冠心病健康教育课件

对冠心病初步了解对冠心病初步了解 概念 l 冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病 l 在所有心脏病中发病率、死亡率最高 l 殊途同归，多种因素均可导致冠心病 l 全身动脉粥样硬化性疾病的一部分 冠心病的定义 冠 状 动 脉粥 样 硬化性心 脏 病 指冠 状 动 脉粥 样 硬化使血管腔 狭 窄或阻 塞，和（或）因冠 状 动 脉功能性改 变 （ 痉挛 ） 导 致心肌缺血缺 氧 或坏死而引起的心 脏 病 ， 统 称 冠 状 动 脉性心 脏 病 (coronary heart disease)， 简 称 冠心病 。 Coronary Atherosclerotic Heart Disease 冠脉解剖图冠脉解剖图 冠状动脉病变冠状动脉病变 7 左主干 左旋支 右冠 左前降 心脏解剖心脏解剖 病因 主要 危险因素 血脂 异常 吸烟 糖尿病和 糖耐量异常 年龄 性别 高血压 肥胖 缺少体力活动 进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐 遗传因素 A型性格者 次要危险因素： 血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染 近年来发现的危险因素还有： 冠心病的危险因素冠心病的危险因素 l 可以改变 /控制的因素 高血 压 饮食 口味 重 缺乏运 动 糖尿 病 冠心病的危险因素冠心病的危险因素 l 不能改变的因素 性别 年龄 遗传 冠心病的危险因素归纳冠心病的危险因素归纳 可以改变的 v 吸烟 v 血脂异常 v 高血压 v 糖尿病 v 肥胖 v 紧张 v 缺乏锻炼 v 饮食 v 病毒 性 不能改变的 遗传因素 性别 男性比女 性较易患冠心病 年龄： 老年人易患 （胰岛素抵抗） 16 冠心病的临床分型冠心病的临床分型 p无症状性心肌缺血型 p 心绞痛型 p 心肌梗死型 p 缺血性心肌病型 p 猝死 型 主要内容主要内容 p心绞痛 p心肌梗死 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 （一） 稳定型心绞痛 l概念 是在冠状动脉狭窄的基础上， 由于心肌负荷的增加而引起心肌 急 剧的、暂时的 缺血与缺氧的临床综 合征 。 发病机制 冠脉供血冠脉供血 心肌耗氧心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛心绞痛 (AP) 供 求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的 “求 ”增加 心肌血液的 “供 ”减少 p 劳累 p 情绪激动 p 饱餐 p 寒冷刺激 p 急性循环衰竭 常见诱因 稳定的动脉粥样硬化斑块 模式图 纤维帽 (平滑肌细胞和基质 ) 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型 ) 中层平滑肌细胞 (收缩型 ) 外膜 病因与发病机制 基本病因 冠状动脉粥样硬化 临床表现 症状 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 体征 以 发作性 胸痛 为主要临床表 现，典型的疼 痛特点 ： 主要部位 主要在胸骨体 上段或中段 之后可波及 心前区，界限不很清楚，常放射至左肩 、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、 咽或下颌部。 主要症状 压迫、发闷、紧缩、烧 灼感，但不尖锐 不象针刺或刀割样痛， 偶伴濒死感 发作时病人常不自觉地 停止原来的活动 体力劳动 情绪激动 饱餐 寒冷 吸烟 心动过速 休克 特点 疼痛出现后常逐渐加重， 3 5min内逐渐消失，可数天或数 周发作一次，亦可一天内多次 发作。 休息或含服硝酸甘油可缓解。 稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时 ECG V4、 V5、 V6 和 、 、 aVF导联 ST段呈水平型下移 0.1mV 运动心电图运动心电图 运动前 运动中 运动后 运动中 V3、 V4、 V5导联 ST段水平型 下移 0.1mv 持续 2min以 上 动态心电图 :纪录 24小时 ,显示活动和症状出现时的 心电图变化。 3个 “1” ST段下移 1mm，持续时间 1min， 间隔时间 1min 诊断要点诊断要点 诊断仍有困难者，可考虑： 心电图负荷试验 Holter 冠状动脉造影 MRI 年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作特点和体征，休息 或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和 存在的冠心病危险因素，除外其他原因 所致的心绞痛，一般即可建立诊断。 治疗要点 发作时的治疗 缓解期治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗 运动锻炼疗法 休息 药物治疗 扩张冠状动脉增 加冠状动脉血流 量 扩张周围血管 ，减轻心脏负 荷 硝酸酯制剂 硝酸甘油： 1 2min内显效 硝酸异山梨酯： 2 5min显 效 硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 抗血小板药物 调整血脂药物 中医中药治疗 受体阻滞剂 n作用 降低血压、减慢心率， 减低心肌收缩力，降低 心肌氧耗量 n注意事项 小剂量开始，以免引起低血压 ，停用时应逐步减量， 突然停 药有诱发心肌梗死的可能 n不宜应用 低血压、支气管哮喘 、心动过缓、 度或 以上房室传导阻滞 调整血脂药物 治疗目标水平： TC 4.68mmol/L（ 180mg/dl） LDL-C 2.60mmol/L（ 100mg/dl） TG 1.69mmol/L（ 150mg/dl） 他汀类 贝特类 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 心率心率 加快加快 心肌张心肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力加强力加强 循环血循环血 量量 减少减少 冠脉狭 窄固定 冠脉冠脉 痉挛痉挛 治疗原则治疗原则 受体阻 滞剂 (B) 硝酸 酯 (C) 地尔硫卓类 钙拮抗剂 介入或手 术治疗 发作期治疗发作期治疗 l 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、 吸氧 l 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消 心痛 l 扩张冠状动脉 心肌供血 l 扩张静脉 减轻心脏前、后负荷 心肌氧 耗 缓解期治疗缓解期治疗 1.