关于新型农村合作医疗的调查与思考

关于依法推进新型农村合作医疗的 调查与思考 近年来，在市委市政府的正确领导下，我市新型农村 合作医疗工作，按照“ 增加补助，扩大受益，强化管理，巩 固提高”的总体要求，积极推行制度创新，全市参合农民保 障水平和满意度均创历史新高，参合农民得到了优质服务 和更多实惠。 2009 年，我市新农合参合人口 3424561 人，参合率为 99.88%，比 2008 年提高 0.01 个百分点，达到了历史最好水 平。人均筹资 106.23 元，超过了国家和省规定的筹资标准。 全年住院补偿 228887 人次，比 2008 年多 49555 人次，住 院病人次均补偿费用 1622.71 元，比 2008 年增加 159.16 元， 住院实际补偿比为 42.90%，比 2008 年提高 5.31 个百分点， 全市平均住院率为 6.68%，比 2008 年提高 1.5 个百分点， 门诊补偿 2812255 人次，比 2008 年多 544643 人次，门诊 病人次均补偿费用 13.02 元，比 2008 年多 0.11 元，门诊实 际补偿比为 21.19%，全市总受益率为 89.02%，可报费用补 偿比（政策性补偿比）为 48.56%，目录内药品使用率为 88.55%， 10000 元以上补偿人次为 3938，比 2008 年多 968 人次，其中，最高补偿额达到了 12.96 万元。新农合各项监 2 测考核指标比 2008 年均有所提高。 一、主要做法及采取的措施 一是建立新农合监测评价指标体系及通报排名制度。 从 2009 年开始，我市将新农合参合率、住院实际补偿比、 基金年度结余及累计结余率、住院率、次均门诊费用、次 均住院费用、合管办能力建设等指标作为县（区）新农合 监测评价指标；将参合病人及补偿资金分布、次均门诊与 次均住院费用、目录内药品使用率、住院实际补偿比等指 标作为市级定点医院新农合监测评价指标，按季通报排名。 凡连续排名后三位的县（区）或单位，须对照监测指标， 加以整改。 二是大力推行市级定点医院网络直报。2009 年，市一 院、二院、保健院和解放军第 XX 医院已顺利开通和 XX 县 的网络直报工作，市四院准备工作已经就绪，即将开通。 此外，XX 区、XX 区、开发区和 XX 县都和 XX 医院签订 了网络直报试点协议，其中 XX 医院对 XX 区和 XX 县的网 络直报已经开通，对开发区的网络直报正在试点。实施网 络直报，进一步提高了县（区）合管办和市级定点医院的 工作效率和管理水平，极大地方便了参合农民报销，开创 了我市新农合工作的新局面。 三是全面推进新农合进村报销。今年以来，把村级卫 生机构信息化建设作为全市农村卫生工作的重点，利用标 准化服务站创建和省扶持村级卫生机构建设这一有利契机， 3 全面推进新农合进村报销和村级卫生机构信息化建设。今 年全市已实现新农合网线到村 700 多个，开通村级报销网 点 200 多个。让参合农民在家门口就能享受新农合报销， 对于巩固提高新农合参合率起到了良好的促进作用。 四是切实加强定点医疗机构的监督管理。将新农合参 合率、实际补偿比、目录内药品使用率和次均住院费用增 长幅度等指标列为政府工作目标和新农合考核指标，每年 对新农合定点服务机构进行全面检查。通过检查，有效地 规范和约束了定点服务机构的医疗行为，较好地遏制了医 疗费用不合理增长的势头。 五是继续开展先进合管办创建活动。继 XX 县去年建成 全省新农合管理先进单位后，今年，我市全面组织开展省 级新农合管理先进单位创建活动，召开全市新农合工作推 进会，进行专门部署，明确提出目标任务和工作措施。经 过省市严格考核，XX 区通过市级调研评审，XX 区顺利通 过省卫生厅专家评审，被省卫生厅表彰为全省新农合管理 先进单位。 六是全面完成新农合县级业务系统升级改造任务。