农村医疗机构问题

农村医疗机构问题与对策的分析 2007-06-17 18:00 摘要：由于村集体经济组织的弱化、原有村级医疗卫生服务供给体系解体，目前村级 医疗机构主要由个体卫生室构成，私人供给主体已经部分、全部代替原有的集体供给主 体；因此也产生了种种问题。农村税费改革后部分试点地区情况更为严重，本文将村级 医疗卫生服务体系作为考察对象，研究农业税费改革后其面临的关键问题及成因，并推 荐现阶段建设和发展村级医疗卫生机构的逻辑步骤。 关键词：村级医疗卫生机构 后农业税时代 政策分析 一问题的缘起 中国农村的基本医疗卫生服务包括农村防疫防病服务、妇幼保健服务及常见病、 多发病的治疗。农村卫生服务体系由县乡村三级卫生服务网、乡村医生队伍和农村 合作医疗制度组成。村一级的医疗服务则主要包括部分小伤小病的治疗、卫生防疫 和妇幼保健之类的基本工作。由于村集体经济组织的弱化、原有村级医疗卫生服务 供给体系解体，目前村级医疗机构主要个体卫生室构成，私人供给主体已经部分、 全部代替原有的集体供给主体。到 2001 年末，全国 71.0 万个村设置了 69.9 万个村 卫生室，占村总数 89.7%，但是村或群众集体办 28.91 万个，占 41%，其余 59%均是 由个体举办。种种问题也由此产生。 (1)功能取向偏差 一些村卫生室严重偏离救死扶伤、社会效益第一的办医宗旨，将病人当作“摇钱 树”，以赚钱为目的，将乱开药、乱收费当作“创收手段”，小病大治、无病用药的情 况较为普遍，有的村卫生室甚至用不正当的竞争手段截留病人。 (2)管理机制不健全 一些村卫生室没有建立完善的规章制度，导致乡村医生操作过程随意，如看病不登 记、用药无处方、转诊无记录、收费无发票、财务无帐目。这种混乱的情况不仅严重扰 乱了农村医疗卫生市场秩序，也给农民的身心健康埋下隐患。 (3)药品质量问题严重 由于药品质量监管体制的改革及目前制度上的缺陷使村卫生室药品监管处于真空状 态。一些乡村医生在进药时，过分追求利润，对药品质量考虑较少，造成农村药品市场 混乱和药品质量低下，无法保证用药安全。 (4)从业人员素质不高 建国以来农村医疗卫生从业人员素质有了很大的提高，但由于城乡之间差别，医疗 院校的毕业生很少愿意到农村就业，而农村原有的乡村医生大多是跟师学徒出身。如果 严格参照国家执业医师法，目前绝大部分乡村医护人员不具备行医资格。大多数地 区为尊重历史，采取“老人老办法、新人新办法”过渡政策对其进行培训、考试，合格 者允许上岗。但这些培训由于时间短，又缺乏系统性，这些乡村医生的实际业务水平并 没有多大程度提高，难以保证农村医卫工作质量。 (5)公共卫生难于保证 由于乡村医生无稳定的工资收入，其劳务报酬主要来自药品差价，致使一些乡村医 生工作重心放在诊治疾病上，而预防保健、健康教育、爱国卫生等公共卫生工作则无暇 顾及 (6)村卫生室建设缺乏资金来源 按规定村级卫生室用房由村提供，但有的村难以落实；有的村虽然提供了，但从中 收房租搞创收，迫使一些卫生室沦为个人承包和私人开业。有的乡村医生由于资金缺乏， 则以家代室。虽然通过开展甲级卫生室创建活动，部分卫生室的硬件建设有了较大改善， 但大多是乡村医生靠举债建设，当地村委会根本没投入。 二农业税费改革对农村社会发展的影响 （1） 农村税费改革后村级医疗卫生机构投入不增反减 一方面农村税费改革给农民带来了实惠：农民的税费负担减轻了，相应地农民因 税费减免而增加了收入；从事粮食种植、经济作物种植的积极性提高了，农业生产的综 合收入增加了，外出打工因减少税费束缚而负担减轻增加了边际收入。农村税费改革扩 大试点地区 2002 年农民税费负担显著下降，据对全国 31 个省（区、市）6.8 万个农村 住户的抽样调查，2002 年农民税费负担人均为 78.7 元，比上年减少 12.5 元，减少 13.7。