信息中心摘编2011年7月11日

信息中心摘编 2011 年 7 月 11 日 精神病医院困难重重挣扎生存 破解有限无奈颇多 1 全科医生,“招兵买马 ”尚不易 7 赢利模式待解 社会资本徘徊公立医院改革门外 11 精神病医院困难重重挣扎生存 破解有限无奈颇多 “精神病人养活了精神病医院，弱势群体养活了弱 势医院” 。 面对调研精神卫生工作的全国政协专题 考察组，湖南省邵阳 市精神病医院院长吕春江心中五味杂陈。 在精神卫生防治中，精神病医院位于最前沿，也是矛盾最集 中之地。邵阳市精神病医院，始建于 1959 年，作为湘西南地区最 大的精神病医院，精神卫生防治的各类问题在此均有体现：经费 不足、病人欠费、曾伤害他人的病人无法出院、地方政府送来“精 神病人”、医护人员人身受到攻击等。 邵阳市精神病医院且战且进。然破解有限，无奈 颇多。 精神卫 生法将出，求解是否有望？ 入院难出 已在精神病医院呆了 6 年的袁小军威 胁医护人员：“要么送我 出去，要么我就死在这里。 ” 7 月 7 日，邵阳市精神病医院封闭病房内，袁小 军（化名）再次 要求出院。 他手指头顶的伤疤，意指要撞墙去死。 伤疤是他此前为求出 院而两次撞墙后留下的：“要么送我出去，要么我就死在 这里” 。 袁小军在医院已经 6 年了。医生舒卓说，从病情上讲，袁小军可 以出院了。但是，没人愿意接他。 事实上，袁小军入院时，其父母、哥哥已 举家外逃，再无联系。 2005 年秋，27 岁的袁小军突然提刀连 砍 5 人，其中 3 个是孩 子。后果是，3 人死亡，2 人重伤。而被害者跟他无冤无仇。 多年后，袁小军形容当时的自己“分不清哪是真的，哪是假的” ，“就像在做梦”。 精神鉴定结果显示：袁小军患精神分裂症。 2005 年 10 月，他 被警方送至精神病院治疗，两个多月后，其精神分裂症基本治好。 为了袁小军出院一事，医院作出了很多努力， 联系警方，民警 说这事得找政府；医院联系当地县、乡政府和村委会，说明袁小 军只要坚持服药，病情复发的可能性极小。但是，没有一处愿意 接收他。 精神卫生法草案规定， “有违反刑法行为的疑似精神障碍患 者，依照有关法律的规定进行处理；需要政府实施强制医疗的， 由公安机关执行”。而此 类病人治好后，能否出院？如可出院，什 么部门接收？该法未提及。 欠费难结 为了能将欠费病人送回去，医院特批每个科室可免 费使用救 护车 3000 公里。 病人的“只进不出” 影响着医院的接诊能力。 舒卓说，袁小军住院的费用，由有关部 门按最低标准支付。另 有一类病人，不出院并欠费，让医院更为难。 病人欠费到一定程度，医院的办法是在其病情基本 稳定的情 况下，将其“ 遣送回家” 。医院院 长吕春江说，每年送回去的病人 有 50 多个。这些病人，少的欠费一两千元，多的欠费 5000 多元。 为能将欠费病人送回去，医院特批每个科室可免 费使用救护 车 3000 公里。因为如果住在医院里， “要吃 饭，要吃药” ，欠费会越 来越多。这有些不近人情的举措，其背后是吕春江的困局，医院 每年获得当地政府财政拨款 190 万元，只够给全院 300 多名员工 发 3 个月工资。其他的支出都要靠自筹。如果不能从病人身上收 取费用，医院就要关门。 去年 7 月，向全国政协专题考察组汇报时 ，吕春江说， “弱势群 体养活了弱势医院”。 精神卫生法草案提出了对欠费的保障方案， “对经济困难的 严重精神障碍患者，所在地县级政府应当对其参加基本医疗保险 给予资助。通过基本医疗保险支付医疗费用后仍有困难的，或者 不能通过基本医疗保险支付医疗费用的，国家给予救助”。 这让吕春江看到解决这一问题的希望。但 “具体办法由国务院 财政部门会同国务院民政、人力资源社会保障、卫生等部门制定” 的条款，表明最终实现还需时日。 “被精神病 ” 一些重要时刻，地方政府的管理压力会大增。每年，都有一些 人被送到精神病医院，少的时候三五个，多的时候十来个。 邵阳市精神病医院的前身是 1959 年 10 月创办的“邵阳专区 精神病疗养院”，当 时是“ 收容管理为主、治 疗为辅”。