产科复核评估标准

附件 1： 湖南省县级产科急救中心复核评估标准 项目 评估标准 计分办法 评估方法 分值 扣分依据 实得分 1、未开设内科、外科、儿科、急 诊科、麻醉科及 检 验科等科室，每专科扣 3 分。 查阅医院科室资料，现 场观察。 2、开设的内科、外科、儿科、急 诊科、麻醉科及 检 验科等科室，无对应专业中级 以上技术职称的人 员，每专科扣 2 分。 查阅人员技术档案，相 关资质证书。 一、 机构 设 置 30 分 1、具备综合抢救能力：中心所在医 疗保健 机构除妇产科外，应设有内科、外科、儿科、 急诊科、麻醉科及检验科等。 3、考查成员职责是否明确，职责不明确或履行不 到位，酌情扣 4-6 分，扣完为止。 现场抽查 23 名小组 成员进行职责考核。 30 1、管理制度与工作制度完整，制度内容完善，实 际操作性强。每缺少一项内容扣 2 分， 查阅各项管理制度与 工作制度，重点查看会 诊制度、转诊制度、疑 难危重病例及死亡病 例讨论制度、危重病人 抢救与报告制度、值班 制度等资料。 二、 管理 机制 75 分 1、建立各项管理制度及工作制度： 妇产科 急危重症管理制度和孕产妇急救小组工作 制度，包括孕产妇急危重症管理、孕产妇 转运急救、高危妊娠管理、重症监护、会诊、 新生儿窒息复苏、产儿科合作、急危重症 及死亡病例讨论、急救药品管理、危重病 人抢救报告、值班制度、抢救用血管理、接 受转诊和反馈转诊病人情况、孕 产妇急救 工作流程图及业务培训等。 产科特殊制度：新生儿重度窒息讨论制度、 会阴三度裂伤讨论制度、孕产妇 死亡讨论 评审报告制度、围产儿死亡讨论评审报 告 制度、出生缺陷登记制度、产科出血讨论 制度、新生儿产伤讨论制度、分娩登记制 度。 2、急救小组成员对相关制度不了解，每人次扣 2 分，制度未落实扣 3 分，扣完为止。 现场抽查重点制度，抽 查 23 名小组成员考 查相关制度，查看制度 的落实记录、资料。 25 2 项目 评估标准 计分办法 评估方法 分值 扣分依据 实得分 1、有年度培训计划。无计划扣 7 分，培训计划时 间不具体酌情扣 1-2 分，培训内容不全面，每缺 1 项培训内容扣 2 分。 查看院内培训计划等 资料。2、定期组织急救小组成员进行相关制度 和急救基本知识、基础理论、基本技能的 培训。 2、有组织培训实施记录。无急救小组培训记录扣 8 分，未按计划完成培训，酌情扣 1-4 分，培 训 参加人员不全酌情扣 1-4 分。 查看培训记录，抽看急 救小组成员 1-2 名学 习记录本等资料。 20 3、建立基础信息登记：设立孕 产妇急危重 症接诊及出诊登记本、孕产妇 急危重症抢 救登记本，转运与反馈登记本、急危重症 及死亡病例讨论记录本等。 未建立基础信息登记不得分未，每一个登 记本扣 3 分，扣完为止。 查看相关资料。 10 1、各类登记本基础信息登记不全各扣 2 分。 查看相关资料。 2、缺漏一例孕产妇急危重症抢 救登记扣 5 分， 记 录不实的扣 5 分。扣完为止。 抽查危重病例与登记 本进行核对查阅资料。 3、缺漏一例孕产妇急危重症及死亡病例 讨论扣 5 分，记录不实的扣 5 分。扣完为止。 查看相关登记本等资 料。 管理 机制 4、据实完整登记相关信息。 4、缺漏一例救治情况未向转送 单位反馈扣 5 分， 记录不实的扣 5 分。扣完为止。 查看高危孕产妇转诊 及反馈通知单和相关 登记本等资料。 