。 部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者可出现高 热不退，病情发展迅速，可出现肺炎、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏 （Reye）综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。可出现肺部实 变体征等。病情严重者可出现死亡。 （五）临床辅助检查 1、外周血象 发病早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细 胞减少，并有血小板降低。 2、生化检查 出现酶学指标异常升高，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、磷酸肌酸激酶、乳 酸脱氢酶等。 3、影像学检查 胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大 片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积 液。 （六）治疗 1、对症支持治疗 卧床休息，密切观察病情变化，早期给予鼻导管吸氧， 。对发热、咳嗽等临 床症状给予对症治疗，如物理降温、止咳祛痰等，有肝肾功能损伤者采用相应 治疗。维持水、电解质平衡，加强营养支持。注意保护消化道粘膜，避免消化 道出血。预防下肢深静脉血栓形成，必要时给予适当抗凝治疗。 2、药物治疗 （1）抗病毒治疗：奥司他韦（达菲）是抗病毒治疗的推荐首选药物。 （2）免疫调节治疗：可给予糖皮质激素、胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球 蛋白（IVIG）等。 （3）抗菌药物治疗：抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示 继发细菌感染时使用。 3、氧疗和呼吸支持 对重症人禽流感病例出现呼吸衰竭时应及时给予呼吸支持治疗，包括经鼻管 或面罩吸氧、无创和有创正压通气治疗。 4、中医中药治疗 包括辩证治疗和中成药应用。 （七）预后 人感染高致病性禽流感病例预后较差，病死率超过 60%。 二、人禽流感病例的监测及报告 目前人禽流感病例的发现主要是通过不明原因肺炎病例监测来实现的；同 时此监测也应用于 SARS病例的排查。 （一）不明原因肺炎病例定义 同时具备以下 4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例： 1、发热（腋下体温38） ； 2、具有肺炎的影像学特征； 3、发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； 4、经规范抗菌药物治疗 35 天，病情无明显改善或呈进行性加重。 （二）聚集性不明原因肺炎病例定义 两周内发生的有流行病学相关性的 2例或 2例以上的不明原因肺炎病例。 有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同 一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它 情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史， 或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。 （三）不明原因肺炎病例的发现、报告、会诊与排查 1、临床问诊与检查 临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应详细询问病史，进行体格检查和外 周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。 