北京市中医医院管理评价指南

北京市中医医院管理评价指南（试行）实施 细则及评价考核评分方法（草案） 北京市中医管理局 一、医院管理 （一）依法执业 得分评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 5 4 3 2 1 0 1、医院严格执行 医疗卫生及中医 药管理法律、法 规和规章。 1、依法执业相关法 律、法规贯彻情况， 职工教育、相应制 度、督促检查情况。 相关文件和传达、 执行记录； 查阅会议记录； 中华人民共和 国执业医师法、 中华人民共和 国中医药条例、 医疗机构管理 条例、 医疗事故 处理条例、 北京 市发展中医条例 、中华人民共和 国药品管理法 等。 综合评价，无证据 证明已执行相关 的法律法规和规 章不得分；有缺陷， 扣 1-3 分。 2、建立、健全各 项规章制度和岗 位责任制。 医院的规章制度、 岗位责任制及落实 情况 规章制度及岗位 责任制相关文件 无相关制度不得 分；有相关制度但 不完善，扣 1-3 分。 3、加强各科室服 务能力建设，提 供与其功能任务 相适应的医疗服 务。 科室建设计划及实 际落实情况； 医院计划、总结 等相关资料；医 院科室设置目录 无科室建设计划， 不得分；有建设计 划但未落实，扣 1- 3 分。 4、按照卫生行政 部门、中医药管 理部门核准的诊 疗科目执业，依 法聘任和使用专 1、执业许可证的诊 疗科目范围与运行 的诊疗科目一致性； 目前运行诊疗科 目的执业许可证 或其它证明许可 的文件。 出现一项不符者 不得分。 1 2、医院专业技术人 员岗位聘用情况。 在岗专业技术人 员相关资格证书 与注册证书等证 明文件 发现非医疗技术 人员未按技术范 围聘用扣 1 分，发 现 1 例医疗技术 人员未按专业范 围聘用扣 2 分。 业技术人员，严 禁使用非卫生技 术人员从事诊疗 活动。 3、严禁使用非卫生 技术人员从事诊疗 活动。 现场抽查 发现非卫生技术 人员从事医疗活 动不得分。 1、执业准入管理制 度落实情况及负责 部门； 准入管理的制度 与措施（重点检查 以下人员：ICU 、CCU 的 医生护 士，放射、药剂等） 强制定点培训的 技术人员全部培 训达标，非强制 定点培训的技术 人员有相关培训 的证明资料。 发现有不符合任 职资格的，不得分； 发现有超范围执 业的，不得分。 5、专业技术人员 具备相应岗位的 任职资格，不得超 范围执业。 2、卫生技术人员的 执业资格及注册管 理情况。 执业资格注册证 书 发现未经注册，从 事执业活动不得 分；每发现一例未 在规定时间内完 成注册变更扣 1 分。 医务人员接受法律 法规培训的情况 现场考核 通过现场医师访 谈，全院共访谈不 少于 10 名医务人 员。每人不合格 扣 0.5 分。 临床医师执行诊疗 规范情况 诊疗规范性文件 通过现场医师访 谈，全院共访谈不 少于 10 名医务人 员。每人不合格 扣 0.5 分。 6、医务人员严格 遵守医疗卫生及 中医药管理法律、 法规、规章、诊疗 护理规范和常规。 诊断科室医师及技 术人员执行行业规 范的情况 操作规范性文件 通过现场技术人 员访谈，全院共访 谈不少于 10 名。 每人不合格扣 0.5 分。 2 护理人员执行护理 规范的情况 护理规范性文件 通过现场护理人 员访谈，全院共访 谈不少于 10 名。 每人不合格扣 0.5 分。 （二）医院组织机构和管理体制 得分评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 5 4 3 2 1 0 1、医院管理组织 机构设置精简、合 理，运行高效，并 满足医院各项管 理工作的需要。 医院组织机构职责 能涵盖医院管理的 情况。 医院组织结构模 式图和各部门职 责 综合考察医院各部 门设置和运转情况。 达不到上述要求 扣 1-2 分。 1、院长负责制实行 情况。 相关文件 未实行不得分。 