9 年后，疗 养院被卫生局接管，成为真正的精神病医院。 作为湘西南最大的精神病医院，到邵阳市精神病医院就 诊的 病人，除了来自本地区外，还有来自周边的娄底、永州等地，甚至 还有安徽、广西、贵州等地的患者。今年 6 月，医院最高的日住院 病人达到 850 人，超出医院接诊能力，只能通过加床的方式解决。 纷至沓来的病人中，也有一类是被“送来”的。 吕春江说，在一些重要时刻，地方政府的管理 压力大增。每年， 都有一些人被送到精神病医院，少的时候三五个，多的时候十来 个。 吕春江印象最深的是 2009 年。当年，地方政府送来了十多个 “精神病人” 。 这些人因各种问题反映情况， “有些偏执，有心理问题”。但吕 春江坦承，他们不算精神病。 这些人被强制送到医院后，坚决不愿意就医。 吕春江说，这些人有部分自知能力，原 则上不能接收；但他们 是当地政府送来的，能不收吗？这是一个难题。 解决方案是， “病人” 家属会被“请”到医院。 一方面， “病人”确实有一些偏执、固 执 、人格障碍等“ 病”；另一 方面，当地政府出钱治， “你不花钱看病呢 ”。 游说的结果通常是，这类病人被收治一周或半个月左右。当 重要时点结束后，他们就出院了。 这种类似“被精神病” 的状况，因为操作的“ 短平快”，并未引起 广泛的关注。 精神卫生法草案有一条规定， “疑似精神障碍患者发生或者 将要发生伤害自身、危害公共安全或者他人人身安全、扰乱公共 秩序行为的，其监护人、近亲属、所在单位、村民委员会或者居民 委员会、当地公安机关应当立即予以制止，其监护人、近亲属并 应当将其送往医疗机构进行精神障碍诊断”。 知情人士介绍，上述人被送至医院的理由，就是 “扰乱公共秩 序”。 然而，这种情况与精神卫生法草案 强调的一种理念相悖： 有自知能力的精神病人有权自己决定是否入院。 作为精神病人权益保护的重要方面，入院、出院程序干系重 大。 吕春江认为，无论是精神病人的入院 还是出院，都应该由专 业的精神病学专家组来决定，完全出于专业的需要来确定。为避 免利益纠葛，这个专家组应该独立，不受精神病医院等机构干扰。 护士之死 工作环境不好、医护人员待遇不好、工作 风险大。 吕春江自称他们是“弱势医院” ：工作环境不好、医护人员待遇 不好、工作风险大。 舒卓记忆犹新的，是袁小军制造的“飞越疯人院”事件。 2008 年冬天的一个晚上，两名女护士在病房巡 视时，袁小军 带领另外 4 名病人，突然抱住护士，威胁她们不能喊叫。接着，袁 小军从护士身上搜出钥匙，逃离封闭病房，直奔医院外。 护士按响了警铃，袁小军等人被拦下了。 两位护士受到了惊吓，而她们的前辈 付出了生命。 1995 年，一名护士在病人活动场所洗手 时，被一名病人用凳 子砸死。这名病人患有“被害妄想症” ，此前，这名护士给他打过 针。 “飞越疯 人院” 事件后，很多家境好点儿的护士办理停薪留职。 医院招聘护士格外困难。当其他医院招聘护士时，吕春江总要担 心，这次又会有多少人跳槽呢？卫生部一项调查表明，上世纪 80 年代以来，到精神病医院工作的本科医学院校毕业生流失率达 50%。 对这些不确定的风险，医院的因应之策 渐多。医护人员巡视 病房时，要背靠墙走，防止来自背后的攻击；医院聘用了 20 多个 男护工；每天对病房进行安全检查 吕春江说，当病人被送进精神病院时 ，医院就负起了监护病 人的责任。这种监护权过渡后，医护人员的权益并没有相应得到 特殊的保护，怎么办？ 令他失望的是，这一点在精神卫生法 草案中并没有被关注。 面对精神卫生防治日益艰巨的现实，吕春江赞成的解决之道 是：将精神病人的治疗和康复分离，精神病医院负责精神病人的 治疗，社区、乡镇康复中心负责病人的康复。精神病人发病时，送 往精神病院救治；病情稳定后，再送回康复中心。 吕春江期待的设计是，精神病医院由 财政全额拨款支持，不 再依靠精神病人养活；病人出院后的康复、维持治疗费用，则由 病人家庭出钱。 这种设想的理由是，当精神病人发病 时，不仅危害自身或其 家庭，还会对他人、社会造成危害；对严重精神病人的救治，不仅 对精神病人有好处，也对整个社会有好处。 这方面的转变正在进行中。