农村合作医疗发展

3农村医疗合作制度的历史变迁 农村合作医疗是指以广大农村村民为对象,为解决农民群众看不上病,以及看不起病的问题,本着自愿、受 益、适度的原则,由农村生产集体或行政组织以及个人共同出资来购买基本医疗保健服务，模仿保险业模式，实 行健康人群和患病人群之间医药费用互补的一种互助共济组织形式。这也正是在经济发展水平较低，政府没有 投入的情况下建立起来的一种低水平、广覆盖的集资医疗保健制度。 自古至今，我国一直以来都是一个农业大国，农民是构成我国国民的主力军，农民的生老病死自古时候起 就只能听天由命，直到新中国成立以来，我国农民才迎来了解放，关乎农民民生的方针政策和体系才应运而 生。农村合作医疗制度便是新中国成立后农民在自愿互助基础上建立起来的集体医疗保健制度, 是中国农村卫 生工作的主要制度之一。在 1949-1958 年之前，我国农民看病吃药多半都靠的是赤脚医生，乡野郎中，甚至是 古时候流传下来的偏方，在这种医疗模式下，便诞生了看病求医难、伤病治愈率低、是死是活听天由命等结 果。直到新中国诞生，农村合作医疗制度才初步建立。 放眼世界，不难得出，只有建立农村医疗保险制度，才能保障农民的基本生活权益，促进农村经济与社会 的全面发展。目前，在世界上许多国家都已经建立了与农村医疗相关的保险制度。而我国随着农村发展改革的 推进，以农村合作社为依托的合作医疗制度却出现了滑坡的局面。实行合作医疗的行政村落从上世纪 70 年代的 90%降至 80 年代的不足 5%。尽管国家从 1990 年以来提出了恢复和重建合作医疗的任务，并陆续出台了一系列 政策、措施，但由于诸多方面的原因和不足，一直没有达到当年水平。相对于国外一些国家在农村医疗保障领 域取得成功的做法和经验，我国农村医疗保险制度的建立还有相当多的路要走。 国际上成熟的农村医疗保险范式众多,从保障范围及程度上看,可分为福利型、风险型、福利风险型;而从筹 资主体方面看，又可分为政府主导型、个体主导型和多方互助型;从资金的筹集上看,还可分为社会医疗保险模 式、国家医疗保险模式及商业医疗保险模式。虽说由于社会体制问题，导致目前世界上绝大多数国家仍是自费 医疗体制,但是医疗保险化的趋势还是很明显的,政府方面资金投入也慢慢增多。事实证明，政府主导型国家或福 利型国家里,医疗保险会增加国家干预的力度。以美国为例, 联邦政府的收入在 20 世纪 70 年代为 38 %，在 1937 年为 5. 5 %，而最早在 1887 年仅占 GNP 的 3 % 。在中国,由于长期以来都是二元制经济社会结构,农村医 疗保险便尤为特殊,与其它国家既有共性,又不乏其独特的地方,因此,学习并借鉴一些国外的典型成功模式有益于 我国新型农村合作医疗制度( 简称新农合) 的成熟与完善。 3.1 新中国成立后中国农村合作医疗制度的历史沿革 我国农村土地辽阔,人口众多,加上农民对医疗保健方面知识比较缺乏，所以对卫生医疗保健服务的需求很 大,怎样构建适合我国国情的农村医疗保健制度,已经被国家所重视起来。各种对策和方案纷纷面世。这其中最引 人注目且让人称道的当属合作医疗保障了。目前作为我国农村医疗卫生工作基本制度之一的合作医疗保障制度, 是在各级政府及相关部门支持下,以参加者自愿和互助共济为原则组织起来的，是为农村社区人群提供基本医疗 卫生保健服务的利民工程。我国社会主义发展进入新的时期,认真回顾农村合作医疗保障制度的发展历程,总结其 经验教训,重新审视其在政策设计和制度实施中存在的问题和不足,将会有助于我国加快建立健全农村社会保障体 系的步伐和全面建设小康社会目标的早日实现.本文分集体经济条件下的农村合作医疗保障制度和向市场经济发 展中的农村合作医疗保障制度这两个阶段,来对我国农村医疗卫生事业发展做以描述。 首先从集体经济条件下的农村合作医疗保障制度说起。先来讲述我国农村合作医疗保障制度建立的历史渊 源和大体社会经济背景。我国采用“合作制“ 来解决农民群众的医疗保障问题的办法由来已久。农村合作医疗制 度最早可以追溯到抗日战争时期，在陕甘宁边区创立的保健药社和卫生合作社。1944 年因伤寒肆虐，回归热等 传染病大肆流行,边区政府委托当时的商业销售机构大众合作社办理合作医疗来应对疫情,资金则由大众合作 社和保健药社出资垫付, 并且吸收团体和私人投资,同时政府也赠送一些药材,此举实为一种民办公助的医疗机 构。