2、院级领导从事管 理与其原专业工作 安排的情况； 院级领导工作日 程安排 院级领导日程安排 不能满足管理需要 扣 1-2 分。 3、院级领导深入科 室，尤其是深入临 床一线的工作制度； 院级领导深入科 室查房的制度与 查房记录 院级领导不能按制 度要求行政查房 扣 1-2 分。 2、医院实行院长 负责制，院级领导 应把主要精力用 于医院管理工作， 积极推进医院管 理职业化进程。 4、院级领导对公众 接待日的情况。 院级领导公众接 待日的制度与记 录 未落实不得分；执 行有缺陷扣 1 分。 1、医院领导接受法 律法规培训的情况； 接受培训的证明 文件。 缺一人培训证明文 件扣 1 分。 3、院级领导接受 设区的市级以上 中医药管理部门 或卫生行政部门 组织的医院管理 专业知识培训，了 解掌握国家有关 卫生及中医药管 理法律、法规、规 章和有关卫生及 中医药政策。 2、院领导掌握国家 有关卫生及中医药 管理法律、法规、规 章和有关卫生及中 医药政策。 现场访谈 达不到要求扣 1-3 分。 4、建立院、科两 级管理责任制及 有效的考核评价 机制，落实奖惩制 度。 1、重点是职能管理 部门负责人的管理 目标责任制执行情 况。 管理目标责任制 文件及考评情况 每发现一个部门不 落实扣 1 分。 3 2、科室目标管理制 及执行情况。 管理目标责任制 文件及考评情况 每发现一个科室管 理目标责任不落实 扣 1 分。 3、考核评价机制和 奖惩制度落实情况。 相关文件资料 未进行考核评价， 不得分；落实奖惩 制度有缺陷，扣 1- 2 分。 1、医院年度工作计 划和中、长期发展 规划及其科学性、 可行性。 医院发展规划；评 审前 2 年年度计 划及年度总结 医院无年度工作计 划扣 2 分；无中、 长期发展规划，扣 2 分；年度计划及 中、长期发展规划 执行有不足，扣 1- 2 分。 5、制定年度工作 计划和中、长期发 展规划，以及中医 药继承发展与创 新的保障措施并 组织实施，保证中 医医院功能任务 的实现。 2、中医药继承发展 与创新的保障措施 能保证中医院功能 任务的实现。 中医药继承发展 与创新的工作总 结及案例说明。 无措施不得分；有 措施未很好组织实 施，扣 2-3 分。 6、职工对医院管 理组织机构和领 导工作满意。 职工对医院管理组 织机构和领导工作 满意度。 满意度调查 满意度不低于 85%。每下降 5 个 百分点扣 1 分。 （三）人力资源管理 得分评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 5 4 3 2 1 0 1、医院人力资源配 置现状与改进方案； 医院人力资源配 置方案 医院无人力资源 配置方案，不得分； 有缺陷扣 1-2 分。 2、卫生技术人员配 置及其结构，能否 适应中医医院功能 任务的需要； 卫生技术人员的 配置 卫生技术人员占 总人数70% 。每 减少 5 个百分点 扣 1 分。 1、人力资源配备 应合理并满足需 要，不断优化管 理人员和专业技 术人员的结构， 专业技术人员应 当具备相应岗位 责任的任职资格， 聘 用 的 三 级 医 师 结 构 应 合 理 。中 医 药 专 业 技 术 人 员 应 达 到 规 定 的 比 例 。 3、临床医师中三级 医师的结构； 医师名册 以科室为单位，三 级医师比例符合 临床需要。缺少高 级职称医师，不得 分；比例不合理扣 1-3 分。 4 1、职能部门负责人 接受法律、法规培 训管理制度及落实 情况； 相关文件、参会 记录或其它证明 文件 缺一人培训证明 文件扣 1 分。2、各管理部门负责人应当接受相 应法律、法规、部 门规章、卫生及中 医药政策、管理知 识培训，并贯彻执 行。 2、职能部门负责人 接受中医药政策、 管理培训制度及落 实情况； 接受培训的证明 文件 缺一人培训证明 文件扣 1 分。 1、中医药专业技术 人员的比例、专业 结构。 人事档案 中医药卫生技术 人员占卫生技术 人员总数70%。 每减少 5 个百分 点扣 1 分，最高扣 3 分。 