2002 年实行试点的 20 个地区农民的税费负担人均为 86.6 元，比上年同期减 少 16.6 元，下降 16.1，减少的金额和幅度超过全国平均水平。 另一方面试点地区的地方政府财政收入减少，特别是乡镇财政几乎枯竭，大多数 政府采用了“减灶减员”策略，根本谈不上对卫生的投入，农村卫生事业处于无人管状 态。卫生院靠“对外承包”、“个人承包”或“出租科室”等措施来维持。因而导致专 业卫生技术人员外流、在外承包等；农村税费改革加大了地方政府对乡镇卫生统筹资源 的难度，降低了经费落实的水平。 （2）政府用于农村卫生的经费用途错位 中央政府卫生支出在农村卫生总费用中的比例不断下降，农民个人卫生支出（主 要用于支付医药费）不断上升，中央政府卫生预算支出在城乡之间的分配极不合理，在 国家卫生政策的指导下，实施的对卫生医疗保障供方的补贴（“三项建设”：即房屋、 设备、人员三配套），却忽视了农村卫生保健需方的需要，效果不佳。 三 后农业税时代村级医疗机构 经过一段时间的实践和分析，中国医疗服务运行机制中初级卫生服务体系的缺失问 题。自 20 世纪 90 年代中期以来就受到卫生部门的重视，1997 年 1 月公布的中共中 央、国务院关于卫生改革和发展的决定已明确了社区卫生体系的战略构想，但一系列 相关文件并没有最终成为现实，医疗卫生服务的特殊性是其关键原因。首先医疗卫生服 务或保障的供需双方或相关多方之间的信息高度不对称，使其很难形成真正的买方市场， 导致服务产品和保障产品过低的品质和过高的价格，进而导致服务市场、保障市场萎缩， 进而市场崩溃，从而使供需双方的利益同时受损。其次医疗卫生服务具有基于人口密度 的规模经济特性，向人口相对稀少农村居民提供卫生医疗服务将不能获得社会平均收益， 其收入将不足以弥补成本。因此如何加强村级医疗机构，还有许多环节值得推敲。因此 本文认为 1明确政府职责，建 立 以 政 府 为 主 导 公 私 伙 伴 关 系 的 农 村 医 疗 服 务 联 盟 虽然大多数医疗服务都具有排他性并是个人消费，应属于个人物品；但是在 经 济 全 球 化 的 趋 势 中 ， 一 个 国 家 和 地 区 劳 动 者 的 整 体 受 教 育 程 度 和 健 康 状 况 ， 不 仅 成 为 物 资 资 本 投 资 的 重 要 因 素 ， 而 且 还 决 定 国 家 和 地 区 的 市 场 竞 争 力 ， 发 展 中 国 家 政 府 通 过 收 入 再 分 配 、 投 资 基 础 教 育 和 基 本 医 疗 服 务 ， 不 仅 能 够 增 强 全 体 劳 动 者 的 基 本 能 力 而 减 少 贫 困 ， 而 且 还 由 于 人 力 资 源 的 普 遍 发 展 而 带 来 经 济 增 长 （ Dreze and Sen ， 1989） 。 据 世 界 银 行 专 家 测 算 ， 过 去 40 年 ， 世 界 经 济 增 长 大 约 8%-10%可 归 因 于 人 群 健 康 水 平 的 提 高 。 医疗卫生事业由政府承担主要责任不仅是由于其内在的属性所 决定，也是我国目前的医疗卫生保障现实所决定。我国目前的医疗卫生保障尚不健全， 尤其是大多数农村人口还被排除在医疗卫生保障体制之外。建国以来，由于特定的历史 原因医疗卫生保障体系呈现出城乡分割的特点。从 20 世纪 80 年代开始，中国政府对社 会保障制度进行了一系列改革，特别是 1995 年劳动法正式颁行后，中国城镇陆续 建立起下岗职工基本生活保障、失业救济金、城镇居民最低生活保障三条“保障线”， 以及在此基础之上的工伤、医疗、失业、养老等各项保险，一套社会保障体系日趋完备; 但是农民多数仍与这些社会保障无缘，其医疗保障更是一个被遗忘的角落。只有政府作 为医疗卫生事业的主体，才能解决广大多数农民患者和医院的后顾之忧，才能有效地减 少社会的不稳定。