53-附件1：国泰人寿子女保险加减保及理赔详细流程

附件 1 国泰人寿子女保险加减保及理赔详细流程 1、各地公司经办人将本单位的加减保申请报送国泰人寿保险公司。 （若有加减 保，每月 5 日前申请一次） 加减保申请书(超过 10 人须附 电子名册) 须打印、 签名及加盖 项目公司公章，可选择以下 方式提交至国泰人寿保险公司： 1）原件寄往国泰人寿。 或者: 2）先行传真或邮件至国泰人寿，但原件须在保险期结束前寄至国泰人寿。 2、各地公司经办人收集本单位员工的理赔资料，并将理赔资料寄至国泰人寿保 险公司。 （需保证保险公司每月 5 日前收到，每月集中寄送一次） 理赔资料除病例复印件（包括病例封面）和发票原件、若住院要求住院记录和住院小结盖 章等外，请注意以下要求： 1）保险金给付申请书必须盖所在项目公司的公章。 2）子女的户口本复印件（有身份证的那页）、 监护人的户口本复印件（要有子女关系的那 页） 3）监护人的银行储蓄卡正反面复印件 团险客服人员: 王雪 座机: 28039899-1043 驻场服务人员：李珊 座机: 28039899-1144 手机E- mail: 国泰人寿服务热线：800-819-9899（24 小时） 国泰人寿传真国泰人寿理赔服务中心地址：杭州市建国北路 658 号海华广场 23 楼 国泰网址：/ 加减保详细流程 1：填写：附件 2：国泰人寿团险批次加减保申请书 2：按以下样本填写 填写加减保申请书时注意事项： 1. 栏目填写: 加减保必须一行填家长信息，一行填写小孩信息； 职业分类全写：一类； 工作内容：家长写办公室人员，小孩不用填写； 计划别：家长对应填 C,小孩对应 填 B； 备注：如加保备注栏填写加保日期，减保写申 请减保日期，保险责任根据此日期生效或终止。 2. 如单次人数超过十人请另附电子名册。 关于加减保的说明： 1.人员加保：甲方因在职人员变动而需要增加被保险人的，须以书面形式向乙方提出申请。 乙方对甲方所提交资料进行审核。新增人 员保险费按天折算，保险责任自申请书中所填写加 保日期起生效。(加减保生效日可追溯 30 天) 例如某员工 2011-7-1 入职，若单位在 2011-9-1 申请加保，则加保日期最早不能早于 2011-8- 1。 2.人员减保：甲方因员工中途离职而需要减少被保险人的，须以书面形式向乙方提出申请。 保险责任自申请书所填写减保日期起终止；退保人保险费=已收保费*未满期天数/当期保险 天数；如该员工已领过理赔金的， 则不予办理退保手续。 (加减保生效日可追溯 30 天) 3.已参保人员在绿城房产集团内部调动，原 单位不办理减保，年底进行结算。 保险理赔详细流程 1：填写：附件 3：国泰人寿保险金给付申请书 2：按以下样本填写 保险金给付申请书(样本) 填写保险金给付申请书时注意事项： a:必须填写的类别：出险或被保人、索赔类别、事故说明、保险金汇款帐户、受益人亲签、 监护人亲签 b: 一张保险金给付申请表可以填写多次看病记录，但在索赔类别的医疗费用中原始票据有 几张，合计多少元必须填写；事故说明中可以填写多次看病状况。 c: 保险金汇入帐户：写家长的银行储蓄卡帐户信息 d: 受益人亲签：可由小孩签或家长代签，监护人亲签：家长签（必须由绿城员工一方签） e: 联系电话必须填写，方便及时通知到理赔情况 常见问题解答： 参保资格： 针对绿城房产集团员工子女 参保范围：出生 30 天起至 18 周岁（含）以下子女 参保要求：子女有户口本或出生证明复印件、家长身份证复印件 参保时间：2011 年 5 月 1 日2011 年 11 月 31 日 门急诊医疗金申请所需要提供的资料： 1：填写完整的保险金给付申请书，必须盖所在分公司的公章（空白表格复印附件 1 有效） 2：子女的户口本复印件（有身份证的那页） 、监护人的户口本复印件（要有子女关系的那 页） 3：病例本的封面复印件、看病那页的复印件 4：病历发票原件 5：如有住院的话要有住院小结（必须盖医院公章） 6：银行储蓄卡正反面复印件 以上资料用订书机订起来，以免造成材料丢失，然后统一在每月 25 号之前整理并且交 给各地的人事。 本计划指定医院为： （1）杭州地区：一级以上医保定点公立医院和绿城医院，但不包含药店、药堂及中医门诊 部，且不包含指定医院的外宾服务区、特种病区和特种诊室； （2）上海地区：一级以上医保定点公立医院，但不包含药店、药堂及中医门,诊部，且不 包含指定医院的外宾服务区、特种病区和特种诊室； （3）杭州、上海以外地区：即为当地二级（含）以上医保定点公立医院。 所有指定医院的外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房不在规定的 范围内。 我何时可收到理赔款？ 保险公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在 15 个工作日内作出核 定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，保险公司在与受益人达成给 付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。 保险公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数 额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险公司最终确定给付保 险金的数额后，将支付相应的差额。 如果在其他地方已获得医疗费用的赔偿，我还将获得怎样的赔偿？ 如果您的医疗费用已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、 侵权人或侵权责任承担方、保险公司在内的任何保险机构）获得的补偿，保险公司在扣除 其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据约定在保险责任金额限额内按照约定的 赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。 根据杭州市医保政策使用药品时，我个人需承担的比例是多少？ 根据杭州市城镇基本医疗保险办法有关规定，您如使用甲类药品，个人无需先自 理， 如使用乙类药品，个人需先自理 3，如使用丙类药品，费用全部由您个人自理。 发票遗失是否可以申请理赔？ 请您妥善保管医疗费用发票原件。 请务必妥善保管好您每一次就诊的医疗费用发票，向保险公司索赔时需提供您所有就 诊的发票原件，发票复印件是不能作为索赔依据取得索赔款项的。 哪些情况会导致理赔过程的延误？ 在下列情况下，将导致理赔过程的延误： 1）理赔材料不齐全； 2）发票姓名与投保时提供给保险公司的姓名不符； 3）您所提供的银行帐号不正确； 4）投保人，被保险人或受益人未及时报案或未详尽提供资料和协助调查义务的； 如果理赔资料不完整，服务代表将在收到资料后 5 个工作日内，通知您提供缺少的资 料。如果您有其他保险，希望再由他处获得理赔，请在申请书上注明希望再由他处获赔， 同时，告知服务专员您的需求，您将收到保险赔付证明（包括发票总金额及已赔付金额） 。 哪些是不予理赔的： 1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 2）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自 杀时为无民事行为能力人的除外； 3）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 4）核爆炸、核辐射或核污染； 5）被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织疾病和有关 健康问题的国际统计分类（ICD-10） 确定）导致的伤害； 6）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限； 7）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术 比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。 8）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV 呈阳性）期间； 9）被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂 床等治疗； 10）皮肤色素沉着、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开 双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗； 11）矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外） 、平足等项 目； 12）如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种 预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推 拿疗法、健身按摩等项目； 13）验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器； 14）近视和斜视眼的屈光不正； 15）被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定自费的医疗费用； 16）被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与 药品费用； 17）整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用； 18）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 19）各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定） ，精神病 人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等； 20）被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗； 21）被保险人未经投保人同意、医保中心批准，擅自转院或到外地医疗机构就医所发生 的医疗费用； 22）被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、 香港、澳门地区发生的医疗费用； 2