关于改革我国公立医院管理体制的提案

关于改革我国公立医院管理体制的提案 摘要：全国政协十一届三次会议提案第 000099 号 _ _ 案 由:关于改革我国公立医院管理体制的提案 审查意见：建议国务院交由卫生部办理 提 案 人：九三学社中央 主 题 词：医院,管理 提案形式：党派 内 容： 在公立医院诸多方面的改革中，管理体制改革是其中最关键的改革。因为不改 革公立医院管理体制，政府责任不到位甚至缺位，补偿机制的改革难以完全到位；只改革 补偿机制，但如不改革公立医院管理体制，政府责任不到位，医院仍然会出现过度提供服 务和尽可能少的承担社会责任等问题，公立医院改革的最终目标难以实现。但由于管理体 制改革涉及到政府相关部门职能及其关系以及政府与公立医院院长责权的调整，因而是公 立医院改革的难点。一、我国公立医院管理体制存在的主要问题和面临的挑战 1、政府各 部门和各级政府责任不明确和责任不到位政府在公立医院管理方面有二大职能：一是行政 管理职能，包括资源和技术准入、规范医疗行为和质量、在医疗质量、安全、服务、财务 管理等方面的医疗监管；二是“所有者” （政府是国有资产所有者的代表）职能，即对国有 资产负有责任（保证国有资产安全、有效利用国有资产等） ，更重要的是通过在机构发展、 资源配置、服务提供和利润使用等方面的重大决策权力以及作为所有者的监管职能实现政 府举办公立医院的目的。长期以来，政府主要通过行政手段管理医院，但“所有者”职责 基本缺位。政府在很大程度上“放弃”了“所有者”的权力，对医院发展、资源配置和利 润使用等重大决策以及资产监管等方面基本处于“放任”状态，医院院长既拥有“所有者” 的权力也拥有经营权，且权力的使用缺乏制衡。2、政府部门多头管理，管理职权分散在公 立医院的管理上存在着多头办、多头管的问题。在监管方面，卫生、药监、物价、财政等 部门各有职能；在举办方面，卫生、教育、财政、组织、人事和劳动等部门多头负责。 “所 有权” 、管理权、监督权等管理职权分散在多个部门，且权责不清，不仅管理成本高，而且 是政府很多职能缺位的重要原因。由于政府相关部门之间缺乏有效的沟通、协调及合作， 严重影响到对公立医院的管理效果。3、政府“政事”和“管办”职责划分不清晰一是政事 没有完全分开，公立医院的用人权、分配权等归属政府有关部门，形成政府对部分经营决 策权的直接干预。二是管办职能划分不清晰。作为“所有者”本应从国有资产使用的角度 监管公立医院是否有效使用国有资产使公共服务最大化以及是否按照“所有者”的决定运 营医院。作为行政管理部门，不仅要在医疗质量、安全、服务、财务管理等方面实施监管， 而且也应对“所有者”的权力使用进行监管，目的是从社会的角度约束相关权力的使用， 以实现为居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务以及承担相关社会责任的目标。 但是，由于哪个政府部门是举办者不明确，因而监管者和监管对象也不是很明确，结果导 致监管责任不清，有效的监管机制难以建立，监管职责不到位。4、政府与公立医院之间的 责权不清晰由于政府角色不清，政府各部门和各级政府“所有者”责任不明确、职能不到 位，导致政府与公立医院院长之间的责权不清晰。政府作为“所有者” ，该管什么、不该管 什么？相应地，公立医院院长应该具有哪些权力、责任与义务等问题都不是很明确。政府 与公立医院之间以资本为纽带的出资人与医院的产权关系严重弱化。政府对公立医院在行 政上表现为“超强”控制，而在产权上是“超弱”控制。而医院院长通常会出于自身经济 利益的考虑采取相应行为，利用政府产权的“超弱”控制形成了事实上的内部人控制来谋 取自身的利益，同时又利用政府行政上的“超强”控制转嫁自己的风险。5、各级政府举办 公立医院的责任主体不清晰在分级财政体制下，通常由各级政府负责本级公立医院的相关 投入。但是，各级政府的角色和职能不清，是否负责本级公立医院投入的一级政府就是该 级公立医院的举办主体还是上一级政府？举办各级公立医院的责任主体不甚明确。此外， 各级政府财力不同，在医疗资源方面的投入力度不同，不仅影响到基层政府的举办力度， 而且作为行业主管部门的市卫生局，只能通过区域卫生规划和资源准入的审批调控“多余” 的资源（超出配置标准或不在规划范围内的不能够进入） ，但整体调控力度不强，中央政府 对地方政府举办公立医院的行为就更是缺乏有效调控。二、完善我国公立医院管理体制的 几点建议 1、明确政府各部门和各级政府的定位和职责政府是国有资产所有者的代表， “所 有者”不管自己的资产是毫无道理的。首先，应明确政府在公立医院管理方面的二大职能： 行政管理职能和“所有者”职能。其次，鉴于既往政府“所有者”职能严重缺位，因而公 立医院管理体制改革的重点是要明确政府各部门和各级政府作为“所有者”的角色、职责 和权力，在此基础上界定公立医院管理者的责权。因此，公立医院管理体制改革的实质是 公立医院重大决策权的重新调整和分配以及公立医院监管权和监管力度的改变。即公立医 院改革首先应该是政府本身的改革。建立出资人制度。实行国有资产托管制，政府将公立 医院的所有权委托给卫生行政主管部门，行使所有者职能。根据国务院深化医药卫生体制 改革领导小组的精神：“中央和省级政府除少数具有特殊功能的医疗机构外，其余医疗机 构由市为主要层级负责举办，县（市）负责举办县级医院、乡镇卫生院和社区卫生机构” ， 市、县卫生行政部门将作为举办公立医院的主体，行使“所有者”的职能。2、设立公立医 院管理局，明确政府与公立医院之间的责权政府作为“所有者”负责公立医院国有资产管 理和行使重大决策和监管职责。建议设立公立医院管理局，负责公立医院国有资产管理和 行使“所有者”的重大决策和监管职责，包括公立医院发展规划、资源配置、服务提供和 利润使用等方面的重大决策、聘任医院院长以及在重大决策执行、财务等方面的监管，将 医院经营管理权交给医院院长。解决目前公立医院院长该有的权力没有，不该有的权力却 过大的问题，真正实现“政事分开” 。并通过建立有效的激励和约束机制，促使医院建立起 有效的医院运行机制，并加强内部管理。3、建立起有效的公立医院管理体制管办分开（政 府举办职能与监管职能分开）的目的是为了从社会的角度（维护、改善居民健康及国有资 产的使用）加强对政府举办职能的监管。作为卫生行政主管部门应从社会的角度约束相关 权力的使用，以实现为居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务以及承担相关社 会责任的目标，既要在医疗质量、安全、服务、财务管理等方面实施监管，而且也应对 “所有者”的权力使用进行监管。但考虑到在我国当前缺乏在不同政府部门之间有效沟通、 协调及合作的机制以及卫生行政部门难以拥有监管其它部门的足够权力，如果“所有者” 职能独立于卫生行政部门，则卫生行政部门不仅难于监管“所有者” ，而且由于公立医院院 长是由“所有者”聘任，还会导致卫生行政部门的行政监督职能难以到位。不仅卫生部门 的监管目标难以实现，可能还会出现新的扯皮和管理不畅问题。因此，建议公立医院