建设和发展医疗卫生事业不仅是卫生部的问题，而是一个全社会的问 题。发展和建设医疗卫生事业是一个极其复杂的事件。政府应在遵循事物客观规律、主 动承担责任的同时，进一步强化组织技巧、监督措施、符合公共利益的行为规范以及相 关的激励措施，否则难以达到预想的目的。如何使通过制度设计使好事办好是一个极具 现实意义的问题。从制度经济学角度分析，医疗卫生事业有三个基本的参与者：消费者、 生产者、安排者或提供者。消费者直接获得或接受服务，他们可以是个人、特定区域的 所有人、具有某种共同特征的社会阶层（农民等）、或者一些获得辅助性服务的政府机 构（一些指定的医院）。服务的生产者直接组织生产、或者直接向消费者提供服务。它 们可能是政府单位、私人企业、非营利性机构、也可能是消费者本身。服务安排者即指 派生产者给消费者、指派消费者给生产者、或选择服务的生产者。如果没有外在的组织 技巧、没有外在的监督措施、没有外在的符合公共利益的行为规范、没有外在的激励措 施，它就可能因为广泛的“搭便车”问题而无法有效地完成。计划经济下医疗卫生事业 发展缓慢、效率低下、浪费严重等现象也证明了这一点。医疗卫生服务可细分为为三类： 其一是公共物品。在运行过程不具有排他性和竞争性，市场机制无法对这类服务的供给 和消费施加影响：这种服务一般不通过市场交换，应由政府投资自行解决，不适宜导入 民营化及其模式。其二是准公共物品。在给个人与家庭带来益处的同时，给他人和社会 也带来明显的外部正效应。这一类服务是从社会群体利益出发，应由政府提供经费或由 个人和政府共同承担。其三是个人物品。此类活动给个人带来益处和正效应，给他人和 社会未带来明显的外部正效应。一般指保障个人健康的非基本服务服务及高层次的个人 消费服务，此外政府还可以鼓励强调道德秩序、人的良心和相互信任的非营利性组织成 为医疗卫生事业的重要力量。这些组织在同国家的关系上享有自主权并由社会成员自愿 结合而成。非营利组织可以跨越隶属关系，有利于多行业、多部门在医疗卫生发展过程 中发挥积极作用，如争取国内外的资助等。它既能够满足社会多元化的需求，也可以对 一些政府无法或无力满足的地区性需要或少数人群需求提供帮助。一些公共物品如果交 由非营利组织提供不仅能减少公共池塘的悲剧，而且能借助制度的有效设计大幅提高生 产效率，扩大消费者的选择机会和效用，填补政府功能的一些空白。 2强化功能定位，落实体现效率的预防战略 村级医疗卫生机构在农村三级医疗卫生网中主要承担六位一体的服务，即融预防、 医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体。这些服务关系到社会人群健康。在运 行过程不具有排他性和竞争性，市场机制无法对这类服务的供给和消费施加影响，属于 典型公共物品，应由政府投资自行解决。政府一方面应为村级医疗卫生服务提供足够的 财政支持，另一方面还需通过科学设计就医流程、医疗资源合理分类使好事办好。双向 转诊、病床分类管理制度是这一思路的具体体现。如果说家庭医生和专科医生的划分是 医疗体制人力要素分层定等的表现，那么病床分类管理是医疗体制生产要素设备资 源分类使用的实施。而双向转诊则为医疗体制软件就医流程再造。医疗机构试图通 过以上措施使有限的医疗资源得到合理配置，在保障公平的前提下，提高服务效率。不 过在具体运行过程中，能否保质保量地完成，还需注意一些细节问题。 （1）完善各项政策落实预防第一的战略方针 在所有医疗卫生干预手段中，以疾病预防为核心的公共卫生服务性架比最好，应予 以优先选择。越来越多的数据也表明预防优先战略设计将使有限的医疗卫生的资源得到 最大的效益；以乙脑疫苗为例，注射预防疫苗的成本不过数元，而一旦感染乙脑，其治 疗费用最少也是上千元，甚至更高。但是不仅一般的老百姓经常怀有侥幸的心理“轻预 防、重医疗”；政府也存在类似的现象。