应主动询问相关流行病学史，重点询问： （1）聚集性发病的现象 （2）特殊职业暴露情况 （3）动物和禽类接触史 （4）旅行史 特殊关注对象包括： （1）传染性、聚集性或特殊职业暴露； （2）重症、抗生素疗效不好； （3）具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者 （4）肺炎进展很快，既往体健的人突然得了重症肺炎等。 2、病例的发现、报告、会诊与排查 （1）临床医生怀疑不明原因肺炎病例，应立即报告医院内相关部门，立即 组织医院专家组进行会诊，并保留病例会诊记录 （2）二级以上医院（含二级）会诊后不能排除人禽流感或 SARS，则立即 进行“不明原因肺炎”网络直报，并报告区县卫生局和区县 CDC；一级医院会 诊后不能排除人禽流感或 SARS，应立即报告区县卫生局和区县 CDC，由区县卫 生局组织专家进行会诊，若仍不能排除，由区县 CDC进行“不明原因肺炎”网 络直报。 （3）区县卫生局和区县 CDC接到不明原因肺炎病例报告后，立即组织本级 专家组会诊，并报告市卫生局和市 CDC。区县 CDC和收治病例的医疗机构要密 切配合进行采样(二级以上医院由本院采样，二级以下医院由区县 CDC负责采样)， 送至有条件的实验室进行检测。对明确诊断为其他疾病或明确排除人禽流感和 SARS的病例，订正报告卡为已明确诊断疾病或“其他不明原因疾病” 。 （4）区县专家组不能明确排除人禽流感或 SARS时，由市卫生局组织专家 组会诊。 （5）经市级专家组会诊，诊断为人禽流感、SARS 疑似病例或临床诊断病 例或实验室确诊病例者，须按照卫生部相应的防治工作方案开展处置工作。需 要注意的是，卫生部负责诊断“年度首例人禽流感病例”和“首例、散发、感 染来源不明 SARS病例” 。 （6）经市级专家组会诊明确诊断为其他疾病、明确排除人禽流感和 SARS，应立即将市级专家组会诊意见逐级通知到原报告单位，由原报告单位订 正报告卡。 （7）各级专家组要严格按照卫生部制定的人禽流感和 SARS诊断标准进行 诊断，在会诊结束后应提出书面会诊意见。 3、不明原因肺炎病例的管理 （1）二级以上（含二级）医院发现不明原因肺炎病例时,应立即将病例收治入 院,按呼吸道传染病隔离治疗。 （2）一级以下（含一级）医院发现不明原因肺炎病例时,应立即将病人转至二 级以上（含二级）医院，按呼吸道传染病隔离治疗。 4、感染控制原则 （1）病区内空气定向流动 （2）设立缓冲间 （3）病人的诊疗、护理和生活活动在病室内完成 （4）限制人员出入，进行出入人员登记 （5）医护人员做好个人防护与消毒 三、标本采集与检测 （一）标本的采集 1、采集要求 （1）区县 CDC和收治病例的医疗机构密切配合进行采样，二级以上医院由本 院负责采样，二级以下医院由区县 CDC负责采样。 （2）采集病例的相关临床样本后，送至有条件的实验室进行检测。 （3）标本采集人员应做好个人防护，并填写标本登记表。 2、标本种类 （1）采集病人的上呼吸道标本、下呼吸道标本和血清标本等，其中以下呼吸 道标本最为重要。 1）上呼吸道标本包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液。 最佳采集时间为发病后 3天内。 2）下呼吸道标本包括呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺组织活检标本。 3）须采集急性期、恢复期双份血清。第一份血清应在发病后 7天内采集， 第二份血清应在发病后第 34 周采集。采集量要求 5ml，以空腹血为佳。 （2）如病人死亡,应及时进行尸体解剖，采集肺、气管组织等标本。没有条 件进行尸体解剖的，可采集呼吸道灌洗液或经皮穿刺采集肺组织标本。 （二）标本的保存及运送 按高致病性病原微生物进行标本的采集、包装、运送和实验室检测工作。 