住院医师培训制度

.严格的培训制度 （1）每天都有 morning report（住院医对病房的个别病例进行集体深入讨论）和 noon conference（各种 专题讲课） ，为了确保住院医能够尽可能地参加又不给住院医繁忙的工作增加负担，时间选择在早餐和午 餐时间，雷打不动，所有的主治医都努力让住院医按时参加，而讲者也严格遵守 1 小时的时间限制，绝不 超时。morning report 提供早餐，noon conference 提供午餐，均免费，既节约了住院医的时间，又使听 课成了日常生活的一部分，非常人性。mortality and morbidity（ M&M，相当于我们周五中午的住院医讲 课）和 grand round（知名专家的专题讲课）也都在午餐时间举行，保证住院医不会因工作而错过听课。 UCSF 的住院总并不值夜班，不负责叫病人，不负责内科的会诊和危重病人的抢救，甚至连住院医排班也 另有专人负责，住院总的主要任务就是负责组织或主持住院医的各种讲课，相当于专职的教学秘书，有的 是时间和精力。这和我们的模式差别很大。 （2）在日常工作中，每天早上高年住院医在查房时要尽可能给低年住院医和医学生讲课，主治在查房时 也要尽可能进行教学，常常会分发几篇打印的最新文献全文，边看文献边讲。住院医不仅在病房工作，还 要在门诊工作数月至 1 年，包括普内科门诊和各专科门诊。住院医出的是 teaching 门诊，并非是仅仅看 看轻症病人而已。每次门诊 3 小时左右，一名住院医仅看 35 名病人。住院医先花 15 分钟左右进行问诊、 查体，然后离开诊室，到不远的主治办公室里向一位主治医进行汇报（precept） 。主治和住院医进行一对 一的详细讨论，有时还会有其他住院医与主治加入讨论，过程可长达 20 分钟，非常从容，主治有义务解 答住院医的所有问题。之后主治和住院医一起回到诊室向患者交代诊疗计划。所谓的主治只是说其任务是 “attending”，其实常常由专家教授充当。因此每次门诊，实际上是住院医和教授针对数个病例进行的详细 的病例讨论，fellow 出门诊也是这种模式。这种门诊远比我们单打独斗一上午看 30 个患者的收获大得多。 这样也使住院医充分了解了多发病、常见病的处理以及慢性病非急性期的维持治疗。 （3）除了临床医学外，UCSF 还为住院医提供了学习其他相关领域知识的机会。这里的大部分第 2、3 年 住院医均参加一个叫 Areas of Distinction 的培训项目。该项目提供了 Medical Education、Evidence Based Medicine (EBM) and Clinical Research、Global Health、Health Equity、Leadership and Health Systems 和 Molecular Medicine 共六个方面的课程和实践机会。每个住院医任选其一，并在各自的领域 真刀真枪的干。比如，选 Medical Education 就会真的给 UCSF 的学生上课；Evidence Based Medicine (EBM) and Clinical Research 会主办或参与临床试验， 60%的人会发表相关文章；Global Health 会去肯 尼亚、乌干达和中国等地参与项目；Health Equity 会去城市的贫困社区行医，等等。而这些项目的时间 也是有保障的，医院规定每个住院医可有三个月时间单纯从事研究工作。 总之，我的感受是，医院为住院医提供各种脚踏实地的培训机会帮助住院医从零做起、逐步成长。美国的 住院医是在干活儿，但同时也能真切的感觉到在学东西，每天都会有新的收获。这种充实感是他们工作动 力的重要源泉之一。 7：45 ，早交班。和国内不少医院类似，每天早上 8：00 之前外科就开始早交班了，碰上有报告讲座，那 工作开始的时间还得提前 15 分钟。早交班的内容无非是昨夜病人的情况以及今日将要入院的病人概要等。 8：00 ，巡查病房。在上级医师的带领下，对患者询问病情并进行针对性查体等，所有病患转下来至少需 1 小时以上。 9：00 ，病程记录。查房之后住院医需要对疾病发展治疗过程予以记录，并且在上级医生的指导下进行治 疗、观察方案的制定。一般所有病程记录、医嘱处理完毕需要 2 小时。 11：00，门急诊。写完 20 多个病人的病程记录一般就已经 11：00 了。这时候住院医会被安排到门诊或 急诊，处理由家庭医生转来的预约门诊病人或是急诊病人的病情。 12：00，午餐。