全身麻醉的护理

全身麻醉的护理 全身麻醉的概念: 是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系 统的暂时抑制， 临床表现为神志消失、 全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛。 对中枢神经系统抑制的程度与血液内药物浓度有关，并且可以控制和调节。这种抑制是完 全可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志及各种反射逐渐恢复。 麻醉的方法 （一）吸入麻醉 将气体或挥发性液体麻醉药经呼吸道吸入产生全身麻醉作用的方法称为吸入麻醉 （inhalation anesthetics） 。一般用于全身麻醉的维持，也可用于麻醉诱导。 1分类 （1）半开放式或半紧闭式 因浪费麻醉药，污染手术室，长时间还可引起气道干燥， 现临床基本不用。 （2）紧闭式 可减少手术室空气污染，麻醉深浅易调节和控制，且吸人湿度接近正常， 易保持呼吸道的湿润，临床多采用此种方式。 2常用吸入麻醉药 （1）氧化亚氟（笑气， N2O）：无刺激、无毒性气体，有较好的镇痛作用，麻醉性 能较弱，临床常与其他全麻药物复合应用于麻醉维持。吸入浓度为 50%70% ，麻醉时必 须维持吸入浓度在 30%以上的氧气。因肌松弛弱，易发生缺氧，故停止吸入氧化亚氮后应 吸纯氧 510 分钟；因有向闭合空腔内积聚的特点，故肠梗阻患者不宜使用。 （2）恩氟烷（安氟醚）：为无色透明挥发性液体，诱导和苏醒快，麻醉性能较强。可 用于麻醉诱导和维持，吸入浓度为 0.5%2% 。因可降低眼压，对眼内手术有利。但对呼 吸的抑制作用较强；深麻醉时可出现面部及肌肉痉挛性抽搐，故有癫痫病史者慎用。 （3）异氟烷（异氟醚）：是恩氟烷的异构体，诱导迅速，苏醒快而平稳，肌肉松弛作 用好，对肝肾毒性作用小，对循环系统抑制轻微。麻醉性能强，可用于麻醉诱导和维持。 常在静脉诱导后，吸入异氟烷维持麻醉，吸入浓度为 0.5%2% 。此药不增高颅内压，适 合颅脑手术的麻醉。 （4）七氟烷（七氟醚）：麻醉性能较强，可用于麻醉诱导和维持，维持麻醉吸入浓度 为 1.5%2.5%。麻醉后苏醒迅速，用药时呛咳、恶心、呕吐发生率低。此药对中枢神经系 统、呼吸系统均有抑制作用；对脑血管有舒张作用，可引起颅内压增高；在钠石灰中和温 度升高时可发生分解。 （5） 地氟烷（地氟醚）：麻醉性能较弱，对心肌力、呼吸有轻度抑制作用，对大脑 皮层电活动有轻度抑制作用，能降低脑的代谢率；可用于麻醉诱导和维持，且麻醉诱导和 苏醒都非常迅速；吸入浓度为 3%10% 。因对循环功能影响较小，故对心脏手术或心脏病 病人行非心脏手术更有利。 3麻醉分期 吸入麻醉根据患者的神志、感觉、运动和反射分为四期。 （1）第期（镇痛期） 从麻醉诱导开始到患者意识完全消失。其特征为：由清醒至 呼唤无反应，痛觉存在，呼吸、脉搏增快，其他反射存在，此期不宜手术。 （2）第期（兴奋期） 从患者意识消失，经过一兴奋过程，直到兴奋状态缓解出现 深而节律的呼吸为止。其特征为：呼吸不规则，屏气、喉痉挛，心律失常，痛觉过敏。此 期禁忌手术。 （3）第期（外科麻醉期） 又称手术手术期，或松弛期，由浅入深可分为四级： 1）第一级 呼吸节律从紊乱转平稳规则，频率略快，血压、脉搏平稳，眼睑反射消失， 肌肉不松，可施行一般的手术。 