2、临床科室专业技 术人员梯队建设情 况。 人事档案 无专业技术人员 梯队建设制度，不 得分；落实有缺陷， 扣 1-2 分。 3、老中医经验继承 工作的经费保证， 制度及执行效果。 相关文件及财务 预算与支付凭证 应开展而未开展 老中医继承工作， 不得分；计划、经 费预算、落实有缺 陷每项扣 1 分。 4、西医院校毕业生 接受中医专业技术 教育的情况。 人事档案及相关 的学习证明材料 应开展而未开展 西学中工作，不得 分；计划、经费预 算、落实有缺陷每 项扣 1 分。 3、按照中医医院 建设要求，合理 配备中医药专业 技术人员，建立 专业技术人员梯 队建设制度以及 中医人才培养、 老中医经验继承、 西医人员学习中 医等继续教育制 度，并组织实施。 5、中医人才培养。 学习证明材料及 财务凭证 未开展中医人才 培养工作，不得分； 计划、经费预算、 落实有缺陷每项 扣 1 分。 4、学科带头人的 专业技术水平领 先。 学科带头人的社会 职务及技术奖励情 况 相关证书 重点专科学科带 头人未达到省市 级学会专业委员 会委员资格，每科 扣 1 分。 5、护理人员的数 量与梯队结构合 理，满足护理质 量保证的需要。 护理人员的梯队建 设情况 相关资料 病房 0.38 名护士/ 每床，每增减 0.02 名护士/每床扣 1 分。 5 1、医技人员的学历 与专业技术职务及 比例。 相关资格证书及 聘用情况 综合评价，不能完 全满足业务工作 需要，酌扣 1-2 分。 6、医技、药事人 员的学历和专业 技术职务满足业 务工作的需要。 2、药事人员的学历 及专业技术职务 相关资格证书及 聘用情况 综合评价，不能完 全满足业务工作 需要，酌扣 1-2 分。 7实行岗位职务 聘任制。 实施岗位与职务聘 任制的情况。 实施岗位与职务 聘任制合同及考 评文件 未实施岗位责任 制，不得分；执行 有缺陷，扣 1-2 分。 8、有相应的卫生 专业技术人员配 置、聘用与实际 服务能力评价的 制度和程序。 医院专业技术人员 配置、聘用及能力 评价情况 相关文件 未开展此项工作 不得分；评价组织、 评价规范及考核 记录文件等方面 有缺陷，扣 1-2 分。 （四）医疗、药事、 护理和医技管理 得分评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 5 4 3 2 1 0 1、医疗质量管理 组织及履职情况 组织机构、人员组 成、职责与工作记 录 无相应的组织及 工作制度，不得分； 工作有缺陷扣 1-2 分。 2、药事管理组织 及履职情况 组织机构、人员组 成、职责与工作记 录 无相应的组织及 工作制度，不得分； 工作有缺陷扣 1-2 分。 3、医院感染管理 组织及履职情况 组织机构、人员组 成、职责与工作记 录 无相应的组织及 工作制度，不得分； 工作有缺陷扣 1-2 分。 1建立健全医疗 护理质量、病案、 药事、感染、输血 等管理组织及其 工作制度，明确 职能，履行职责。 4、输血管理组织 及履职情况 组织机构、人员组 成、职责与工作记 录 无相应的组织及 工作制度，不得分； 工作有缺陷扣 1-2 分。 6 5、病案管理组织 及履职情况 组织机构、人员组 成、职责与工作记 录 无相应的组织及 工作制度，不得分； 工作有缺陷扣 1-2 分。 2医疗管理职能 部门应当加强对 临床科室、药学 部门、医技科室 质量管理、评价 和监督工作。 医疗管理职能部门 履行质量监督检查 的规章制度及措施 及落实情况 组织机构、人员组 成、职责与工作记 录 医疗管理质量部 门未履行质量管 理和监督职责，不 得分；工作有缺陷， 扣 1-3 分。 3建立医疗风险 预警机制，增强 快速反应和处理 能力。 医疗风险预警机制 及实行运行情况 医疗风险应急组 织、方案、设备及 活动记录 未建立医疗风险 预警机制，不得分； 实际运行中存在 缺陷，扣 1-3 分。 4职能部门能够 及时、妥善处理 医疗纠纷，协调 医患关系。 