硝酸酯类制剂： 基础治疗，主要扩张静脉，减轻 心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用 2.-B ： HR 、 BP ，心肌收缩力 心肌氧耗 劳力型心绞痛首选 3.钙通道阻滞剂 ：抑制心肌收缩力，扩张血管降低 心脏前后负荷 心肌氧耗 ；扩张冠状 A 增加心 肌血供；变异型心绞痛首选 4.抑制血小板聚集： 肠溶阿司匹林（ aspirin） 5.抗凝治疗： 改善微循环，预防血栓形成 6.调脂治疗： 降低 LDL、 TC、 TG，升高 HDL 稳定 粥样斑块 7.介入治疗 ： PTCA 再通 8.外科手术： 冠状动脉搭桥术（ CABG） （二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris， 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血 性胸痛统称为 不稳定型心绞痛。 发病机制 不稳定斑块 斑块内出血 表面有血小板聚集 斑块纤维帽 出现裂隙 刺激冠状动脉痉挛 不稳定型心绞痛 斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 模式 图模式图 外膜 外膜 lipid core脂核 早期斑块破裂的位置 溶解中 的血栓 新平滑肌细胞 的募集 斑块趋向稳定 外膜 动脉粥样硬化与缺血性心脏病动脉粥样硬化与缺血性心脏病 进行性 狭窄 血管痉挛 斑块破裂 , 出血 , 血栓 缺血 缺血性事件 Divinagracia RA, 1999 临床表现 原有稳定型心绞痛在 1个月内 疼痛发作的频率增加、 程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药 物缓解作用减弱； 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛； 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发 作时表现有 ST段抬高的 变异型心绞痛（ Prinzmetals variant angina )； 由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心 绞痛。 严重程度分级 病 情 ST段 持续时间 就诊前 48h内反复发作 下移 1mm （ 静息 时） 20min 就诊前 1个月内（但 48h内未发）发作 1次 或数次，静息心绞痛及 梗死后心绞痛 下移 1mm （发作时） 20min 新发生或原有劳力性心 绞痛恶化加重 下移 1mm （发作时） 20min 高 中 低 ST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛 V4、 V5、 V6 和 、 、 aVF导联 ST段弓背向上抬高 不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治 防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的 监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓 解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心 肌梗死一样处理 1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必 要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂 ；尽早应用 受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或 CABG 舌下含服 硝酸甘油 片后延迟见效或完全不 见效可能的原因： 病人长期反复用药产生 耐药性 ，需增 加剂量或停药 10h后可恢复疗效； 硝酸甘油已过期失效或未溶解； 病情进展； 疼痛为其他原因，并非心绞痛。 静脉滴注硝酸甘油 的注意事项： 控制滴速 ，以防低血压发生； 告知病人及家属不可擅自调节滴速； 血管扩张作用可使病人产生的不适： 面部潮红 头部胀痛 头晕、心动过速、心悸 严重者需进行择期 PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命 CABG 健康指导 改变生活方式 合理膳食 控制体重 适当运动 戒烟 减轻精神压力 总热量摄入约 9.3 10.1MJ 50% 60% 碳水化合物 总脂肪 70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者 1. 溶栓适应证 2. 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压 200/120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 3. 