20 1、急救小组专业技术人员符合 执业条件： 须具备国家认可的医学专业学历、相 应专 业的执业资格。 不符合条件每人扣 5 分，扣完 为止。 查阅急救小组成员执业资质证件等资料。 15 2、助产人员须具有国家认可妇产 科执业 医师或助产士资格，并取得母 婴保健技术 服务考核合格证。 不符合条件每人扣 10 分，扣完 为止。 查阅助产人员执业资质证件等资料。 20 三、 人员 资质 85 分 3 急救中心的产科人员配备应与所承担的业 务量相适应。人数不得少于 8 人，其中具有 1、产科人员不足，每少 1 人扣 10 分，扣完为止。 查阅产科人员名单、排班 表、病例等资料。 30 3 项目 评估标准 计分办法 评估方法 分值 扣分依据 实得分 中级及以上职称的人员不得少于 4 名。 2、中级及以上职称人员每少 1 人扣 10 分，扣完 为止。 查阅产科人员职称资质证件等资料。 1、两项条件均不达标者不得分。 查阅产科主任的执业职称等资质证件资料。 人员 资质 4、产科主任应从事妇产科专业 10 年以上， 至少具备妇产科主治医师资格。 2、一项条件不达标者扣 10 分。 查阅产科主任的执业职 称等资质证件资料。 20 1、中心应设置妇科及产科门诊 与病房、 产房、 手术室、重症抢救室。 每少一处扣 5 分，扣完为止。 现场考察 40 2、危重孕产妇抢救的重症抢救室挂有孕 产 妇急危重症抢救流程图-产后出血抢救流程 图、子痫抢救流程图、新生儿窒息复苏流程 图、羊水栓塞抢救流程图。 每少一张流程图扣 3 分，扣完 为止。 现场考察 10 1、每缺少一样设备扣 2 分，扣完为止。 现场考察 3、急救中心必备设备：麻醉机、多参数心电 监护仪、心电图机、生化仪、影像诊断设备 （B 超、 X 线影像诊断设备）、供氧、输血、呼 吸机、负压吸引器、除颤仪、静脉切开包以及 成人喉镜、气管插管、复苏囊等相应设备，并 处于功能状态。 2、设备每项不在功能状态扣 2 分，扣完 为止。 现场考察 20 1、每缺少一样扣 2 分，缺聚血盆扣 3 分，扣完为止。 现场考察 四、 房 屋 设 备 130 分 4、妇产科必备的设备：胎儿监护仪 、骨盆测 量器、开口器、舌钳、压舌板、 产钳、胎 头吸 引器、阴道拉钩、宫颈钳、产包、缝合包、清 宫包、宫腔纱条、聚血盆、辐射式新生儿抢救 台、新生儿喉镜、气管插管、墨镜、新生儿复 苏囊、新生儿暖箱等，并保持抢救物品处于 功能状态。 2、设备每项不在功能状态扣 2 分，扣完 为止。 现场考察 40 4 项目 评估标准 计分办法 评估方法 分值 扣分依据 实得分 房 屋 设 备 5、备有必要的急救药品和血液制品： 缩宫素、 前列腺素类制剂、地塞米松、西地兰、 罂粟碱、 氨茶碱、阿托品、肾上腺素、多巴胺、阿拉明、 速尿、纳洛酮、硫酸镁、维生素 K1、酚妥拉明、 止血芳酸、肝素、鱼精蛋白、甘露醇、碳酸 氢 钠、哌替啶、地西泮、晶体液、胶体液、库存 血等，在实施抢救时可以立即 获得。 少一样药品扣 1 分，扣完为止。 现场考察 20 1、在辖区内公布产科急救中心 专用电话号 码。 没有公布电话号码不得分，电话 非产科急救中心专 用号码扣 10 分。 查阅资料，现场核实。 10 2、急救中心有急救人员接诊安排表，有可行 的、明确的呼救、运转、抢救流程。 急救人员不了解有关接诊安排，每人次扣 5 分，急 救小组成员不了解转运流程扣 5 分。 