就这样，医疗合作社迅速发展壮大，到 1946 年已达到 43 家。这种医药合作社组织形式为我国集体经济 条件下的农村合作医疗保障制度的建立与发展积累了经验，被看做我国农村合作医疗的“雏形“ 。再后来，到 1950 年前后，原东北各省采用合作制和群众集资的办法, 在大东北举办了带有合作性质的基层卫生组织。同时 代，随着国民经济的恢复和发展,我国逐步建立了国家机关、事业单位的公费医疗制度和企业的劳保医疗制度。 这两种制度都是国家拥有医疗机构并为公有单位的成员以及他们的(部分) 家属提供医疗保健服务,以及国家对医 疗保健事业进行筹资、控制并且向医疗保健提供者支付工资。随着农业合作化的发展,山西,河南,河北等省农村 出现了一批由农村生产合作社举办的保健站.尤其是在 1955 年山西高平等地建立的一批由农业生产合作社举办 的保健站。1955 年山西省高平县米山乡联合保健站最先实行了“医社结合“, 并采取由社员群众出“保健费“与生产 合作社提供“公益金 “补助相结合的办法 ,建立了合作医疗保健制度。 1958-1965 年期间农村合作医疗制度在艰难曲折中发展。受“ 大跃进” 和人民公社化运动影响, 农村合作 医疗制度在此时出现了较快发展, 但由于受到当时“ 左” 的错误影响, 合作医疗制度也刮起了“共产风” ，脱 离了农村现实的经济条件和农民的觉悟水平, 使得合作医疗制度难以正常持久发展。 1965-1979 年农村合作医疗制度被广泛普及。在毛泽东发出“ 把医疗卫生的工作重点放到农村去“指示后，尤 其是在 1968 年 12 月 2 日人民日报介绍推广湖北省长阳县乐园公社举办合作医疗的经验并得到毛泽东的赞赏 批示以后，在全国农村掀起了大办合作医疗的热潮。1976 年全国实行合作医疗制度的行政村（生产大队）的比 重从 1968 年的 20%上升到 90%合作医疗担负的卫生保健服务覆盖了全国 85%的农村人口。就这样合作医疗很 快在我国农村迅速普及,后来发展到绝大多数地区的县、公社和生产大队都建立了医疗卫生机构,形成了三级预防 保健网。与此同时，城市里大中医院的医务人员不仅定期下乡巡回医疗,而且还帮助农村培养“赤脚医生“ 。从当 时情况来看,公社卫生院的运行还主要依赖于公社财务的支持，大队卫生室则靠集体经济来维持,卫生室的房屋和 器械则由大队出资,流动资金和人员经费则主要是生产队拨款。其实在这期间有两项措施促进了农村医疗保健的 可及性和可得性:其一是恢复振兴中医 ,强调使用传统中医的草药和技术; 其二便是赤脚医生的培养。1976 年,全国 90%以上的生产大队都已经办起了合作医疗机构,从而解决了农村人口在医疗保健方面缺医少药问题.形成这样的 硕果,不仅仅是由于广大农村有防病治病的需求,更重要的是受当时浓烈的政治气氛的影响.在当时那种政治气氛 之下,搞不搞合作医疗,不仅仅是重不重视农民医疗保健的问题,而且是执不执行毛主席革命路线问题,因此在短时 间内就一哄而起,实现了合作医疗一片红“ 的局面。再者,就是受共产主义与平均主义的理想化信念所影响，实现 普遍医疗保障从某种意义上讲也带有人文关怀的性质。1978 年 12 月,五届人大通过的中华人民共和国宪 法也把“合作医疗 “列入其中。 1979 年 12 月, 卫生部,农业部 ,财政部,国家医药总局,当时全国供销合作总社根 据宪法和当时的实际情况,又联合发布了农村合作医疗章程(试行草案) ，对合作医疗制度进行规范。在改革前, 农村合作医疗与城市的公费医疗和劳保医疗并列，被视为覆盖我国城乡不同目标人群的三大医疗保障制度体系, 或者说是我国医疗保障制度的三大支柱。通过建立各种层次的医疗卫生保健机构,并且积极开展合作医疗,我国被 世界银行认为是促进了“中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加“, 被冠以成功的“卫生革 命“.与此同 时，合作医疗(制度)与合作社的保健站(机构) 和庞大的赤脚医生队伍( 人员)一起,被称为解决我国广大农村地区缺 医少药的三大法宝。在过去的数十年间，正是这三大法宝使得农村人口在收入普遍较低的情况下得以用较低的 花费获得卫生防疫和流行病防治方面的全面服务，有效地减少了农民因小病不治而丧失健康和劳动能力的情况, 对提高广大农民群众的健康与生活水平,避免出现社会震荡发挥了重大作用. 