信息中心摘编2011年10月8日

信息中心摘编 2011 年 10 月 8 日 新一轮医改两年后医患纠纷愈演愈烈 调解进死胡同 1 “三好一满 意” 活动持 续推进 .10 陕西汉中县级医院医改观察：改政府 管院长 控费用 12 甘肃民间中医有一技之长者有望成为乡村医生 18 福建：两年化解基层医疗卫生机构债务 19 新一轮医改两年后医患纠纷愈演愈烈 调解进死胡同 医患纠纷综合施策 在中国启动新一轮医改 2 年后的今天，医患 纠纷为何不但 没有减少，反而愈演愈烈？而在医患之间信任危机的背后，又有 着怎样的制度缺失、机制空白？ 中国医患关系的警钟再次鸣响。 9 月 15 日，北京同仁医院耳鼻喉科主任徐文被其患者砍成 重伤， 酿成业界震动的“ 徐文事件” 。其后，部分同仁医院医生 罢 诊抗议。 联系年内多起暴力袭医事件，人们不禁要问：在中国启动新 一轮医改 2 年后的今天，医患 纠纷为何不但没有减少，反而愈演 愈烈？而在医患之间信任危机的背后，又有着怎样的制度缺失、 机制空白？ 黑恶势力介入 “徐文事件” 并非个案。 在“徐文事件 ”发生前 4 天，北京大学人民医院医生穆新林在 医院被患者家属殴打，致颈部受伤、左胫骨骨折；8 月，东莞长安 医院发生一起故意伤害案，致两医生一死一伤；同月，南昌市第 一医院患方家属与医院保安共 100 余人互殴，致 15 人受伤、3 辆面包车被毁；5 月，江西上 饶市人民医院医生被患者家属打残； 1 月，上海新 华医院医生被患者家属持刀捅成重伤 分管医患纠纷十多年的南昌市第一医院副院长张晋湘说，前 几年发生医患纠纷，患方闹归闹、吵归吵，但都可以和院方坐下 来谈，而 现在，患方动辄上百人到医院，还没坐下来谈，就先打砸 医院、殴打医务人员，然后开口就要上百万元赔付费，两年来，该 院赔付患方的总费用已达 260 万元。 卫生部统计资料显示，2006 年全国医疗 暴力事件共发生 10248 件，到 2010 年陡增至 17243 件。医患纠纷发生后，有 70%以 上的医院发生过患者殴打、威胁、辱骂医务人员事件；60%的医 院发生过患者死后家属在医院内摆花圈、拉横幅、设灵堂等情况， 其中的 43.68%有暴力倾向或发展成暴力事件；96%的受访医生 表示其所在医院发生过医疗暴力事件，认为医院正常工作受到严 重干扰，正常诊疗活动也受影响。 江西南昌市洪都中医院副院长黄科棣有十多年一线处理医 患纠纷的经验。他认为，医疗暴力事件非某地独有，已经发展为 全国普遍存在的社会问题，极易引发群体性事件，影响社会稳定。 瞭望新闻周刊记者了解到，参与暴力袭医的人员往往身份 复杂，除患者家属外，还有社会闲散人员，甚至是“黑帮老大” 。可 以说，正有越来越多的黑恶势力介入医患纠纷。 2009 年，江西南昌县一村民因车祸在南昌市第二医院 抢救 无效死亡。死者家属纠集上百人到医院闹事，闹事者中就有刑满 释放人员。在上级部门调解后，医院赔偿死者家属 16 万元，但次 日死者家属来医院哭闹称，16 万元被“帮忙人 员” 分走 12.4 万元， 剩下的钱不够安葬死者，医院又给了 1 万元才平息事端。 本刊记者了解到，患方在获院方赔偿后，对“帮忙人员”“论功 行赏” 已是公开的秘密：老年人 100 元/ 天；年 轻人 150 元/天；抱 院长腿的 200 元/天；动手打人的更高。 南昌市一些基层民警向本刊记者反映，他们在处置医患纠纷 时发现，少数人借医疗暴力事件从中获利， “谁烧纸钱、放鞭炮， 谁 堵马路， 谁冲击医务人员，分工明确，组织有序”。 公安部门调查发现，少数乡村干部在医疗暴力事件中推波助 澜，扮演教唆者、煽动者甚至组织者的角色。在今年南昌多家医 院发生的医疗暴力事件中，都有乡村干部参与其中的迹象。 为何非要使用暴力 不少受访者认为，医疗暴力事件频发，是医疗体系内长期存 在的“ 看病 难、看病 贵” 等一系列矛盾集中爆 发的结果。 “患者对医 疗行为不满意本可以投诉，但为何非要使用暴力，这值得深思。 ” 北京患者张女士说，在医患关系中，从双方首次接触起患者 便处于弱势地位，比如，挂号难催生了托关系、走后门，送红包、 吃回扣也是公开的秘密；一些医院对病人的诊治档案严密封锁， 导致医患信息不对称等。而一旦患者经历一系列不公平后仍未达 到预期治疗效果，难免产生过激行为，将怨气统统撒给医院和医 生。 一位在北京某三甲医院工作的医生表示，近年来，医患纠纷 之所以愈演愈烈，一个重要原因就是“看病 难、看病贵” 等问题加 剧了医患间的不信任感。 “因医患间 不信任导致的医 疗暴力事件，反 过来又使医患关 系急速恶化。 ”南昌市第三医院新生儿科主任吴英 说：“ 现在，医生 戒备患者，患者不信任医生，医生从 白衣天使变成了 白狼。 ” 而在医患关系紧张的当前，医生人人自危，部分医生为了自 保，倾 向于让患者多做检查，另有一些医生对风险较大的手术， 能躲则躲。 南昌市第一医院医务科长熊勤芸称，确实存在少数医生故意 夸大病情、手术风险、手术并发症的情况，但这是医疗暴力事件 频发下医生的不得已而为之。 中国医师协会今年对北京、河北、广东等 11 省市近 6000 余 位各层级医师进行执业状况调查的问卷显示，近八成医师不希望 子女从医；约 49%的医疗工作人员对目前执业环境不满意，满意 率仅 19%，很多医生对执业环境感到不安，有的甚至是恐惧。 医疗暴力事件带来的更大危害是束缚医学事业发展。中国神 经外科医师协会主任委员凌锋认为，如果医生整日诚惶诚恐、忐 忑不安，时刻防暴力袭医，势必变成“戴着 镣铐跳舞” ，还有何精 力发挥正常的医疗水平、专注于医疗技术的提升？ 南昌市第三医院呼吸内科主任栾燕说，在有一定把握的前提 下，医生冒一些风险对救治患者有利、对医学科学发展有利。但 暴力袭医束缚了医生手脚，直至无人敢做风险大的手术， “从长远 看必将导致医学的倒退。 ” “从长远看，医疗暴力没有真正的受益方。 ”南昌市第二医院 院长车达平说。 调解的“死胡同 ” 卫生部、公安部早在 2001 年就发布公告， 严禁在医疗机构 内寻衅滋事，故意损坏医疗机构公私财物，侮辱、威胁、恐吓、殴 打医务人员等扰乱医疗机构正常诊疗秩序的行为。 但不少医院保安对本刊记者说，公安部门打击暴力袭医的力 度远远不够，虽然每次事发公安部门都出警，但很少采取拘留等 强制措施。 南昌市公安局东湖分局副局长廖永明说，公安部要求公安民 警理性、平和执法，且在大量群众聚集的情况下，采取强制措施 极易导致矛盾升级，现场处置的民警确实骑虎难下。 南昌市公安局董家窑派出所所长李秋庆说，暴力袭医事发后， 院方人员躲在一边，公安民警被推到风口浪尖，成为患方发泄对 象，很多民警衣服被撕破甚至被打伤。 “医 疗暴力事件的根源是医 患纠纷，但有时医院有责任也不承认。到底是患方无理取闹，还 是医院推卸责任，公安部门很难认定。 ” 据本刊记者了解，医患纠纷的调解目前主要有四种：一是医 患协商，二是行政调解，三是人民调解委员调解，四是民事诉讼。 医学鉴定结果是进行调解的唯一合法依据。 北京大学法学博士后张献认为，医疗纠纷主要由作为第三方 的医学会出具鉴定结论，但医患间信息严重不对称的现状，很容 易导致鉴定结果简单草率甚至偏向医院。此外，鉴定专家即便给 出鉴定结果也不签字，无法佐证，致使医疗官司久拖不决。 南昌市卫生局副局长唐旭平说，医学鉴定短则半年，长则一 两年，群众等不及，而且也对医学鉴定不信任，各种调解很难开 展。若走司法程序耗时又费钱，群众更不愿意接受。 2008 年，江西省综治办会同司法厅、卫生 厅、公安 厅成立省 医患纠纷专业调解委员会，聘请医学专家、法学专家和人民调解 员调解医患纠纷。调解委员会办公室主任陈国盛说，建第三方机 制调解医患纠纷本是一种创新，但运行半年后，缺陷就暴露出来 因采取自愿原则，医患双方任何一方不愿意，便无法开展调 解。 “没有引 导医患双方接受调解的制度保 证，调解委员会难有作 为。今年前 8 个月，仅 13 起医患纠纷接受调解。 ” 于是，相较而言，反而是医疗暴力事件成为获赔最见效的手 段。有医院工作人员表示，一旦暴力袭医事发，政府出于维稳，往 往不分青红皂白要求医院“花钱买平安” 。 南昌市多家医院负责人认为，其实花钱买不到平安，而恰恰 是这种并不得当的处置方式导致“大闹大得、小 闹小得” ，助长了 医疗暴力事件的歪风。 民间有顺口溜称：医院要面子，领导要帽子，群众要票子；群 众得不到票子，医院就要丢面子，领导就要掉帽子。 “疏导始终 是首选” 相关专家认为，医患纠纷说到底还是人民内部矛盾， “疏导始 终是首选” 。在 现有处置方式不被群众信任、无法 发挥作用的情 况下，亟需采取三大举措： 第一，加速构建公平、公正的医学鉴定机制。目前，医患纠纷 愈演愈烈的根源在于缺乏公平、公正的医学质证程序。医疗诉讼 律师刘晔等人建议，需要尽快改变医疗事故鉴定机制，通过组建 医学鉴定专家库、匿名抽签、增加鉴定专家强制出庭质证程序等 举措，以保证医学鉴定的独立、公正。 “最关 键的是，医 疗事故鉴定 专家应在鉴定结论上签字，以示对鉴定结果负责。 ” 第二，组建公开、公正、快速、有效的医患纠纷调解机制，探 索建立医疗伤害赔偿制度。北京大学公共卫生学院教授周子君认 为，因通过法律诉讼途径获得的赔偿较少，所以很多患者不愿通 过司法途径维权，反而更愿意选择获利更多的“闹事” ，最终酿成 暴力事件。 据瞭望新闻周刊记者了解，南昌市正筹建医患纠纷调处中 心，专门受理调处南昌市和江西省直医疗机构的医患纠纷；建立 约束性机制，把医患纠纷的主阵地从医院引导到调处中心。调处 中心计划按照床位向每家医院预收赔偿资金，一旦认定医院有责， 可立即向患方足额赔付。 第三，建立联动机制打击暴力袭医行为。一些基层干警反映， 医疗暴力事件原因复杂，需要综合治理，要建立公安、卫生部门 以及地方政府的联动机制。 “当然，要认识 到绝大多数患者是通情 达理的，对患者应区别对待，以防进一步激化矛盾。对以煽动医 疗暴力事件从中获利的闹事者应予以严惩。 ” 南昌市公安局百花洲派出所所长吴德智说，医闹并不是突发 事件，每次医闹信息公安部门都能提前得到，也会通知当地政府。 如果乡村干部敢于负责、提前介入，参与暴力袭医者甚至连村庄 都出不了。他建议，把处置医疗暴力事件纳入乡镇维稳考核体系， 对村镇干部进行问责，从源头上制止基层干部煽动暴力袭医的行 为。( 刘菁 沈洋 周宁 周劼人 王思海) (瞭望新 闻周刊 10 月 1 日) “三好一满意”活动持续推进 本报讯（记者韩 璐）9 月 29 日，全国医疗卫生系统“ 三好 一满意” 活 动推进工作会在京 举行。卫生部党 组书记、副部长张 茅在会上强调，推进“三好一满意” 活动要更好地与深化医改的中 心工作，特别是加快公立医院改革试点工作相结合，更加突出为 民服务这个重点，真正从群众最需要的地方做起，改善群众看病 就医感受。 张茅说，各地和各医疗机构要认真研究，出台有针对性的 改进措施，达到“ 三好一满意” 活动年度工作任 务量化指标。特别 是要着力做好预约诊疗服务、优化门急诊流程及便民门诊服务、 “先诊疗后 结算” 服务 、临床路径和单病种付 费、合理检查、合理 用药和优质护理服务等方面的工作，让群众感受到深化医改带来 的实实在在的效果，努力提高群众满意度。 张茅要求，广大党员和医药卫生工作者要增强为民服务意 识，认 真查找在与人民群众健康权益密切相关、社会关注度比较 高的医疗服务、医疗质量、医德医风等方面，群众感到不方便、不 放心、不满意的问题，深入剖析问题产生的原因，采取有效措施， 从群众最需要的地方做起，从群众最不满意的地方改起。 张茅强调，开展“ 三好一满意” 活动，是当前和今后一个 时 期创先争优活动的重点内容。各单位党组织要切实承担起“三好 一满意” 活 动的领导责 任，党委书记是活 动第一责任人，行政负 责人要积极支持“三好一 满意” 活动。各单 位要结合工作实际，研 究制定切实可行的工作措施，制定科学的考核激励措施。