询问 2 人 10 3、急救中心内设有醒目的急救通道和 抢救 地点标识。 无醒目的标志扣 5 分。 现场观察 5 1、急救车未处于功能状态扣 10 分，急救 车不能及 时出诊，酌情扣 510 分。 现场考察 4、备有处于功能状态的救护车 ，实行 24 小时值班制度，接到急救电话后，迅速启动抢 救小组，了解病情，携带急救设备与药品，5 分钟内出诊，迅速赶赴现场，实施抢救或转 运。 2、携带急救设备与药品不符合要求酌情扣 1020 分，人员不符合要求扣 24 分，扣完为止。 急救小组成员未掌握常见产科急危重症所需必要设 备和药品，每人次扣 5 分。 现场考核 （现场询问 2 人） 35 5、急诊室建立病人接诊及出诊 登记本。 急诊留观病人建立病历，各种 抢救记录、病 程记录、护理记录完整及时。 未建立登记本扣 2 分 留观病人无病历，每人次扣 5 分 相关记录不完整不及时酌情扣 2-5 分 现场考核 10 五、 绿 色 通 道 90 分 6、危急重症及疑难病例及时转诊 。 有妊娠合并症、并发症及病理妊娠者 经治疗无改善者应立即转诊，一例未转诊扣 10 分，扣完 为止。 查阅资料、病历。 20 5 项目 评估标准 计分办法 评估方法 分值 扣分依据 实得分 1、熟练掌握高危妊娠的基础理 论，重点掌握 妊娠及分娩并发症（妊娠高血压疾病、妊娠 晚期出血、胎儿宫内窘迫、产科出血、休克、 DIC、羊水栓塞、严重感染等）、合并症（心脏 病、肝脏病、肾脏病、贫血、糖尿病、多脏器 功能衰竭、外科合并症等）、妊娠合并性传播 疾病/艾滋病、新生儿急救、急危重症抢救知 识，抢救药物药理及药物代谢动 力学等基本 知识和抢救原则。 掌握危重孕产妇急救的基本技能，具有 识别 和处理异常分娩的能力，掌握静脉穿刺切开 技术，心肺脑复苏，各种监护技术及其结果 的识别，合理的输血输液，抢救药物合理应 用，新生儿窒息复苏技能，转运途中抢救及 监护技能。 所有产科医师全部参加考试，参考人 员无故缺考者 以 0 分计算。 理论考试技能考核 100 现场模拟抢救一次，参加人员为妇产 科主任以及妇 产科医师、内科医师、麻醉科医师、护士各 1 名。 现场考核 120 六、 基 本 理 论 及 基 本 技 能 220 分 2、基本技能考核内容：静脉输 液、心 电监护 仪使用，静脉切开，成人心肺脑复苏，新生儿 窒息复苏，麻醉机使用，呼吸机使用，胎心监 护仪使用，各种检验单的分析，急救药品的 使用。 理论考试及考核均以 100 分计，平均分 80 分为合 格，60-80 分，每少 1 分扣 4 分。少于 60 分一票否 决。 6 项目 评估标准 计分办法 评估方法 分值 扣分依据 实得分 11 及时规范完成各类病历记录 ，病 历体现 三级查房制度。 12 及时规范完成危重病例讨论记录 和死亡 讨论记录。 13 剖宫产率控制在规定的范 围。 1、抽查无产科病历，每缺 1 份扣 20 分，首次病志、 入院记录、手术记录、术前小结、特殊治疗和检查分 析、产程观察、药物的使用书写不及时每处扣 4 分， 无三级查房记录每份病历扣 6 分。 2、未使用产程图每份扣 10 分，产程图描记不正确 每份扣 4 分。 3、无指征使用催产素，每次扣 10 分，无观察记录每 次扣 10 分。 4、危重病例重点检查：检查是否及 时、 诊断是否正 确，监测是否严密，处理是否正确与及时、急救是否 有效果、危重讨论记录是否规 范，每 项扣 10 分。 