2）第二级 眼球从转动变为中央固定，瞳孔大小正常，角膜反射和咽反射消失，呼吸 较第一级慢，可施行气管插管及腹腔手术。 3）第三级 脊髓由下而上受抑制，脑桥开始抑制，瞳孔逐渐散大，呼吸变浅、以腹式 呼吸为主，血压渐下降，肌肉完全松弛。此期仅在手术必要时作短时间使用，如腹内探查 操作。 4）第四级 脊髓与脑桥抑制更深，瞳孔散大、对光反射消失，呼吸严重抑制，血压下 降，脉搏微弱。此期不适合手术。进入此期应立即降低麻醉深度，加强有效人工呼吸。 5）第期（延髓麻醉期） 其特征为呼吸极度抑制直至停止，瞳孔极度散大，严重低 血压，脉搏消失，心律失常直至心跳停搏。此期应紧急抢救，挽救患者的生命。 麻醉分期受多种因素影响，主要观察项目为呼吸、血压、脉搏及肌张力。麻醉诱导时， 应尽量缩短第期，掌握好第期（外科手术常用第一、二级，偶尔应用第三级） ，绝对避 免第期。 （二）静脉麻醉 静脉麻醉（intravenous anesthetics）是指经静脉注入麻醉药，通过血液循环作用于中枢 神经系统而产生全身麻醉的方法。其优点是：诱导快，对呼吸道无刺激；操作简便，病人 较舒适；药物无爆炸性，无环境污染等。缺点是：单独使用难以满足麻醉需要，麻醉深度 不易调节；易产生快速耐药，长时间用药后可产生体内蓄积和苏醒延迟。 常用静脉麻醉药物有： 1硫喷妥钠 为超短效巴比妥类静脉全麻药。常用剂量为 46mg/kg，用药后 20 秒 内使病人入睡，麻醉作用时间为 1520 分钟。因无镇痛作用，一般不单独作为麻醉药使用， 临床常用于全麻诱导、短小手术的麻醉、控制惊厥、小儿基础麻醉等。由于此药对中枢神 经系有强烈而短暂的抑制作用，对呼吸和循环有明显的抑制作用，易诱发喉痉挛及支气管 痉挛，故哮喘、心肺功能障碍、严重低血压病人禁用此药。 2氯胺酮 是一种分离性强镇痛静脉麻醉药，注射后表现为意识与感觉分离，体表镇 痛作用强，而对脑干网状结构影响较轻，这种选择性的抑制与兴奋作用被称为分离麻醉。 常用剂量 12mg/kg，静脉注射后 3060 秒内起效，维持时间约 1520 分钟。苏醒较慢， 苏醒时常有兴奋和幻觉现象。可用于全麻诱导，静脉麻醉维持，以及小儿基础麻醉。因氯 胺酮可升高颅内压、眼压和肺动脉压，故对癫痫、颅内高压、缺血性心脏病及眼内压增高 的病人应慎用。 3-羟丁酸钠（简称 r-OH） 是- 氨基丁酸的中间代谢产物，其毒性低，无镇痛作 用，但镇静催眠作用强。主要抑制大脑皮质、海马回和边缘系统，产生类似自然睡眠的麻 醉状态。常用作麻醉诱导及维持，对心肺肝肾功能影响均小，多用于小儿、老年及体弱者。 尤其适于危重、休克及颅内手术病人的复合麻醉。 4咪唑安定 具有较强的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力的作用。其镇静 催眠作用约为地西泮的 1.52 倍，但呼吸和循环抑制较地西泮重，常用剂量为 0.2- 0.3mg/kg 静脉注射。起效快，半衰期短。临床常作为麻醉前用药、麻醉辅助用药及全麻诱 导。 5异丙酚（丙泊酚） 是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，具有催眠、镇静、轻微 镇痛作用，起效快，维持时间仅为 310 分钟，停药后苏醒快而完全，无兴奋现象。临床 主要应用于全麻的诱导和维持、门诊小手术和检查的麻醉。其缺点是可导致注射部位疼痛； 对心血管和呼吸的抑制作用明显，可导致严重低血压或呼吸暂停；故老年人和术前循环功 能不全者慎用或剂量减半。 （三）复合麻醉 复合麻醉（combined anesthesia）又称平衡麻醉，常以多种药或方法合理组成，借以发挥优 势，取长补短，最大限度地减少对病人生理功能的不利影响，充分满足麻醉和手术需要， 是目前临床应用最广的一种方法。复合麻醉由安静或意识抑制、镇痛和抑制反射、肌肉松 弛三部分组成。总之要根据统一的用药原则并结合病情、手术特点合理组合，在不同的麻 醉阶段灵活运用。 常用的复合麻醉方法有普鲁卡因静脉复合麻醉、神经安定镇痛麻醉、芬太尼静脉复合麻醉。 【护理评估】 全麻前和全麻中的护理评估内容包括： (一)健康史 1主要评估病人的既往健康状况与全麻的相关因素：病人的年龄、性别、营养状况， 近期有无呼吸道及肺部感染，有无气管插管的影响因素。 2重点评估病人的下述内容：个人史（烟酒等特殊嗜好和药物成瘾史）；既往 史（有无心血管、中枢神经系统疾病病史；高血压、糖尿病、甲亢等病情是否控制）； 既往手术史、麻醉史、及术中、术后情况；家族史：家庭成员的用药过敏史和其他疾病 史。 （二）身心状况 1局部情况 呼吸道有无畸形，有无安装义齿，口腔有无疾患，牙齿有无 破损、松动。 2全身情况 生命体征，营养状况，精神状态，皮肤粘膜有无出血、水肿 等。 3实验室检查 血、尿、粪常规，心电图，X 线检查，血液生化检查结果。 全麻术后病人的护理评估内容包括： 1术中情况 采取的麻醉方式，麻醉药的种类与剂量；术中补液、补血量， 术中有无 麻醉异常情况发生。 2术后情况 术后复苏时间，意识状况、生命体征、血压以及心电监护仪显示情况， 有无麻醉并发症。 【常用护理诊断及医护合作性问题】 1焦虑和恐惧 与担心麻醉的意外和手术风险有关。 2有窒息的危险 与舌后坠、粘痰堵塞、误吸等呼吸道阻塞有关。 3低效性呼吸型态 与呼吸短促、呼吸动作微弱、发绀，呼吸道阻塞或麻醉过深等有 关。 4心输出量减少 与全麻药不良作用、失血失液或原有心血管疾病等因素有关。 5体温过高/低 与术中内脏暴露过久、大量输液输血、中枢性体温调节失常等有关。 6潜在并发症 呼吸道梗阻、呕吐与窒息、肺炎、肺不张、误吸、高血压、低血压、 心律失常。 7有受伤的危险 与全麻苏醒期躁动不安及幻觉有关。 【护理措施】 （一）麻醉前护理 除见“麻醉前的准备”外，还需注意加强心理护理，术前向患者 及家属解释麻醉方法、术中可能出现的不适感，必要的配合方法；告之术后可能出现的并 发症以及预防方法，缓解其焦虑与恐惧心理。 （二）麻醉后护理 1一般护理 （1）观察病情 全麻未醒住恢复室或 ICU 室，实施专人护理；备用急救药品和用品； 密切监测血压、脉搏、呼吸，发现异常及时处理。 （2）安置体位 全麻未醒患者应安置去枕平卧，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅， 防止分泌物阻塞导致窒息。 （3）饮食护理 非胃肠道手术患者，麻醉药完全清醒且无呕吐，6 小时后开始饮少量 水，如无呛咳，次日进流质，第三日可进普食；如为胃肠道手术，则应在肛门排气后方可 进食。 （4）口腔护理 全麻病人容易发生呕吐，一旦发生，应立即清理口腔内的呕吐物及 分泌物，避免发生误吸。 （5）安全护理 全麻苏醒期患者应专人守护，防止患者在苏醒过程中抓脱敷料、管道， 防止患者坠床，注意监护仪运转情况。 （6）保暖 全麻患者容易受凉，尤其是老年人与儿童，可用电热毯或毛毯，注意防止 烫伤。 