常用药物及用法 尿激酶： 静脉给药， 100 150万 U， 30min 1h滴注完 重组组织型纤溶酶原激活剂（ rtPA） ： 静脉给药，先推注 10mg，继而 50mg 1h滴完，再 40mg 2h滴完 Aspirin:300mg 氯吡格雷： 300mg 4 冠状动脉再通指标 胸痛 2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的 ST段迅速回降 50%或恢复至等电位 血清心肌酶 CK-MB峰值提前至发病后 14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠 状动脉内溶栓治疗者） （二）介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续 增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（ percutaneous transluminal coronary angioplasty， PTCA）和 支架（ stent）植入术 冠脉内溶栓、 PTCA及支架术同 “心绞 痛 ”所述，但有急诊 /延迟 PTCA之别 急诊 PTCA（直接 PTCA、补救性的 PTCA ）及支架术、延迟 PTCA及支架术 心肌梗死 再灌注疗法 心肌梗死 再灌注疗法 再灌注治疗后肝素的应用 n 无论是溶栓还是 PCI后，均需应用肝素 治疗 n 尿激酶溶栓： 12小时后 低分子肝素 n R-tPA: 前 7000U肝素 , 后 5000 7000U/ 小时 n PCI: 低分子肝素的应用 （三）紧急主动脉 -冠状动脉旁路移植术 急性心肌梗死 治疗流程图 无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病 可能的原因： 有 AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMI 需冠脉造影明确诊断 需鉴别： 自主神经功能紊乱和其他影响 ST-T改变的疾病 缺血性心肌病型冠心病 l 病理基础：心肌纤维化或称硬化 l 临床特点： 渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 l 诊断线索： EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史 l 主要鉴别于： DCM、心肌炎、高血压心脏病 猝死型冠心病 n 猝死： WHO： 6小时；多数： 1小时 n 心脏性猝死一半以上因冠心病所致 n 年龄多不太大，生前可无症状 n 病理检查：有 AS病变，多数并无血栓 n 解释： AS+冠脉痉挛 /微循环血栓 急性心肌缺血 局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动） 二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归 纳为 A、 B、 C、 D、 E为符号的 5个方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti anginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼 运动时心率增加小于 10次 /分可加 大运动量，进入高一阶段的训练。 若运动时心率增加超过 20次 /分， 收缩压降低超过 15mmHg, 出现心律 失常或心电图 ST段缺血型下降 0.1mV或上升 0.2mV，则应退回 到前一个运动水平。 出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动： 胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等； 心肌梗死 3周内活动时，心率变化超过 20次 / 分或血压变化超过 20mmHg； 心肌梗死 6周内活动时，心率变化超过 30次 / 分或血压变化超过 30mmHg。 健康指导 饮食调节 戒烟 心理指导 康复治疗 用药护理 护理措施护理措施 1. 疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 （ 1）饮食：起病后 412小时内给予流质饮 食，以减轻胃扩张。随后过渡到 低脂低胆固 醇清淡饮食 ，提倡少量多餐。 （ 2）休息：发病 12h内应 绝对卧床休息 ，保 持环境安静，限制探视。 （ 3）给氧：氧流量 35L/min，以增加心肌 氧的供应，减轻缺血和疼痛。 （ 4）药物（止痛）：遵医嘱给予吗啡或哌替 啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。 152 l （ 5）心理护理：疼痛发作时应有专人陪 伴，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病 的信心。说明不良情绪会增加心肌耗氧 量而不利于病情的控制。烦躁不安者可 肌注地西泮使病人镇静。 l （ 6）溶栓治疗的护理 （简答） l 1）禁忌症：脑血管病病史 活动 性出血和出血倾向 严重而未控制的高 血压 近期大手术或外伤史等。 l 2）溶栓前先检查血常规 出凝血 时间和血型。 153 3）迅速建立静脉通路，遵医嘱应 用溶栓药物，注意观察有无不良反应： 过敏反应表现为寒战发热皮疹等； 低血压（收缩压低于 90mmHg）； 出 血，包括皮肤黏膜出血 血尿 便血 咯血 颅内出血等。 4） 溶栓疗效观察 ：可根据以下指标 判断溶栓是否成功： 胸痛 2h内基本消 失； 心电图 ST段于 2h内回降 50% ； 2h内出现再灌注性心律失常； 血 清 CK-MB酶峰值提前出现（ 14h以内） 。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再 通。 154 l 2.活动无耐力 l （ 1）评估进行康复训练的适应证：如病人生 命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于 100次 /分，无严重心率失常 心率衰竭和心 源性休克，可进行康复训练。 l （ 2）解释合理活动的重要性：向病人讲明 活动耐力恢复是一个循序渐进的过程，不可操 之过急也不可因担心病情而不敢活动。目前主 张早期活动，实现早期康复。 l （ 3）制定个体化运动处方：急性期 24h内 绝对卧床休息，若病情稳定 24h后可允许病人 坐床边轮椅， 57天后病室内或走廊外行走。 l （ 4）活动时的监测：以不引起任何不适 为度，心率增加 1020次 /分为正常反应。运 动时心率增加小于 10次 /分可加大运动量。 155 l 3.有便秘的危险 l （ 1）评估排便情况：排便的次数 性状及排 便难易程度，有无便秘等。 l （ 2）指导病人采取通便措施：合理饮食，增 加富含纤维素食物的摄入，腹部按摩等。 瞩病 人勿用力排便，便秘时避免用硫酸镁导泻，易 致电解质紊