住院医没有固定的午餐时间，工作相对轻松时可能 12：00 左右就能和同事一道去医院餐 厅吃饭了。如果门急诊工作繁忙，找机会抓个三明治就不错了。 12：15，大查房讨论。中午一般是大查房，和国内的三级大查房类似。住院医汇报病历，之后外科大夫 及教授针对治疗、手术方案等问题进行探讨。 14：00，巡查病房。大查房之后外科大夫会带着住院医再次依次查看病人情况，之后住院医完成出院病 人的手续等。 16：00，交班。交代病房病人当天情况，并讨论明日手术病人的准备与术式等。 17：00，查病人。住院医在下班前再次查看一圈自己的病人，特别针对比较棘手的病人会重点予以关注 并告知夜班医生。 18：00，下班。这个时间点并不固定，最近佐拉对几个危重病人的情况处理完一般都是 19：00 了。 以上是荷兰低年资住院医最典型的日常工作，其架构与内容同国内教学医院的情况基本类似。不同的是， 国内的住院医多会参与自己主管病人的手术；但荷兰低年资住院医真正参与手术的机会并不多，教学医院 尤甚。 此外，荷兰住院医值夜班和国内有所不同。国内不少医院采用排班方式，每人每月轮到几次夜班。而荷兰 住院医在科室内首先转三周上述白班；然后是一周小夜班，从 13：001 点到 23：00 点；接着是一周夜班， 所以他们在轮转过程中几乎一直是在调整自己的生物钟。 新加坡的培训制度： 70%临床 20%交流讨论：课堂发言的形式进行讨论 10%科研 美国的制度： 我有幸于 2009 年 3 月6 月在大洋彼岸的美国 UCSF（University of California, San Francisco）所属医院的内科进行了为期三个月的学习。我与 UCSF 的住院医接触较多，在 此介绍一下我所看到的现状。 1.工资待遇 在美国，Intern 指第一年住院医；Resident 指第二、三年住院医； Fellow 为住院医与主治医 之间的培训阶段，一般为 3 年。他们的工资相对而言并不优渥。住院医（包括 fellow）的 工资一般在 4500USD/月左右，一年也就 5-6 万 USD。而美国 2008 年贫困线是每月 800USD，旧金山的人均月收入为 3000USD。反观北京的低收入标准为 700RMB/月，人均 月收入 2000RMB。同时他们的工资与工作量及年资也无多大关系，高年与低年住院医每月 的收入差在 400USD 以内。在花销方面，这些医生通常不是本地人，要自己租房，房租 1500 至 2000USD/月；又由于一般年龄偏大，多数都有学龄前的孩子，因而又增加了许多 投入。 举两个例子。今年由于美国经济衰退，医院准备裁剪众多非一线职位，然而就在这本应同 舟共济的时刻，住院医工会为了每月 200 余元的加薪反复与市政府谈判达数月之久，颇有 冒天下之大不韪的气概，这也从一个侧面反映出住院医手头的拮据。另一个例子，许多住 院医在 3 年培训结束后都要去私人医院做一两年的 hospitalist（仅在病房干活而不培训） ， 目的是用一年十几万的收入偿还医学生时的贷款。贷款还得差不多了再去接受专科的 fellow 培训。可见时间的宝贵还是敌不过还贷的压力。 2.考核制度 Comment U1: 这个必须有！在 UCSF的内科住院医培训中存在一些主观的格式化评价制度，如医学生对住院医的评价、 主治医对住院医的评价、Intern 与 Resident间的相互评价。但据我所了解的情况，由于大 家工作积极性都很高，在工作中的关系一般又相当融洽，在实际评价操作中便存在很大的 人情因素，因此一般评价都比较高，很少出现恶评现象。因此这种主观的格式化评价制度 常常只有褒奖意义，并无鞭策作用。这种评价制度在住院医申请 fellowship时也作用不大， 而且 fellowship的 interview常常在住院医培训的第二年就进行了。至于医学知识的阶段性 书面考试，据我所知仅有的一个是在第三年住院医之前必须通过 USMLE step3（执业医生 资格考试） ，他们称该考试为“ridiculously easy”。 3.住院总的荣耀 每年 50名内科住院医中仅产生 6名住院总，每所医院 2名。这 6人要在指定的医院作为住 院总额外多工作一年。首先因为住院总并不是获得 fellowship或成为 faculty的必要条件， 因此大家仅将其视为一种荣誉，而不会千军万马挤独木桥。其次因为名额非常有限，即便 是巨大的荣誉，大多数人并不刻意去追求。另外，由于需要在普通内科领域额外多付出一 年时间，因此许多由于年龄、经济等个人因素急于成为专科医生的人并不愿成为住院总， 有的住院医估计这种人占三分之二。 