到 20 世纪 80 年代以后,伴随着家庭联产承包责任制的推行和农村经济体制改革,集体经济的形式发生了改 变,不少地区集体公共积累明显减少,从而使公益金相联系的各项事业受到削弱, 于是我国农村合作医疗出现了解 体、停办的趋势.到 1980 年,全国仍有大约 68.8%的村有合作医疗,到了 1986 年时则下降到了 5.5%。直至 90 年代 初期,全国仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南等经济较发达地区. 20 世纪 90 年代以后,随着经济体制的转型,我国传统农村医疗合作体系开始向市场经济转轨的农村合作医 疗保障制度市场逐渐代替，随着竞争和效率意识日益增强,农村集体经济组织解体,农民家庭又重新成为农业生产 的基本经营单位,农村经济便开始从以前为工业化提供积累资金的阶段转入现在分享经济发展份额的阶段.这一切 不仅使得农民能够从事农业及非农产业产业,相对改变了农民就业和消费选择的自由,并且还有力地促进了农业生 产的发展和农民收入的提高.使得我国农村基本成功地摆脱了绝对贫困,“一根针“,“一把药“的传统合作医疗水平已 经不能满足富裕起来的农民的客观需求.然而,经济发展的地区不平衡也使各经济地带的农民收入相差甚大,差距 不仅仅存在于区域之间,还存在于同一区域之间的不同位置.因此,不同 收入水平的农民对医疗的需求又存在着差 异. 从 1991 年起,我国农村社会 养老保险先后开始进入试点.在城市, 1989 年起，开 始通过试点对传统的职 工医疗保险制度,进行改革,逐步探索与市场经济相适应的，统筹医疗基 金和个人医疗账户相结合的全新医疗保 险制度. 经济改革后,农村三级医疗预防保健网络的消失与合作医疗制度的衰落和解体,倒致自费医疗制度又一次 成为占农村主导地位的医疗制度,这使得相当规模的农民失去 社会或社区提供的集体医疗保障.据 1998 年卫生 部第二次国家卫生服务调查主要结果初步报 告显示,农村居民自费医疗比例居然达到了 87.44%.而医疗机构 的市场化经营和医药价格的大幅度上 升使得医疗费急剧上涨,其增长幅度超过了农民实际平均收入的增长幅 度，1985 年到 1993 年,农民生病因无钱就诊的比例由 4%上升到 7%,需住院治疗而因无钱造成未住院治疗的比 例由 13.4%上升到 24.5%.如此下去,既会给农民的身健康带来损害 ,也会使农民脱贫致富更加困难，更会造成一 系列社会问题.据统计,农村中因病致贫返贫的农户已经占贫困户总数的 30%40%. 受政府资金投入不足及农村 预防保健机构服务能力的限制,农村公共卫生预防保健服务也十分薄弱.卫生预防保健服务属公共产品和准公共产 品,供给利用在一定程度上取决于政府的资金投入.目前国家对县级预防保健机构的拨款只占其所需资金的 1/3 左右,大部分款项来自其自身业务收入.这使得防疫站,保健站等机构把主要精力 用于门诊、住院等有偿服务的开 展,忽视妇幼保健等公共卫生服务. 虽然农村医疗机构的市场化运作(如承包制,私有化) 和鼓励社会化办医(如开办 个体诊所), 为方 便农民群众就医看病 ,缓解就医矛盾起了重要作用,但也使各级医疗机构和医生从原来的合作关系 变成 了如今的竞争关系,造成为追求自身利益的最大化滥用处方权从而诱导患者过度消费药品的现象.农村医疗 卫生保健市场出现了一些令人担忧的情况:由于缺乏强有力的卫生行政管理,造成许多缺乏 行医资格的庸医流入 社会,游医甚至“ 神医“, 进药渠道混乱不堪 ,假冒伪劣药品肆虐 ;最终使县乡两级医院门诊量下降,设备使用率低,特别 是县、乡卫生院人才大量外流,而非本行业人员膨胀;卫生医疗资源在市场配置中更多 地倾向了城市,造成有些地 区农村再度出现缺医少药的局面. 进入 90 年代以来,在中央政府财政的帮持下,地方政府认真 总结合失败的医疗卫生保障体系,为尽快恢复与 重建合作医疗,进行了艰难的探索和辩论. 1997 年 1 月,中共中央,国务院颁发关于卫生改革与发展的决定,明 确提出了“积极稳妥地发 展和完善合作医疗制度 “的任务, 并强调“举办合作医疗,要在政府的组织领导下,坚持民办 公助和自愿 参加的原则.