要制定 具体实在的服务目标、工作重点、服务措施和要求，并进行公开 量化承诺，接受社会评议和监督，努力提高群众满意度，将群众 评议、行风评议、考核督查结果作为窗口单位绩效考核、评先选 优的重要依据。 卫生部副部长马晓伟在会上就深入开展医药卫生系统“三 好一满意” 活动进行了具体部署。他 说，在今后一个 阶段，要以 “三好一满 意” 活动作 为推进公立医院改革的保障和 动力，以“服 务好” 为基 础，着力改善人民群众看病就医感受；以“ 质量好”为核 心，着力控制公立医院规模盲目扩张和医疗费用不合理增长；以 “医德好”为准则，着力 树立医疗行业的良好道德 风尚。 会议由卫生部副部长尹力主持。山东省卫生厅、江苏省卫 生厅、北京大学人民医院、复旦大学附属中山医院、解放军总医 院 5 家单位分别进行了大会交流。(健康报 10 月 1 日) 陕西汉中县级医院医改观察：改政府 管院长 控费用 “陕西属于中国的西部，汉中是陕西的西部 ”，这是很多当地 人对汉中的定位。去年年底，位于秦岭南麓的汉中市 6 个县、区 启动试点，借鉴“ 子长经验” ，以打造平价医院 为目标，探索经济 欠发达地区县级公立医院改革模式。今年 8 月，汉中市政府召开 推进会，在总结试点经验的基础上，启动其余 5 个县公立医院改 革，汉中市县级公立医院改革实现全覆盖。 “与陕北的神木、子长不同，汉中探索的是一条 经济欠发达 地区县级公立医院改革的路子。 ”陕西省卫 生厅厅长刘少明说，陕 西省卫生厅将向全省推介汉中的做法。 改政府是前提 8 月 26 日 12 时 15 分，早已过了中午下班时间，汉中市汉台 区第二医院肝病中心一病区主治医师赵维佳还在紧张忙碌着。 “刚 收进一个肝硬化病人，赶紧下医嘱，别误了下午检查。 ”他说。 去年年底，以传染病救治为强项的汉台区二院被区里确定为 公立医院改革试点单位。半年多过去，在赵维佳看来，医院最大 的变化是病人多了， “以前一天门诊只有十几个人， 现在能有 30 个人” 。对个人的影响，更多是观念上的。比如，以前看病还要看 钱，因 为科里有经济指标；现在，只管看病就行了，钱的问题，由 政府考虑。 “医院、医生 为什么逐利？因为政府没有尽 责。在汉中，长期 以来政府对县级公立医院多数是零投入。要让公立医院真正回归 公益性，必须先改政府，强化政府主导作用。 ”汉中市卫生局局长 魏金海说。 在汉中市汉台区医改办，区卫生局局长张宏军拿出厚厚一本 文件汇编从去年 11 月至今该区下发的有关县级公立医院改 革的 50 个文件。在这些文件中，八成以上跟落实政府责任有关。 包括明确区政府重点举办 3 所公立医院；成立以区长为主任的公 立医院管委会，政府对医院“三重一大” 事 项（即重大问题、重要 人事任免、重大项目投资、大额资金使用）负决策职责；将市二院、 区妇幼保健院纳入全额预算管理，医院历史债务统一打包，由财 政逐年解决。在监管方面，由卫生局实行全行业管理，制定公立 医院管理评价制度，实行医院年度目标责任管理制和院长任期目 标责任制。 “资金投入是政府 责任的核心 问题。市里在考核各区、 县改 革进展时，当地政府是否承担医院职工基本工资、退休人员工资 以及职工社会保障等费用是一票否决的硬指标。 ”魏金海介绍。6 个试点县、区的统计显示，今年共预算公立医院在编在岗人员基 本工资补助资金达 1.26 亿元，分别占当地地方财政收入的 20% 40%，目前实际拨 付已过半。 “去年 8 月，省里提出一个市可选 1 个到 2 个县做公立医院 改革试点。汉中一下搞了 6 个县，当时很多人疑问，人家子长每 年财政收入七八亿元，而汉中大部分县才几千万元，有那样的财 力吗？况且，不少县医院不靠政府，发展得也挺好，不如等等看 吧。 ”汉中市卫生局一位官员透露， “事实证明，无论穷县还是富县， 通过调整财政支出结构都能拿出钱来搞医改，没什么大的影响。 这一条，也成为市政府在前期试点基础上迅速要求全覆盖的决策 依据之一。 ” 管好院长是关键 “改革后，您 觉得院长的权力大了还是小了？ ”在汉中采访期 间，记 者就此询问了汉台区、勉县、宁强县、佛坪县至少 6 家医院 的院长。不同地方的客观条件不同，院长们的回答也不尽相同， 但比较一致的观点是：“ 院长没以前轻松了。 总的来看，紧箍咒多 了。 ” 在政府财政基本保障到位的前提下，要让公立医院回归公益 性，如何管好院长成为关键问题。记者采访发现，汉中的改革方 案对医院和院长管理主要基于三点考虑：一是院长的任用和考核； 二是尽量消除院长的后顾之忧；三是充分发挥院长的主动性和创 造性。 “医院有自己的特殊性，在管理院长 上一定要拿捏好分寸， 既不能放任自流，也不能管得太死。 ”魏金海 说。 建立公立医院管委会领导下的院长负责制是主要措施。各试 点县、区均出台院长任用办法和绩效考核办法，院长由公立医院 管委会提名，组织部门考察后由管委会主任聘任。院长享有独立 法人地位，对人员聘用、收入分配、日常运行管理等方面有自主 权。院 长考核实行目标责任制，管委会主要从医疗质量、医疗费 用控制、医院管理、医院发展、社会满意度、职工满意度等 6 个方 面对院长进行考核。个别县对年度考核优秀的院长、副院长还分 别予以 1 万3 万元的 奖励。 “财政预算到 单位、 绩效考核到人头” 是人事分配制度改革的 原则，政府对此只出台原则性规定，实际操作充分放权，由医院 负责。 “全员 聘用、岗位管理、绩效考核，以此来调动医务人员的积 极性。 ”宁强县 天津医院院长昝强说。这所 “512”地震后因天津市 政府援建而得名的医院，根据功能定位、发展规划，重新设置岗 位，对 每个岗位都编有岗位说明书，明确聘任条件、工作职责 和考核办法，全体医务人员公开竞聘。科主任由院长聘任、一般 医护人员由科主任聘任，并签订聘用合同。 “11 个人从一般 岗位走向科主任 岗位，3 人落聘进行转岗处 理。 ”昝强告 诉记者，改革后职工的绩效工 资，60% 按考勤、工作纪 律等一般考核性指标考核后按月发放，40%纳入绩效考核，每季 度或每两个月发放一次。考核指标由过去的以经济收入为主改为 以服务数量、服务质量、技术难易程度、群众满意度为主。 “长短结合 ”让百姓得 实惠 在汉台区第二医院门诊大厅，每一位就诊病人都会领到一张 “公立医院改革医院惠民医疗方案” 明白纸 ，明白纸上印着包括收 费价格下调、惠民服务在内的 30 项惠民措施。 魏金海说，汉中的做法是，积极探索医疗费用控制方法，在 改善群众看病就医感受方面下工夫。 已经采取的手段包括：通过单病种付费、临床路径管理、控 制药品收入占比、合理使用抗生素等措施控制医疗费用的不合理 增长；将 CT、CR、彩超等大型检查降价 15%20%，检查费下降 10%20%，降价部分由财政给予补偿，仅 此一项累计让利患者 205.2 万元；大部分医院执行免挂号费、降低床位费、免费接送病 人、同级医院检查结果互认、便民门诊、双休日门诊等便民惠民 措施，改善群众看病就医感受。 据初步统计，上述综合措施在短时间内取得很好的效果。截 至今年 7 月底，汉中所有试点医院门诊、住院人数较去年同期分 别平均上升 21.7%、11.5%，门诊、住院平均费用分别下降 9.3%、7.9%，达到 “双升双降” 的目标。通过测评，门诊、住院患者 的满意率均达到 90%以上。 “从长远来看，要真正解决看病难、看病贵问题 ，实现小病不 出镇、大病不出县、预防在基层的目标，则需要医药真正分开、基 层服务能力稳步提高。 ”宁强县副县长李永明 说。目前，汉中所有 试点县级公立医院基本药物配送率已达 100%，使用率在 20%以 上，有两个县已实行零差率销售。( 人民网 10 月 1 日) 甘肃民间中医有一技之长者有望成为乡村医生 近日，甘肃省卫生厅发文要求全省各级卫生行政部门和有 关医疗机构加强民间医药工作，注重完善民间医药人员管理和培 训工作。 意见要求，要重点针对中医药文献中没有记载、无法在 现有的医疗保健服务体系中得到合理利用、存在失传可能的中医 药诊疗技