医院有关部门处理 与协调医患关系的 情况 医疗纠纷处理程 序及工作记录 有管理制度和预 案（预案包括预防、 控制、报告、处理、 应急、奖惩等方面 的内容）。有缺陷 扣 1-3 分。 特色科室的设置数 量 科室清单及相关 介绍材料 中医特色科室达 到规定的数量，每 少 1 个科室扣 2 分。 5中医特色科室 的建设及运行状 况良好。 特色科室的运行状 况（通过门诊量/出 院人数、平均住院 日、中医治疗率等 医疗与质量指标进 行考核） 统计报告 特色科室中医治 疗率居于全院先 进水平，其余指标 高于同类科室平 均水平。未达到上 述要求，每个科室 扣 1 分。 开展中医诊疗技术 的情况 开展诊疗技术清 单（包括科室、运 行状况等）及相关 证实开展工作的 文件材料。 检查开展的中医 诊疗技术，项目数 22 种且符合要求。 有缺陷扣 2 分。 6能充分、合理 应用中医诊疗技 术和中药。 每千门诊人次采用 非药物中医技术治 疗人次 统计报表 考察了解 7 每千门诊量中药处 方数 统计报表及相关 统计资料 日均门诊中药饮 片处方占日均门 诊量的 30%，每下 降 5 个百分点， 扣 1 分。 （五）应急管理 得分评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 5 4 3 2 1 0 1制定突发事件 （包括公共卫生 事件、灾害事故 等）应急预案，并 组织演练。 突发事件管理工作， 重点是预案制定与 修订，组织演练情 况。 预案及进行演练 的相关材料 无预案，不得分； 未组织演练扣 3 分。 2承担突发公共 卫生事件和灾害 事故的紧急救援 任务。 承担突发公共卫生 事件和灾害事故的 紧急救援任务及其 完成情况。 承担突发公共卫 生事件和灾害事 故的紧急救援任 务清单 未承担救援任务， 不得分。 3能够及时妥善 处理医院内部突 发事件。 医院内部突发事件 处理方案或预案及 实施情况 相关文件及记录 无预案不得分；有 预案未演练或执 行有缺陷扣 1-3 分。 4在应急预案和 紧急救援措施中， 应保障中医药的 充分参与。 应急预案和紧急救 援措施中，中医药 措施的落实情况 中医药参与的方 式、物品、设备、 使用中药的品种 与应用规范 应激预案中不能 保障中医药的充 分参与，发挥中医 药作用不得分。 （六）信息系统 得分评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 5 4 3 2 1 0 1能够系统、及 时、准确地收集、 整理、分析和反 馈有关医疗质量、 安全、服务、费用 和绩效的信息。 1、医院信息在医 疗质量、安全管理 中的使用情况； 相关信息分析资 料及应用文件 医院管理信息系 统能为医疗质量 管理、安全管理提 供支持。有缺陷每 项扣 1 分。 8 2、医院信息系统 在费用及绩效管 理的使用情况。 相关信息分析资 料及应用文件 医院管理信息系 统能准确提从数 据支持费用及绩 效评价。有缺陷每 项扣 1 分。 1、医院保障信息 质量与安全保障 制度及落实情况； 信息质量与安全 相关文件资料如 值班、安全检查、 故障处理记录等 医院有保障信息 质量与安全的制 度，对相关人员进 行教育并得到实 施；每缺一项扣 分；没有不得分。 2、信息系统应急 管理预案及处理 情况； 医院信息系统发 生紧急意外事件 的应急预案与替 代措施、故障处理 记录 有应急预案、替代 程序、故障处理记 录；每缺一项扣 2 分；有缺陷每项扣 1 分。 3、信息质量与安 全员工教育的情 况； 员工教育相关材 料 相关员工对保障 信息质量与安全 必要性知晓程度。 知晓度85；每 减少 10减分； 50不得分。 2制定信息系统 安全保障措施， 确保信息系统运 行稳定、安全。 4、维护病人权利 （如隐私权、连贯 医疗服务中信息 获取的及时性等） 的措施。 维护病人权利的 措施情况，如隐私 权、在连贯医疗服 务中及时获取信 息等 维护病人权利措 施（如病人信息查 阅的授权制度）到 位情况。