筹资以个人投入为主,集体扶持,政府适当支持.“要因地制宜地确定合作方式,筹 资 标 准,报销比例,逐步提高保障水平.“要加强 医疗的科学管理和民主监督 ,使农民真正受益. 力争到 2000 年在农村 多数地区建立起各种形式的合作医疗制度,并逐步提高社会化程度,有条件的 地方可以逐步向社会医疗保险过渡“. 为贯彻上述政府决定,卫生部等多个部门于 1997 年 3 月向国务院提交了 关于发展和完善农村合作医疗若干 意见,并最终得到国务院批复.在此之后,不少农村地区纷纷根据当地的经济发展水平,医疗卫生条件和群众意愿, 因地制宜地办起合作医疗,合作医疗保险和城乡医疗保险一体 化以及对贫困地区贫困人群的卫生扶贫等多种形 式的集资医疗保障制度和体系. 合作医疗制度在所有出现过的多种类型农村合作医疗保障形式之中是最主要的一 种类型.这种类型又可分 为几类:一，按照管理形式划分 ,农村合作医疗可分为乡办乡管,乡村联办, 村办乡管,村办村管四种,一般提倡乡办 乡管,主要因为其突破了传统合作医疗以村为单位的单一形式;二，按合作 形式划分,有合医合药,合医不合药,合 药不合医三种,其中以合医合药为主,这是因为其突破了传统的“合医 合防不合药“ 模式; 三，按补偿形式划分,有保 小不保大,保大不保小,保小又保大三种 ,其中以保大不保 小,即“大病住院合作医疗“ 较为出众,并有向合作医疗保 险转化的趋势;四，依据集资所得用途划分 ,有资助乡村两级卫生机构,直接补贴患病人群,对医疗服务的供求双方 均给予补贴等三种形成.各地一般都会成 立县乡农村合作医疗管理委员会,以及管理合作医疗基金.而筹资方式则 以个人投入为主,集体扶持,政府适 当引导支持为辅,许多省份还建立了初级卫生保健专项及相关资金,按一定人均 标准下拨县乡作为合作医疗引导 资金.而村集体从公益金和乡镇企业利税中抽取一定比例的资金纳入到合作医 疗基金之中.农村居民个人筹资额度 一般被控制在当年农民人均纯收入的 1%3%. 在这一阶段发展过程中,合作 医疗重点解决了农村居民因病致贫 等问题,这与传统的合作医疗主要解决缺医少药问题有所不同. 这期间合作医 疗制度主要集中在经济比较发达的沿海省市,到了 1997 年 11 月止,广州,东莞等地的覆盖 率达到 了 30%,深圳, 佛山超过 了 70%.然而在广大的中西部地区尤其是贫困欠发达地区,农村合作医疗停顿之后再恢复起来比较困难, 最终其覆盖率在 3.24%以下. 即便是在恢复 与重建合作医疗制度“ 高潮“时期的 1997 年,合 作医疗的覆盖率也仅 占全国行政村的 17%,而农村居民中参加合作医疗者仅为 9.6%.到了 1998 年,城市居民 自费医疗的比重为 44.13%,而农村居民自费医疗的比重则高达 87.44%.这说明除部分试点地区和 城市郊区以外,农村合作医疗制度并 没有像期望的那样恢复和重建起来,国家恢复和重建合作医疗的努力并没有达到预期目标. 随后出现了合作医疗保险制度.一般认为,它是合作医疗与医疗保险相结合的新兴类型,它的特点是在合作 医 疗的基础上,融进保险的某些原理和管理方法,在政府组织引导,农村居民参保,集体扶持,财 政资助下存在,它是以 大病统筹为主的医疗互助共济制度.它也是一种较高层次的医疗保障制度,在一些经 济比较发达的农村已经逐步 建立.如上海市从 90 年代中期开 始,以区为单位建立了“ 大病风险基 金“, 把“大病“确定为住院治疗的疾病,采取商 业保险形式来运作,实行了农民住院医疗保险制度.江苏省昆山 市在改革传统的农村合作医疗制度中迈出一大步, 该市全面推行大额费用合作医疗保险制度,调整并建立了镇级统筹的 基本医疗保险基金和市级医疗补助专项基 金,较大幅度地提高了农民医疗卫生保障水平.其建立的“家庭储户 +住院风险统筹+大病救助+预防保健基金“的“ 四合一“模式也很有代表性 . 90 年代中期以后, 发展衍生出了城乡医疗保险一体化制度.在某些发达的,城市化的农村已经开 始把医疗保 障办 法纳入城乡一体化中发展,即农民的健康保障办法向城市职工基本医疗保险过渡甚至将两者合一.例如:1996 年,广东顺德市将“ 农业户口“ 人群住院保险纳入全市的社会保障体系中,这对乡镇企业职工和外来工来说真是喜讯, 他们适合实 行企业医疗保险; 而对于农业劳动者与个