5、无指征剖宫产的每发现一例扣 5 分。 1、提供 10 份住院病历 （C、D 型及死亡病历必查） 。 2、抽查 20 份住院病历以 及 5-10 份门、急诊病历 和留观病历。 270 分 七、 产 科 质 量 管 理 320 分 2、质量控制：建立完善的质控制度、定期自 查，发现问题，及时改进。 无自查制度和无记录不得分 所发现问题未及时改进，每项 扣 10 分 查阅资料 50 分 八、 信 息 上 报 50 分 建立信息上报制度，专人管理。 未实施信息上报或发生产妇死亡漏报不得分，无 专 人管理扣 10 分，统计数据不符扣 10 分， 报表项目 每缺一项扣 2 分。 查阅信息上报制度与统 计报表。 50 评估时间： 年 月 日 7 附件 2： 湖南省乡镇卫生院产科建设合格县市区复核评估标准（一） （开展平产助产技术服务的卫生院） 项目及标准 考核要点 扣分标准 扣分原因 得分 业务用房 （8 分） 产科门诊：诊室面积适宜，有相 对隔离的检查区。 （1.0 分） 产科病房：根据开展住院分娩的需要， 设置相应数量的床位。实行母婴同室，每 组母婴床净使用面积不少于 6 平方米。 （1.0 分） 分娩室。面积应大于 16 平方米，墙面瓷砖到顶，地面为防滑瓷砖或水磨石，设 有冲刷排水地漏，装有纱窗、纱门。 （3.0 分） 产房布局：从外向里由分界标志划分为非限制区、半限制区、限制区。 （3.0 分） （1）非限制区。包括产妇入室区、 工作人员更鞋更衣区及推 车入室区等。 （2）半限制区。包括待产室、敷料准备间（区）、洗涤间（区）等。 （3）限制区。包括分娩室、洗手间（区）、各类浸泡桶区等。 1、无独立的妇产科门诊扣.5 分，无相对隔离 的检查区扣 0.5 分； 2、未实行母婴同室扣 0.5 分； 3、分娩室每有一处不符合要求扣 0.5 分； 4、产房布局三区划分每有一处 不符合要求各 扣 1 分，扣完为止； 5、非限制区、半限制区、限制区内相应功能区 域缺乏每少一处功能区扣 1 分。 基本设备 （12 分） 产科门诊：备有产科诊查床、妇 科诊查床、多普勒胎心听 诊仪 、成人身高体重秤、 血压计、骨盆测量器、皮尺等。 （1.0 分） 产科病房：婴儿床，床头柜，靠背椅，二便设施。 （0.5 分） 待产室：软尺、骨盆测量仪、听诊器、血压计、肛诊指套等。 （0.5 分） 敷料准备间（区）：设有敷料准备工作台，且干 净整洁。 （0.5 分） 洗涤间（区）：洗涤池、各种用物初步消毒 处理的设施。 （1.0 分） 洗手间：配有感应式或脚踏式洗手水龙头。 （0.5 分） 1、产科门诊无多普勒胎心听诊仪 扣 0.5 分,其 它设施每缺少一件扣 0.2 分； 2、产科病房设备器械每缺少一件扣 0.1 分； 3、待产室设备器械每缺少一件扣 0.1 分； 4、无敷料准备工作台扣 0.2 分，不干净整洁 扣 0.5 分； 5、无洗涤间（区）扣 0.5 分，洗涤间（区）与洗手 间（区）混用扣 0.5 分； 6、洗手间无符合要求的洗手龙头 扣 0.5 分； 8 项目及标准 考核要点 扣分标准 扣分原因 得分 基本设备 分娩室基本设施：产床；灭菌物品柜、治 疗柜、器械台； 侧照灯或移 动式无影灯、 氧气瓶；计时钟（带秒针）、污物桶、担架车（可与手术室共用）；空 调（温度保持在 25左右）。 （2 分） 分娩室医疗器械：胎心监护仪或多普勒胎心听诊仪、低 压吸引器、 ；新生儿辐射抢 救台、新生儿体重秤、新生儿复苏面罩和复苏囊、新生儿喉镜及气管插管、聚血 盆；消毒接产包、清宫包、导尿包、静脉切开包；体温表、血压计、开口器、舌垫、 阴道拉勾（上、下叶）；贮槽、宫腔填塞纱条、一次性输液、输血、注射用器具（包 括留置针）。 （2.0 分） 消毒物品：按有关规定要求配置室内空气消毒设备（紫外线灯、臭氧电子移动器、 快速空气消毒片等）、消毒液及消毒容器、高压灭菌设备（可与消毒供应室共用）。 （1.0 分） 抢救药品：不少于 15 种（肾上腺素、异丙 肾上腺素、阿托品、洛贝林、可拉明、利 多卡因、多巴胺、阿拉明、西地兰、速尿、去甲肾上腺素、地塞米松、氨茶碱、葡 萄糖酸钙、肝素、纳络酮等）。 （2.0 分） 相关科室设备：B 超、心电图机、X 光机，开展血、尿常 规化验、血型配合、出凝 血时间测定及血小板计数等检验设备。 （1.0 分） 7、分娩室基本设施每缺少一件扣 0.2 分。无空 调扣 0.5 分，扣完为止； 8、分娩室胎心监护仪或多普勒胎心听 诊仪、 低压吸引器、 ；新生儿辐射抢救台、新生儿体重 秤、新生儿复苏面罩和复苏囊、新生儿喉镜及 气管插管设施、聚血盆每缺少一种扣 0.2 分， 其余每少一种扣 0.1 分，扣完 为止； 9、消毒物品每缺少一种扣 0.2 分，扣完 为止； 10、抢救药品每缺少一种扣 0.2 分，每 发现一 种药品超过有效期扣 1 分； 11、相关科室设备每缺少一种扣 0.2 分，扣完 为止。 人员配备 （10 分） 姓名 学历 职称 取得母婴保健技术服务考核合格证时间 无母婴保健技术考核合格证从事助产技术 扣 5 分，符合要求的从事助产 技术人员少于 2 名扣 2 分；无中专以上具备执业助理医师以上 资格的妇产科医士扣 2 分。 应会技能 （30 分） 产科业务人员 18 项目应会技能（非开展剖宫产技术的单位第 17 项除外）平均分 数。 平均考核合格分在 80 分以下者，每少 1 分扣 1 分。 9 项目及标准 考核要点 扣分标准 扣分原因 得分 产科质量 管理 （40 分） 1 有完整的产科病历（4.0 分）； 2 正确使用催产素（6.0 分）； 3 正确使用产程图（6.0 分）； 4 使用规范的分娩登记本（6.0 分）； 5 无截留高危孕产妇的现象（6.0 分）； 6 病历质量符合要求（6.0 分）； 7 掌握正确的产科出血计量方法（6.0 分）。 1、无产科病历，扣 4 分，病历不符合要求扣 1- 3 分； 2、抽查的病历中，催产素使用不当扣 2 分，催 产素使用无人监护、无记录扣 2 分； 3、未使用产程图扣 4 分，产程图使用不正确 扣 1-3 分； 4、未使用的分娩登记本扣 4 分，登记本登记 不全扣 1-3 分； 5、发现截留高危孕产妇的现象一例扣 4 分， 扣完为止； 6、病历质量：发现一例 3 级病 历扣 1 分， 4 级 以上病历扣 4 分； 7、未使用正确的产科出血计量方法（聚血盆） 或计量不准酌情扣 14 分。 附加分 1、产科病房配置空调机； 2、产科病房设置室内卫生间。 评估时间： 年 月 日 10 湖南省乡镇卫生院产科建设合格县市区复核评估标准（二） （开展剖宫产助产技术服务的卫生院） 项目及标准 考核要点 扣分标准 扣分原因 得分 业务用房 （10 分） 产科门诊：诊室面积适宜，有相 对隔离的检查区。 （1.0 分） 产科病房：根据开展住院分娩的需要， 设置相应数量的床位。实行母婴同室， 每组母婴床净使用面积不少于 6 平方米。 （2.0 分） 分娩室。面积应大于 16 平方米，墙面瓷砖到顶，地面为防滑瓷砖或水磨石， 设有冲刷排水地漏，装有纱窗、纱门。 （4.0 分） 产房布局：从外向里由分界标志划分为非限制区、半限制区、限制区。 （3.0 分） （1）非限制区。包括产妇入室区、工作人员更鞋更衣区及推 车入室区等。 （2）半限制区。包括待产室、敷料准备间（区）、洗涤间（区）等。 （3）限制区。包括分娩室、洗手间（区）、各类浸泡桶区等。 1、无独立的妇产科门诊扣 0.5 分，无相 对隔离的检 查区扣 0.5 分； 2、未实行母婴同室扣 0.5 分； 3、分娩室每有一处不符合要求扣 0.5 分； 4、产房布局三区划分每有一处 不符合要求各扣 1 分； 5、非限制区、半限制区、限制区内相应功能区域缺 乏每少一处功能区扣 1 分。 基本设备 （15 分） 产科门诊：备有产科诊查床、妇 科诊查床、多普勒胎心听 诊仪 、成人身高体 重秤、血压计、骨盆测量器、皮尺等。 （1.0 分） 产科病房：婴儿床，床头柜，靠背椅，二便设施。 （0.5 分） 待产室：软尺、骨盆测量仪、听诊器、血压计、肛诊指套等。 （0.5 分） 敷料准备间（区）：设有敷料准备工作台，且干 净整洁。 （1.0 分） 洗涤间（区）：洗涤池、各种用物初步消毒 处理的设施。 （2.0 分） 洗手间：配有感应式或脚踏式洗手水龙头。 （1.0 分） 分娩室基本设施：产床；灭菌物品柜、治 疗柜、器械台； 侧照灯或移 动式无影 灯、氧气瓶；计时钟（带秒针）、污物桶、担架车（可与手术室共用）；空调（温 1、产科门诊无多普勒胎心听诊仪 扣 0.5 分,其它设 施每缺少一件扣 0.2 分； 2、产科病房设备器械每缺少一件扣 0.2 分； 3、待产室设备器械每缺少一件扣 0.2 分； 4、无敷料准备工作台扣 0.5 分，不干净整洁扣 0.5 分； 5、无洗涤间（区）扣 1 分，洗涤间（区）与洗手间（区） 混用扣 1 分； 6、洗手间未符合要求的洗手水 龙头扣 0.5 分； 7、分娩室基本设施每缺少一件扣 0.2 分，缺少空 调 扣 0.5； 11 项目及标准 考核要点 扣分标准 扣分原因 得分 基本设备 度保持在 25左右）。 （2.0 分） 分娩室医疗器械：胎心监护仪或多普勒胎心听诊仪、低 压吸引器；新生儿 辐 射抢救台、新生儿体重秤、新生儿复苏面罩和复苏囊、新生儿喉镜及气管插 管；消毒接产包、清宫包、导尿包、静脉切开包；体温表、血压计、开口器、舌 垫、阴道拉勾（上、下叶）；贮槽、宫腔填塞纱条、一次性 输液、输血、注射用 器具（包括留置针）。 （2.0 分） 有各种处理难产的器械，如产钳 、胎 头吸引器、阴道牵拉器等。 消毒物品：按有关规定要求配置室内空气消毒设备（紫外线灯、臭氧电子移 动器、快速空气消毒片等）、消毒液及消毒容器、高压灭菌设备（可与消毒供 应室共用）。 （1.0 分） 抢救药品：不少于 15 种（肾上腺素、异丙 肾上腺素、阿托品、洛贝林、可拉明、 利多卡因、多巴胺、阿拉明、西地兰、速尿、去甲肾上腺素、地塞米松、氨茶 碱、葡萄糖酸钙、肝素、纳络酮等）。 （2.0 分） 相关科室设备：B 超、心电图机、X 光机，开展血、尿常 规化验、血型配合、出 凝血时间测定及血小板计数等检验设备