有病人信 息查阅授权制度。 费用清单、查阅权 限、物价公开查询。 有缺陷扣 1-2 分。 3信息系统满足 医院管理和临床 工作需要。 1、医院信息系统 网络覆盖情况； 医院信息系统网 络覆盖目录及相 关材料 医院信息管理系 统对医院管理、医 疗、护理，门诊、 病房等部门与科 室的覆盖率 80%。每下降 5% 扣 1 分；50% 不得 分。 9 2、医院信息系统 提供服务的范围。 医院信息系统提 供服务的目录及 相关材料 评价医院信息管 理系统提供的服 务范围是否满足 医院各方面的需 求，服务范围目录 10 项；每减少一 项扣 1 分。主要是： 挂号、收费、取药、 住院、病房、统计、 医嘱、病案、医技、 检验。 3、医疗信息资料 （如中医治疗率、 医院感染率、疗效 与费用等）动态分 析情况。 医疗信息分析资 料或报表 未开展该项工作， 不得分；有缺陷扣 1-2 分。 4医院信息系统 （HIS）应符合中 医医院信息化建 设基本规范(试行) 的规定，与其他 医疗机构、卫生 行政部门、中医 药管理部门能够 实现信息共享。 1、医院信息系统 （HIS）符合中医 医院信息化建设 基本规范（试行） 的要求情况。 相应资料或文件 信息标准化符合 中医医院信息化 建设基本规范要 求85；否则不 得分。 （七）财务管理 得分评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 5 4 3 2 1 0 1只能设置一个 财务管理部门，并 按工作需要科学 设置会计岗位。医 院的一切财务收 支、核算工作必须 纳入财务部门统 一管理。 财务部门设置与 医院财务管理情 况 财务管理相关文 件 发现多个财务管 理部门，不得分； 收支管理核算有 缺陷，扣 1-3 分。 2按照会计法、 医院会计制度、 医院财务制度 及国家有关规定， 设置会计科目，建 1、财务部门负责 人掌握及执行国 家有关会计制度 的情况； 部门负责人访谈 访谈 3-5 名财务人 员，有缺陷扣 13 分。 10 2、财务人员掌握 医院相关财务制 度的情况； 财务人员访谈 访谈 3-5 名财务人 员，有缺陷扣 13 分。 立账簿，进行会计 核算及债权债务 的核算，编制会计 报表。 3、医院财务管理 制度及执行情况。 医院财务管理制 度 医院无财务制度 或有制度未执行 不得分，有缺陷扣 1-4 分。 1、财务预算执行 情况 财务预算材料 无预算或有预算 未执行不得分，违 规超预算执行扣 1-3 分。 3按照预算法 和财政部门关于 预算管理的有关 规定，科学、合理、 真实、完整的编制 医院收支预算，并 严格执行预算。 2、专项经费使用 情况 财务凭证 无专项经费使用 管理制度或有制 度未执行不得分， 有缺陷扣 1-2 分。 4加强中医专项 经费筹集、管理与 使用。 中医专项经费筹 集、管理与使用 情况 财务预算及财务 凭证 按规定从医院收 入中筹集使用中 医专项经费。无中 医专项经费预算 不得分，专项经费 使用有缺陷扣 1-2 分。 1、财务内部稽核 制度及落实情况 财务内部稽核制 度 无内部稽核制度 或有制度未执行 不得分，执行有缺 陷扣 1-3 分。 5建立医院内部 财务管理和内部 稽核、控制制度。 加强医院成本核 算，降低运行成本。 2、实行成本核算， 降低运营成本。 相关文件、财务年 度报表 医院无成本控制 措施不得分；有缺 陷扣 1-3 分。 1、资金使用审批 流程管理（重点 是重大项目、大 额资金使用）执 行情况。 重大项目、大额资 金使用无审批流 程、监管措施不得 分；有缺陷扣 1-2 分。 6建立规范的经 济活动决策机制 和程序，重大项目 集体讨论后按规 定程序报批。实行 重大经济事项领 导负责制和责任 追究制，责任到人。 2、重大经济事项 领导负责制和责 任追究制的制度。 相关资料 未实行不得分。 7建立医院奖金 分配综合目标考 核制度。 