邵阳市精神病医院被 纳入国家精 神卫生防治体系建设中，获得国家财政投入 2400 万元，新建一 座门诊医技大楼和一座综合住院大楼。 这是这所医院获得的最大一笔财政投入。 在医院的北侧，新楼已经动工，将在明年建好。 全科医生, “招兵买马”尚不易 7 月 7 日,卫生部公布国务院关于建立全科医生制度的指导 意见( 以下 简称指导 意见), 提出到 2020 年,基本实现城乡每万 名居民有 2-3 名合格的全科医生。 记者了解到,目前我省拿到岗位培训合格 证书的在岗全科医 生有 9300 多人,但济南市槐荫区中大槐树办事处裕园社区卫生 服务站主任张永红认为,“名义上是不少了 ,但按标准卡,我省全科 医生实际上少得可怜。 ” 服务社区的“片儿医” 全科医生开展的是一种全新的服务,不同于原来意 义上的医 疗服务,应该是“家庭医生式服 务” 。据省卫 生厅妇幼保健与社区 卫生处处长丁凤深介绍,全科医生的概念来源于西方发达国家的 家庭医生,实际是服务社区的“片儿医” 。西方国家根据社区 卫生 服务能力,对服务区域的家庭和居民合理分片,确定每位医生负责 的户数,原则上每个医生服务居民 2000 人。 全科医生的工作内容主要服务残疾人、老年人、慢病患者、孕 产妇和儿童等重点人群家庭,进行健康状况评估,及时发现健康问 题,开展健康教育,为居民提供慢病预防、控制和健康管理等基本 公共卫生和初级医疗服务。 谈起目前全科医生的素质,张永红说,在 职医生的转岗培训,要 临床半年,看起来时间不短,可分到各个专业、科室,时间就少了,内、 外、妇、儿各科都得转,一个专业只有 1 周,简直是走马观花,目前 人员技术水平参差不齐。 “5+3”模式不容乐观 全科医生的另一种产生方式是经过 5 年临床医学大学教育, 毕业后再经 3-5 年的住院医师规范化培训,获得合格证书,内、外、 妇、儿各皆通,也就是目前国家要求的“5+3”培养模式。而据记者 了解,通过这一途径产生的全科医生,在全省屈指可数,最多不过 50 人。 据省住院医师规范化培训中心副主任郭媛教授介 绍,住院医 师规范化培训,作为一项与国际接轨的医生培养模式,多年来的整 体报名情况一直不理想,除 2004 年报名人数多于招收人数几倍 外,这几年都不高:要么跟招收人数持平 ,要么低于招生数。 今年的住院医师规范化培训 500 人的 计划中,全科医生 30 人, 然而由于用全科理念处理健康问题的观念还没有深入人心,学生 们仍对全科医生有偏见,不看好,普遍认为能开颅、开胸才是技术、 是人才,全科医生工作在社区,没有高精尖技术,谁都能干。不被看 好,报名人数也不容乐观。 去年省政府“利用 3-5 年的时间,每年招录 1500 名医学本科毕 业生,经过 3 年为乡镇卫生院培养起一支全科医生队伍”的计划 也落实得不很好:开始 录用了 400 多名,而真正参加培训的却不 到 300 名。 政策不配套,学生有顾虑,培养后的出路 问题是关键。据郭媛 介绍,参加住院医师规范化培训的学员以“社会化” 身份,在医院受 训,既不属于医院的职工,也不能跟研究生一样提高 3 年后的就业 “含金量”,培训积累的价 值不为社会承认 ,直接影响了学生报名的 积极性。 再就是培训费用一直没有稳定的列支渠道。省 财政只兑现了 乡镇全科医师年人均 6000 元,其余经费完全由各培训医院承担； 而每位社会化学员的工资、住宿、技能培训、考核等各项年均费 用高达 5 万元以上。 队伍建设需要政策配套 “工作在基 层,待遇没保证,晋升没门路,政策的不配套是妨碍 全科医生制度落实的关键。 ”张永红分析认为 ,全科医生制度是一 项系统工程,尽管新出台的指导意见提出了一些要求,但真正具 体落实还有很多工作要做,还需要一个漫长的过程。 全科医生在基层社区、村居卫生室,要 进村(居)、入户,风里来、 雨里去,条件相对艰苦。张永红说:“多少户居民,哪家哪户,保健、 医疗、康复,对辖区内每个家庭、每位居民的健康状况都要了解得 一清二楚。 ” 随着近年来国家公共卫生服务项目的推广 ,基层全科医生的 工作量也急剧增加,任务越来越重,而各级政府的人力、物力投入 并没能相应提高。 