虽然没有高额的物质刺激、不存在严格的考核制度、并且个人晋升的压力也不大，但 UCSF的住院医普遍在日常繁忙的工作中充满激情，那么他们积极工作的动力到底是什么 呢？ 4.深思熟虑的选择 总所周知，在美国学医，先要上 4年的 college。住院医在 college里的专业五花八门，大部 分是基础自然科学，也有历史、文学、经济等人文学科。而且在毕业后，相当部分的人并 不是直接进入医学院，而是有 12年甚至更长的自由支配时间。有人继续读非医学的学位， 也有人选择先去工作几年，还有人去非洲、拉丁美洲、亚洲做志愿者。总之，住院医在进 入医学院前的经历丰富多彩。看似普通的住院医，细问之下，也许是分子生物学 PhD，也 许曾在尼泊尔的贫困山区创办过免费医院，也许曾在西非拯救过黑猩猩，也许曾在家乡做 过导盲犬训练员。这种丰富的经历使他们有充足的时间从容地了解自己、了解医学，因此 当他们决定学医时，往往抱着对医学真诚的喜爱、对患者深切的同情。这是精神上强大的 动力。 5.诱人的前景 在美国当医生，一旦结束培训阶段，便会一跃成为社会的中上层收入者。如果选择在教学 医院工作，attending 的工资大约是 1530万 USD，第一年就可以合理合法、光明正大的实 现，这已经是 45倍于住院医阶段的收入。而在好的私立医院，收入更高，可达 50万 USD，一些 subspecialties的收入更为优厚。据美国财经杂志福布斯统计 2007年全美 最高薪酬职业排行榜中，麻醉医生和外科医生分列第一、二位，接下来的七个位置也均是 医生。在排行榜前 15名中，仅有的两个非医生类职业，公司的首席执行官排第 10位，飞 机驾驶员排在第 14位，而律师职业也只能排在第 16位。因此在美国住院医看来“前途是光 明的，道路是曲折的”。 6.严格的培训制度 这里的“严格”，并不是说对住院医“ 严格”。住院医和 fellow的定位很明确，是受训者，因 此医院必须从制度上严格地保证他们受到足够的训练，即我们所说的教学意识。 （1）每天都有 morning report（住院医对病房的个别病例进行集体深入讨论）和 noon conference（各种专题讲课） ，为了确保住院医能够尽可能地参加又不给住院医繁忙的工作 增加负担，时间选择在早餐和午餐时间，雷打不动，所有的主治医都努力让住院医按时参 加，而讲者也严格遵守 1小时的时间限制，绝不超时。morning report提供早餐，noon Comment U2: 自己看些文献相关的！ 可以中午下载！ conference提供午餐，均免费，既节约了住院医的时间，又使听课成了日常生活的一部分， 非常人性。mortality and morbidity（M&M，相当于我们周五中午的住院医讲课）和 grand round（知名专家的专题讲课）也都在午餐时间举行，保证住院医不会因工作而错过听课。 UCSF的住院总并不值夜班，不负责叫病人，不负责内科的会诊和危重病人的抢救，甚至 连住院医排班也另有专人负责，住院总的主要任务就是负责组织或主持住院医的各种讲课， 相当于专职的教学秘书，有的是时间和精力。这和我们的模式差别很大。 （2）在日常工作中，每天早上高年住院医在查房时要尽可能给低年住院医和医学生讲课， 主治在查房时也要尽可能进行教学，常常会分发几篇打印的最新文献全文，边看文献边讲。 住院医不仅在病房工作，还要在门诊工作数月至 1年，包括普内科门诊和各专科门诊。住 院医出的是 teaching门诊，并非是仅仅看看轻症病人而已。每次门诊 3小时左右，一名住 院医仅看 35名病人。住院医先花 15分钟左右进行问诊、查体，然后离开诊室，到不远的 主治办公室里向一位主治医进行汇报（precept） 。主治和住院医进行一对一的详细讨论，有 时还会有其他住院医与主治加入讨论，过程可长达 20分钟，非常从容，主治有义务解答住 院医的所有问题。之后主治和住院医一起回到诊室向患者交代诊疗计划。所谓的主治只是 说其任务是“attending” ，其实常常由专家教授充当。因此每次门诊，实际上是住院医和教 授针对数个病例进行的详细的病例讨论，fellow 出门诊也是这种模式。这种门诊远比我们 单打独斗一上午看 30个患者的收获大得多。这样也使住院医充分了解了多发病、常见病的 处理以及慢性病非急性期的维持治疗。 （3）除了临床医学外，UCSF 还为住院医提供了学习其他相关领域知识的机会。这里的大 部分第 2、3 年住院医均参加一个叫 Areas of Distinction的培训项目。