医院奖金分配制 度及的执行情况 相关制度及奖金 分配资料 医院奖金分配制 度违反有关规定 不得分。 11 1、医疗收费制度 及执行情况 物价部门检查报 告 发现违反物价政 策、违规收费、不 提供收费票据不 得分。 8严格执行国家 价格政策，严格管 理医疗服务收费 和药品价格。 2、药品价格定价 制度及执行情况 原始购销凭证 发现药品定价不 符合有关规定不 得分。 （八）建设、设备与后勤保障管理 得分评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 5 4 3 2 1 0 1医院发展建设 应当符合区域卫生 规划和医疗机构设 置规划。 医院设置情况 批准文件 医院设置与建设 违反区域卫生规 划和医疗机构设 置规划不得分。 2医院建筑布局 应当体现“以病人 为中心”的服务理 念，满足医疗服务 流程需要。 医疗设施与服务 流程的合理性 现场检查 流程合理，能体现 以病人为中心，有 缺陷扣 1-2 分。 3按国家法律、法 规、规定组织实施 基本建设项目。 基本建设项目审 批及实施情况 批准文件 发现基本建设项 目未规定报批准 后实施的不得分， 执行有缺陷者扣 1-2 分。 1、评审前二年内 购置大型备的论 证。 相关文件资料 购入大型设备未 进行可行性论证 不得分。该设备的 技术资料、可行性 论证文件不完善 扣 1-2 分。 4对设备实行科 学管理，购置大型 设备必须经过严格 的可行性论证。属 于大型医用设备 配置与使用管理办 法规定的甲、乙 类品目的大型医用 设备，按照规定申 请配置许可。 2、甲、乙类品目 大型医用设备的 配置许可情况。 配置许可文件 甲、乙类品目大型 医用设备应全部 获得配置许可。每 缺少一台扣 1 分。 5建立健全医疗 设备采购、保养、 维修与更新制度， 设备处于完好状态。 1、医疗器械、设 备维修服务制度 及执行情况； 医疗器械、设备维 修服务制度 无制度或有制度 未落实不得分；执 行有缺陷扣 1-2 分。 12 2、医疗器械、设 备维护保养制度 及其执行的情况； 设施的维护及保 养记录，人员上岗 证 设备维护、保养记 录及人员上岗证 应齐全；每缺 1 项 扣 1-2 分。 3、设备更新制度 及其执行情况 相关文件资料 无制度或有制度 未执行不得分；执 行有缺陷扣 1-2 分。 6加强大中型医 疗设备合理应用情 况分析。 1、大中型设备的 运行、维护与运 行成本分析的情 况。 提供 50 万元以上 大型设备的运行、 维修记录及成本 分析资料（查 CT、MRI、彩超、 X 线血管造影机、 大型生化分析仪、 血气分析仪） 重点抽查 4-6 台 50 万元以上大型 设备。无运行维修 记录、成本分析记 录不得分；每缺一 台设备材料扣 2 分；材料不全扣 1 分。 1、提供医疗饮食 情况 相关资料 现场检查 能提供与医院功 能任务相适应的 医疗饮食。不能提 供医疗饮食不得 分，提供饮食不达 标扣 1-2 分。 7后勤保障应满 足临床需要。向住 院患者提供治疗饮 食，其种类、质量 能够满足患者治疗 需要，能够提供中 医食疗服务。 2、中医食疗服务 情况 相关资料 现场检查 应提供中医治疗 需要的服务。不能 提供不得分。有缺 陷扣 1-2 分。 1、员工对医疗器 械、设备维修服 务的满意度； 满意度调查（急诊 科、手术室、ICU、 血液透析室等部 门） 满意度应85%。 每减少 5 个百分 点扣 1 分。 2、医院员工对后 勤保障工作的满 意度。 满意度调查 满意度85% 得 5 分；每减少 5 个百 分点扣 1 分。 8职工对医疗器 械、设备维修服务 满意；医务人员及 患者对后勤服务满 意。 3、患者对后勤保 障工作的满意度。 满意度调查 满意度85% 得 5 分；每减少 5 个百 分点扣 1 分。 