全科医生没有独立的职称晋升体系,即使 现在从事全科医学, 但评职称时还是要回到内、外、妇、儿等相应的专业去,再加之工 作内容定位主要以健康保健服务、治疗常见病多发病,决定了全 科医生发不了论文、出不了科研成果,在职称晋升时缺乏竞争力。 “要有相应 的配套政策吸引 ,才能使全科医生招得来、下得去、 留得住,作为优质医疗卫生资源向基层流动,真正让居民享受到全 科医生的服务。 ”张永红呼吁。 赢利模式待解 社会资本徘徊公立医院改革门外 眼看三年的医改就要收尾，公立医院改革还处于“摸着石头” 的阶段，且河岸还遥不可及。 6 月 24 日，在中国医院院长高层论坛上，卫生部医管司副司 长孙阳坦言：“ 不少地区在公立医院改革 试 点中遇到一些困难。尤 其是在管理体制、治理机制和补偿机制等体制机制改革方面，我 们面临着挑战，进入了深水区。 ” 肇始于 2010 年 3 月的公立医院改革试点最初选定 16 个城 市，后来又加上了北京以及各省市选择的 37 个试点地区。孙阳 透露，今年将继续在试点区域开展改革摸索，力争形成公立医院 改革的基本路子。 也就是说，卫生部今年仍计划将试点停留在上述 54 个城市 中，并不打算将公立医院改革推向全国。目前也没有一条可以借 鉴的路线，把这项工作推向全国。新一轮医改未能撼动公立医院 这一医疗顽疾的症结。 在已经开展试点的区域，取得的改革成果也很难说令人满意。 整合风行 各龙头医院承担了总院长的职责，但却派生出难以解决的财 政投入问题 几十个试点区域的公立医院改革模式各异，但几乎共有的一 项举措就是整合。 以太原市中心医院为例，院长商广喜介绍：“实施实业化管理 以来，我们带动了下级 5 家企业医院和几家县医院，中心医院作 为龙头带动下级医院发展。 ” 这一卫生联合体的思路最早始于上海，即建立以三级综合性 医院为龙头、整合二级医院和社区卫生服务中心的纵向区域医疗 卫生联合体。三甲医院就此扩大自身服务范围，调整下级医院的 资源，并向基层提供医疗服务支持。 在各地进行的改革中，虽叫法不同，但内涵均较为类似。如 马鞍山的“ 管办分开、 资源整合” 、无 锡的“ 医疗服务、资产经营委 托管理责任制”等。各 级医院间能够有效 实行互动，破解了分级 转诊的难题，基层医院的力量得以充实，缓解三甲医院的就诊压 力。 这一改革形式上完成了“管办分开” ，卫生部 门不再是各级医 院的“ 总院 长” ，实质 上各龙头医院承担了 总院长的职责。但却派 生出难以解决的财政投入问题。 基层医疗机构普遍投入较为薄弱。浙江东阳县人民医院院长 应争先介绍：“ 大家都以 为浙江是很富的地方，但我 们一年获得的 政府拨款只有 25 万元。 ”同样，郑州市一家区 级医院院长透露： “这一级别 的医院，一年 财政拨款只有 10 万元，连交水电费都不 够。 ” 不过在整合之后，各级医院就能够享受到三甲医院级别的 “照顾” 。太原市实施 “百院兴医”工程以来，市政府已 经投入 5000 万元基建资金，用于太原市中心医院建设，并为信息化平台的搭 建投入 2000 万元。作为各地打造的医疗龙头，政府对这些医院 的投入与基层医院相比，简直无法同日而语。 这一思路颇似十几年前的国有企业改革，当时的抓大放小政 策扶持起了一大批有实力的大型国有企业，也活跃了市场经济环 境。但在公立医院改革中，大型医院的日益强盛背后，基层医疗 市场却并没有得到放大，反而空间还在萎缩。 上述郑州市区级医院也整合了下级四家医院，并对其业务和 人员进行了调整，发挥其各自优势。但由于其本身区位问题，业 务开展较为艰难。该院院长表示：“我周围 一公里半径之内有 7 家 省市级的三甲医院。在国家政策中，对于县医院有明确的支持， 但没有对城市区以下基层医院的扶持，现在我还是乐观不起来。 ” 北京大学教授孙东东明确表示：“大医院是很能 挣钱的，不需 要政府给多少钱。基层才是公共卫生的主战场，是最能体现公益 性的地方。 ”但如今的改革方向，令基层医 疗服务提供者茫然。 社会资本徘徊 社会资本参与公立医院改革并未找到盈利模式，目前还停留 在纯投入阶段 尽