用于病毒分离和核酸检测的标本应尽快进行检测，24 小时内能检测的标本可置 于 4保存，24 小时内无法检测的标本则应置于-70或以下保存。如无-70 保存条件，则于-20冰箱暂存。血清可在 4存放 3天、-20以下长期保存。 标本运送期间应避免反复冻融。 （三）标本的检测 1、病毒核酸检测：通过 RT-PCR或实时荧光 PCR进行甲型流感病毒 M基因和 H5 亚型基因核酸检测。 2、病毒抗原检测：通过免疫荧光法，酶联免疫法进行甲型流感病毒核蛋白抗原 （NP）或基质蛋白（M1）和 H5亚型抗原检测。 3、病毒分离及鉴定：通过 SPF鸡胚和 MDCK细胞分离方法进行病毒分离。通过 血凝抑制试验、微量中和试验、RT-PCR 或实时荧光 PCR、序列测定等方法进行 H5亚型病毒鉴定。 4、血清学检测：通过血凝抑制试验、微量中和试验、单扩溶血试验等进行 H5 亚型病毒抗体检测。急性期和恢复期双份血清抗体滴度 4倍或以上升高，有助 于回顾性诊断。 四、人禽流感病例报告 对于明确诊断为人禽流感的病例，需在 2小时内在疾病监测信息报告管理系 统中进行报告，并在报告后 2小时内在突发公共卫生事件管理信息系统 中进行突发公共卫生事件报告，同时启动人禽流感重大突发公共卫生事件二级 应急响应，开展疫情调查处置。 五、流行病学调查 （一）背景资料收集 1、疫情发生地地理、气象、人口等资料的收集 了解当地的地理状况、气象资料、农林业、人口资料、社会经济发展指标、其 它相关资料，如特殊风俗及生活习惯等。 2、疫情发生地动物养殖及禽流感疫情情况 了解当地禽类养殖业情况（种类、饲养方式、饲养规模、禽流感疫苗免疫接种 等） 、禽类喂养和处理操作的习惯、历史上的禽流感疫情、当年的动物禽流感疫 情、动物尤其是禽类异常死亡情况、候鸟迁徙情况及禽流感监测情况等。 3、疫情发生地禽类交易情况 调查当地农贸市场尤其是活禽交易情况。对市场内的活禽及禽类制品经营者进 行调查、登记，了解货物来源、加工及交易方式、现场屠宰、防护情况、近期 是否有异常表现等情况。 （二）病例一般情况 1、病例基本信息 病例性别，年龄，家庭地址、职业，联系方式、既往病史、疫苗接种、购物 习惯，饮食习惯和风俗习惯等。 2、病例家庭及居住环境 了解病例家庭人员情况、家庭居住环境、居住地及周围环境中家禽及家畜饲 养和交易情况、病死家禽及家畜情况。 （三）发病就诊过程 通过查阅病历及化验记录、询问诊治医生、家属和病例等方法，详细了解病例 的临床表现、实验室检查结果、治疗进展等情况。具体包括： 1、时间：发病时间，首次及各次就诊时间，入院时间 2、症状和体征： （1）入院前症状和体征：发病时和最初就诊时的症状和体征 （2）入院时症状和体征 (3）住院过程中症状和体征 3、临床实验室检查结果 （1）胸部 X光片和 CT检查 （2）生化检查 4、并发症 5、治疗信息 （1）抗病毒治疗 （2）其他治疗（例如吸氧、气管插管、抗生素、激素等） 6、病例转归：好转、痊愈、死亡。 （四）感染来源调查 通过询问病例、家庭成员、同事同学或医务人员，了解病例发病前的暴露史， 明确首次和末次暴露时间。 1、病例发病前 2周内禽类、其它动物及污染环境暴露史 （1）禽类/动物暴露的方式 家中或相邻的地区是否有病死禽、有无猫、狗、猪或者其他动物发病 或死亡 是否接触过禽类或其它动物，例如饲养、贩卖、煺毛、屠宰、宰杀、 分割、烹饪、食用、清洁笼舍、共同生活、处理/使用粪便并将其作 为肥料、玩耍或其他方式，尤其是病死禽；接触时的防护情况。 （2）污染环境 房子和周围的环境，查找家禽的迹象（例如羽毛、鸟粪、笼子、家禽 骨骼/尸体） 注意是否家禽和其他动物能够进入房子，能接触家庭用水和食物存储 的地方。 暴露于禽类或其它动物排泄物或分泌物（包括肥料或污水） 、在家禽 和野禽活动的池塘/河渠内洗澡等。 （3）对动物和动物产品的职业暴露 例如是否为宰杀者、农场工人、工厂工人，贩卖家禽、兽医、挑选屠 宰的动物或家禽者 （4）生食或者食入半生不熟的动物产品 例如肉、蛋、血、肝脏 2、病例发病前 2周内活禽市场暴露史 了解活禽摊点数量及分布情况、禽类检疫情况、禽类来源、日交易量、日 常卫生、消毒情况、宰杀方式，售禽种类、废弃物处理、禽类发病死亡情况等。 活禽市场停留时间、行走路线、接触方式等。 3、病例发病前 2周内与人禽流感病例或不明原因呼吸道发热病例暴露史 具体了解接触时间、接触方式、接触频率、接触地点、接触时采取防护措 施情况等。 4、病例发病前 2周内的旅行史，是否去过禽流感疫区或其他出现异常病死禽的 地区。 5、病例发病前 2周内是否接触过含有禽流感病毒的人禽流感病例或动物相关标 本，或其他潜在的实验室感染性材料。 （五）密切接触者调查与追踪 通过流行病学调查及时科学地判定人禽流感的密切接触者，并发现可能的人传 染人。密切接触者的判定如下： 1、在人禽流感病例出现症状后至隔离治疗前与其共同生活、居住、护理的人员 根据感染来源调查情况，采集动物标本，包括：咽拭子、泄殖腔拭子等， 和环境标本，包括：笼子、水槽、粪便等，以及其他病例的标本，包括：上呼 吸道标本、下呼吸道标本、血清标本等，进行 H5亚型核酸检测以及病毒分离鉴 定和序列测定，通过病原学证据来明确人禽流感病例的感染来源。 或直接接触过病例呼吸道分泌物、排泄物和体液的人员。 2、在没有防护措施的条件下，对可能被禽流感病毒污染的物品进行采样、处理 标本、检测等实验室操作或者违反生物安全操作规程的工作人员。 3、曾暴露于人禽流感病例接触过的禽类及环境等可疑感染来源的人员，如活禽 市场贩卖、宰杀人员，其他购买或食用人员等。 4、现场流行病调查人员根据调查情况确定的其他密切接触者。 六、疫情防控措施 （一）对人禽流感病例开展隔离治疗 对人禽流感疑似病例、临床诊断和确诊病例应尽早采取住院隔离治疗，确诊病 例可置同一房间，其余病例的应置单间隔离。限制病人只在病室内活动，原则 上禁止探视、不设陪护，与病人相关的诊疗活动尽量在病区内进行。 （二）对密切接触者开展医学观察。 1、医学观察原则 （1)密切接触者的医学观察由区县卫生局组织实施。 （2)根据密切接触者数量、接触程度等可采取集中医学观察或居家医学观察的 措施。 （3)观察期限暂定为 7天（自末次暴露计算起） 。 （4)医学观察开始前，根据确定的观察期限判断实际观察时间。 2、处理措施 (1)医学观察开始前，由区县卫生局指定的负责医学观察的医疗机构专业卫生人 员必须通过口头或以告知书的方式，告知被观察对象以下内容： 人禽流感的临床特点、传播途径等相关防治知识。 负责医学观察的医疗机构联系人、联系方式，以便出现相关症状后进行报告。 (2)开展集中医学观察或居家医学观察。 (3)医学观察期间，负责医学观察的医疗机构的专业卫生人员每日对密切接触者 测试 2次体温，了解其身体健康状况（也可由患者自行测量体温，专业人员每 天两次通过电话询问情况） ，并做好个案登记和上报。 (4)医学观察期间，被观察对象出现发热等异常临床表现时，将其送指定医疗机 构进行隔离诊治，并进行流行病学调查、采样和实验室检测。 (5) 采集密切接触者的急性期和恢复期血清，分别为末次暴露后 7天内和 3-4 周内，检测禽流感病毒抗体，判断是否有人传染人、隐性感染或轻型病例，并 根据其具体接触方式、频度、时间分析相关影响因素。 (6)对于输入性病例的密切接触者，通知病例来源地的相应机构，由来源地负责 追踪和调查其密切接触者。 (7)若密切接触者已离开原地，将密切接触者信息横转其目的地的相应机构，由 到达地负责追踪调查。 （三）开展消毒并加强个人防护 1、对发生人禽流感的疫点、疫区进行现场消毒，消毒重点应包括病人的排泄物、 病人发病时生活和工作过的场所、病人接触过的物品等。 2、医院应同时按呼吸道传染病和肠道传染病的要求对人禽流感病例诊疗过程中 可能污染的物品进行消毒处理。 3、对人禽流感病例的可疑感染来源进行消毒。 4、接触人禽流感病例的所有人员都应采取相应的防护措施。防护用品应