该项目提供了 Medical Education、Evidence Based Medicine (EBM) and Clinical Research、Global Health、Health Equity、Leadership and Health Systems和 Molecular Medicine共六个方面的 课程和实践机会。每个住院医任选其一，并在各自的领域真刀真枪的干。比如，选 Medical Education就会真的给 UCSF的学生上课；Evidence Based Medicine (EBM) and Clinical Research会主办或参与临床试验，60% 的人会发表相关文章；Global Health会去肯尼亚、 乌干达和中国等地参与项目；Health Equity会去城市的贫困社区行医，等等。而这些项目 的时间也是有保障的，医院规定每个住院医可有三个月时间单纯从事研究工作。 总之，我的感受是，医院为住院医提供各种脚踏实地的培训机会帮助住院医从零做起、逐 步成长。美国的住院医是在干活儿，但同时也能真切的感觉到在学东西，每天都会有新的 收获。这种充实感是他们工作动力的重要源泉之一。 7.默契的分工协作 医院许多制度的设定是以临床、以患者为中心的。在这种流程中工作，常常感觉到有如行 云流水，这也是住院医工作胜任愉快的原因之一。 每日 6点左右患者就由专职的抽血人员抽血，常规检查的结果在 8点至 9点就会出现在电 脑中，而这时正是各级查房进行的时间，完全可以根据患者最新的结果设定下一步的诊疗 计划。抽血人员在每天的其他 23个时段还会到病房抽血，因此急查血也不成问题。各种 内科操作（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、中心静脉）都可以请 procedure service来做，当然 很多第一年的住院医常常选择自己动手，但由于有了 procedure service，便不会因为忙于操 作而耽误其他工作。患者的出院记录不需住院医输入，只要对着电话 dictate，自然有人替 你写好。 护士每天早上都会把病人的完整的生命体征提供给医生。在 UCSF，护士某些情况下是可 以不经医生而用药的，如医生开出 PRN的医嘱，比如“失眠时予罗拉”，护士就可以在满足 条件时给药；又如在开胰岛素泵时处方中便有 3个详细的调整方案，医生只要根据患者的 胰岛素抵抗情况选择其中之一，护士就可以根据定时测定的血糖值参照既定的方案调整胰 岛素泵速。美国还存在一类中国没有的护士，叫 nurse practitioner。她们有相当的医学知识， 也有一定的处方权，但更侧重于与患者的沟通、宣教，非常有利于良好医患关系的建立。 部分病房的领药是由机器人完成，它能够从药房一路“杀”到病房，包括完美的上下电梯。 在美国的普内科 team 多数配有一位 pharmacist，任务是帮助医生下达医嘱，同时对特殊药 物的用法、特殊患者（如肝肾功能异常）用药的注意事项、以及药物的相互作用提供专业 的意见，为临床医生节省了查找药典的时间，更大大提高了医疗的安全性。每个住院病人 均有一个 Social worker 负责其保险、出院运送、安置等问题，承担了大量与患者家属、社 区医生、保险公司沟通的任务。UCSF 的会诊制度也很有趣，普内科通过电话或 text message 约请会诊后，每天该专科会诊医生均需要去随诊该患者，并每天书写会诊记录， 直到患者出院。 各个辅助科室与临床医生配合得也很默契。比如放射科，每个临床 team 查房的最后一项基 本都是去放射科看近期的片子。每当推开放射科读片室的大门，总会有放射科医生转过身 非常热情的打招呼，并放下手中的工作，在电脑中调出临床医生所需的片子，耐心地讲解， 和临床医生一起讨论患者的病情。又如病理科的医生，常规会亲自用小车推着显微镜和染 色试剂来到支气管镜室，现场对 TBNA 的标本进行细胞学检查，我目睹过当场诊断结节病。 8.高度的信息化 在 UCSF，几乎每时每刻都能感受到信息化的方便与快捷。 硬件方面：UCSF 的病房中到处是电脑，有固定 PC，也有 Computer On Wheel（COW ） ， 不夸张的说，任何位置 10 米以内可能都能找到电脑，基本不存在抢电脑的情况，甚至在餐 厅的餐桌上都可以工作。医生常常会需要打印一些文献或病例总结，而几乎每个办公室均 配有高速激光打印机，非常方便。每个住院医均配有呼机，在办公室几乎每台电脑旁边均 配有一台电话，可以通过电脑发送 text messa