为 了确保完成这项省政府实事工程，全市加大了新农合县级 业务系统升级改造工作力度，多次组织相关人员参加省卫 生厅举办的各项培训，严格按照新农合县级业务系统升级 改造验收标准和建设规范，实行新农合县级业务系统升级 改造半月报制度，开展达标升级活动。 4 二、存在的主要问题 一是市级专门工作机构基础能力尚不能适应工作推进 的实际要求。新农合制度从建立之初，就一直强调各级合 管办机构建设和能力建设，要求建立和完善新农合管理网 络。但我市至今一直仍未建立市级合管办，不利于加强全 市新农合管理工作。从目前情况看，全市县级合管办定编 人数只有 31 人，实有人数只有 42 人，平均每个管理人员 需要管理 8 万多人，同时缺少市级管理层次，无法保证将 新农合管好。二是市级管理平台尚不完善。随着新农合制 度的完善和发展，随着新农合筹资水平的不断提高，对新 农合的监管要求也越来越高。建立市级新农合管理平台， 推动新农合省、市、县、乡、村各级统一联网管理，已成 为当务之急。但这方面工作在经费投入、人员配置等方面 尚较为薄弱，管理能力滞后已经成为突出矛盾。三是与新 农合配套的服务网络能力水平不强的问题日益突出。农村 基层医疗定点机构医疗人才普遍缺乏，难以全面承担对服 务对象的工作任务，部分民办定点医疗机构内部管理混乱、 政府监管不力的问题比较突出。 三、几点思考 新农合作为一项造福农民的惠民工程，必须以依法推 进作为根本的体制保障，必须在法律规范的层面进一步健 全完善。 1、立足城乡一体化的发展方向，从法律层面上进一步 5 明确新农合制度的发展方向，使之在规范指导上具备前瞻 性和江苏“两个率先”的鲜明特色。当前尤其要在已进入 城市务工经商的农民工的原有的新农合制度与城市职工医 保制度的衔接上作出相应的制度安排，使之顺利过渡、合 理对接。 2、立足普惠于民的目标要求，进一步明确新农合参与 各方的权益和义务。在法律规范中对参合农民的权利义务、 政府投入的职责义务、医疗机构的管理监督和权益保障、 监管机构的设立及其职责权项等均应与时俱进作出相应调 整。凡已被实践证明的切实可行的政府规章制度有关规定， 均宜上升为法律规范，全面提升依法推进的工作水平，使 广大参合人员均能享受较大区域的平等福利。 3、立足可持续健康发展，科学规范新农合基金的筹措 保障和使用制度。其中，一是人均标准要与经济发展保持 大致对应的关系，要在法律中作出明确规定。二是政府投 入的规模和人均标准，要从实际可能出发，提出明确要求， 作出刚性规定，便于政府预算安排和社会监督。三是对封 闭运行的新农合基金，在坚持“专户储存、专款专用、封 闭运行、规范管理”的管理原则和“以收定支、收支平衡、 略有节余”的使用原则基础上，结合各地实际运作的情况， 在法律上明确规定在提足风险基金之后的基金结余率的控 制标准，使筹措的基金不致发生过多的结余，使之发挥最 大的使用效益，让参合农民得到实惠最大化。四是针对农 6 民医疗需求和农村公共医疗机构功能不断增强的实际情况， 在保障广大农民公共卫生医疗基本服务的基础上，将基金 使用的重点向特困群团、重大疾病和农村公共医疗机构倾 斜。 4、立足惠民便民，进一步重视农村基层公共医疗服务 机构建设，使之在新农合制度框架内能够满足参合农民常 见病、慢性病的医疗需求。一方面在制度安排上要将与之 能力相适应的初诊及治疗等权益明确落实到位，另一方面 要对各级政府改进加强农村基层医疗机构建设（诸如基础 设施、装备水平、技术力量和保障能力）等提出明确要求， 在惠民的同时做到便民，让参合农民不行远路就能享受到 优质的医疗服务，使新农合制度得到全覆盖，强有力的基 层硬件条件的保障和支持，这样，既可以降低参合农民的 治疗成本，也可以提高新农合基金的使用效益。 5、立足长远发展和规范运作，进一步优化新农合管理 网络机制。首先在法律上要进一步明确新农合省级平台整 合的目标要求，依托现代信息技术，建立全省运作平台， 实现