我国防疫资金的缺乏一度使卫生防疫体系正常 工作无法开展。这一状况在 SARS 后有所改观，但基本情况没有得到彻底改善。 从理论上来说，“预防为主，力争人人享有卫生保健”目前仍然是中国卫生和健康 政策的主导，但是相关政策的模糊性使这一方针很难落实。关于卫生事业补助政策的 意见中虽然提出“社会应提供公共卫生服务所需的经费，并由同级财政预算和单位上 缴的预算外资金统筹安排”，但没有明确具体的比例；而 1995教育法中明确提出 “各级人民政府教育财政拨款的增长应当高于财政经常性收入的增长”。2005 年 6 月 1 日开始实施疫苗流通和预防接种管理条例第三十七条虽然规定：“县级人民政府 应当保证实施国家免疫规划的预防接种所需经费，并依照国家有关对从事预防接种工作 的乡村医生和其他基层预防保健人员给予适当补助。省、自治区、直辖市人民政府和设 区的市级人民政府应当对困难地区的县级人民政府开展与预防接种相关的工作给予必要 的经费补助。”但没有明确欠发达地区计划免疫工作经费如何保障。此外由于经济改革 以来全中国都开始讲究市场竞争和经济效益，而预防保健在经济上短期内很难盈利，因 此在现实工作中也不被重视，以至于出现诸多弊端，如个人缺乏自我保障意识、预防保 健筹资渠道单一、所有费用完全依靠国家拨款和企业筹借、不同层次的服务全部由一种 制度所覆盖；此外我国的疾病预防主要集中在妇幼健康和儿童免疫方面，即人类生命周 期的前 10，而大多数人的大部分生命期间都很少纳入公共卫生的范畴，不得不在市 场中按经济实力的强弱来取得所需的卫生保健服务。此外由于疾病发生、发展的不同环 节进行干预，成本和效益明显不同，对不同类型的疾病，干预和治疗的成本与效益明显 也有所差异，对同一类型的疾病，不同人的干预和治疗收益也明显不同，因此如何选择 以及如何确保重点选择的实施也是战略方针得以正确实施的关键。 要切实扭转这一现象，一方面必须明确和完善政策条文和具体措施保证财政投入增 长比例不低于财政收入增长比例和 GDP 增长比例，另一方面应明确卫生事业费用，至少 公共卫生服务投入应由中央财政统一拨款，并应向欠发达地区、农村地区倾斜，以减少 城乡二元结构导致卫生服务的不公平性。同时各级领导应全面树立大卫生观念，除强化 计划免疫、加强传染病、地方病控制外，饮食和营养教育、计划生育指导和妇幼保健工 作等也需要全面推动。一些常见的糖尿病、高血压、心脑血管疾病的初级治疗和防范等， 由于涉及人群广泛，按现有医疗技术，通过较少的投入可以获得非常好的治疗效果，也 应当是医疗资源投入和医疗干预的重点领域。 （2）就医流程的设计 长期以来，我国由于条块分割、部门所有的管理体制，医疗机构建设缺少统一规划， 医疗资源配置不合理，功能重叠或低水平重复建设，导致了卫生服务整体效益不能很好 地发挥。一方面基层医院条件差、设备少、技术不配套，人员素质低，服务功能不到位， 另一方面高等级医院又涌进了大量普通病源，致使一些地区出现“看病难、住院难“的 状况。要改变以上问题除了在宏观上强调资源调控和统一规划，还需要在就医流程上进 行科学设计。 以加拿大为代表的一些国家强调患者在就医过程首先看家庭医生，并由家庭医 生依据具体情况决定是否需要进一步接受专科医生的检查和治疗。没有家庭医生的允许， 除非出现意外伤害等急诊情况，患者无法接受专科医生的治疗。虽然该模式过于僵硬， 在实际操作过程中。但是这种由家庭医生充当“守门人”的模式大大减少了一些小病大 治的现象，同时缓解了一些高等级医院的工作压力，并被实践证明是一个行之有效的减 少医疗资源浪费的模式。计划经济时代的我国农村赤脚医生也是该模式的代表。经过培 训的赤脚医生通常能够及时处理农民的一些简单就医需求。如果遇到一些疑难杂症，赤 脚医生可以通过三级网络及时向上一级医疗单位或城市转诊。这种与农村经济相适应的 就医转诊体系，较好地解决了当时农村缺医少药