2加强病情观察 （1）生命体征观察 对全麻患者应严密观察患者的意识、T、P、R、BP 的变化，术后 每隔 1530 分钟观察一次，并详细记录，直到患者完全复苏、清醒、循环和呼吸稳定。 （2）观察麻醉恢复情况 如患者达到以下标准，可转回病房：神志清楚，有定向能 力，能正确回答问题；已拔除气管插管，呼吸频率和节律正常，无呼吸道梗阻，呼吸平 稳，能根据指令深呼吸和咳嗽，SaO 295%；血压与脉搏稳定在正常范围 30 分钟以上，心 电图检查无严重心律失常，ST-T 波无改变。 3并发症的观察与护理 全麻的并发症包括呼吸系统、循环系统和中枢神经系统三个方面。 呼吸系统并发症： （1）呕吐与窒息 恶心呕吐是术后最常见的并发症之一。原因：见于上消化道手 术后及年轻女性，或已用吗啡镇痛药后的气管吸入麻醉患者。预防与护理：手术后适量 用胃复安静脉注射或用枢复宁、异丙酚等治疗。发生呕吐后应将上半身放低，头偏向一侧， 清除口、鼻内呕吐物，防止窒息。 （2）呼吸道梗阻 根据解剖部位可分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。原因：上呼 吸道梗阻以舌后坠、口咽呼吸道分泌物积聚、喉头水肿为最常见；下呼吸道梗阻以气管、 支气管分泌物积聚为最常见，也与支气管痉挛、气管导管扭曲等有关。临床表现：吸气 性呼吸困难伴有鼾声，严重者出现鼻翼煽动、三凹征；如为人工呼吸的患者则呼吸囊阻力 大，无胸廓起伏，短期内如不及时抢救会导致死亡。预防与护理：舌后坠者托起下颌， 将头偏向一侧，舌钳拉出；痰液堵塞者及时吸痰；分泌物堵塞者及时清除口咽部分泌物， 术前遵医嘱常规应用抗胆碱药，减少腺体的分泌；支气管痉挛者遵医嘱给氨茶碱、皮质激 素、平喘气雾剂等药物治疗，并注意观察疗效和不良反应；梗阻严重者放置口咽或鼻咽通 气导管，立即人工呼吸。 （3）肺炎、肺不张与低氧血症 原因：主要是胸、腹部手术后疼痛、咳嗽无力、 分泌物阻塞支气管所致。临床表现：呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速，听诊局部 呼吸音减弱或消失；X 线肺影缩小。预防与护理：加强镇痛效果，鼓励深呼吸和有效咳 嗽；痰液阻塞者，在纤维支气管镜下吸出痰液并冲洗。 （4）误吸 以小儿科和产科患者多见。原因：引起误吸的常见原因为全麻未醒， 吞咽、呛咳反射未恢复者；麻醉前未禁食、胃扩张、肠梗阻等导致胃排空时间延长，使胃 内积聚大量液体或气体所致。预防与护理：麻醉前禁食禁饮；及时吸出呼吸道吸入物， 维持呼吸道通畅；鼓励有效咳嗽，排出痰液和分泌物；遵医嘱用有效抗生素预防感染；急 诊手术行胃肠减压；加强呼吸功能锻炼。 循环系统并发症： （1）高血压 是全麻最常见的并发症之一。原因：主要为并发原发性高血压病变， 或麻醉较浅、镇痛药量不足、手术刺激等引起的强烈应激反应。预防与护理：有高血压 病史的患者在麻醉诱导前静脉推注芬太尼 35mg/kg，减轻气管插管时的心血管反应；手术 中加强血压的观察、记录；手术期间舒张压高于 100mmHg 或收缩压高于基础值的 30%时， 根据实际情况逐渐加深麻醉深度，减少手术的刺激，必要时用降压药物调整血压。 （2）低血压 原因：主要原因为麻醉药扩张血管、麻醉过深、麻醉前血容量不足、 术中失血失液、手术中牵拉刺激迷走神经引起反射性血压降低等。预防与护理：麻醉期 间收缩压下