13 二、质量安全管理与持续改进 （一）建立健全院、科两级质量管理组织 得分评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 5 4 3 2 1 0 1、院、科两级质 量管理与改进组 织体系； 质量管理组织体系 图示；院长、副院长 及职能部门领导质 量管理与改进工作 的会议纪要 未建立质量管理组 织体系不得分；查 看会议记录，院领 导及职能部门负责 人出席医院各类质 量会议在 2/3 以下、 缺少措施扣 3 分； 会议记录有缺陷扣 1-2 分。 2、质量管理与改 进职能部门职责 明确； 职能部门的职责与 督查质量情况的记 录 职能部门责任不明 确，不利于开展工 作不得分。 3、相关的质量管 理与改进组织工 作开展情况（人员 组成合理；职责明 确；定期召开工作 会议；切实进行监 督，并对决策提 供依据）。 医疗质量、病案、药 事、医院感染、输血、 医学伦理、医疗废 弃物等管理委员会 开展工作的文字记 录 无上述质量管理委 员会组成文件不得 分；缺一个委员会 扣 1 分未定期开展 工作扣 1-2 分。 1医疗质量管理 组织人员结构合 理，院、科二级质 量管理组织分工 明确，协作机制 健全。 4、医院质量管理 与持续改进工作 的情况应定期传 达到相关职工， 并有相应的培训。 向职工传达质量安 全管理与持续改进 工作的记录、各科 质控员培训记录 无传达及培训工作 的记录不得分；记 录不完整扣 1-2 分。 2院长作为医院 医疗质量管理第 一责任人，领导医 疗质量管理工作。 院长履行质量管 理与持续改进职 责的情况； 听取院长对质量工 作的意见、查看院 办公会议记录以及 有关决定落实情况 院长未对质量管理 与改进工作进行专 门研究并组织实施 不得分；有决议无 落实扣 3 分。 14 1、医务、护理等 质量管理主要职 能部门开展工作 的情况； 职能部门组成人员 及其分工的文件 有一个部门未定期、 有效地开展工作不 得分；检查、考核、 评价和监督的资料 不全扣 1-3 分。 3医院医疗质量 管理职能部门行 使指导、检查、考 核、评价和监督职 能。 2、药剂质量管理 组织健全，能有 效开展工作。 工作记录文件 未定期、有效地开 展工作不得分；检 查、考核、评价和监 督的资料不全扣 1- 3 分。 4科室主任全面 负责本科室医疗 质量管理工作。 各科室主任履行 医疗质量管理职 责的情况； 科主任质量管理工 作记录 科主任对本科室质 量管理应有培训、 有督查。每缺一项 扣 1-3 分。 5医疗质量管理 实行责任追究制。 医疗质量管理责 任追究制度与执 行情况； 相关制度与工作记 录 无责任追究制度不 得分；有制度未执 行扣 3 分；执行有 缺陷扣 1-2 分。 合计： 附记： 评审员签名： 日期： （二）实施全程医疗质量管理与持续改进 得分评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 5 4 3 2 1 0 1、质量管理与持 续改进方案全面、 系统，能监督医 院各组成部分； 质量管理与改进方 案，本年度工作安 排 无方案、无计划不 得分；方案涵盖不全 面扣 2-3 分。 1制定医疗质量 管理和持续改进 方案并组织实施。 2、医院质量管理 制度及其落实情 况。 质量管理相关文件、 医院办公会记录及 督查记录 无制度不得分；有制 度未落实扣 3 分；会 议记录与督查记录 缺项扣 1-2 分。 15 1、医疗质量和医 疗安全的核心制 度； 核心制度及实施情 况的资料 核心制度齐全、内 容完善得 5 分；每缺 一项制度扣一分。 2认真执行医疗 质量和医疗安全 的核心制度，有 效防范、控制医 疗风险，及时发 现医疗质量和安 全隐患。 2、有效防范、控 制医疗风险，及 时发现医疗质量 和安全隐患。 防范、控制医疗风 险和安全隐患的措 施和执行情况的资 料 无方案不得分；发现 一例医疗风险和隐 患未采取措施不得 分。 l、1、加强医疗质 量关键环节管理 （如危重病人、围 手术期、输血与 药物不良反应、 有创诊疗操作管 理等）； 质量关键过程管理 制度（或流程）、应 急方案与工作记录 质量关键过程管理 制度（或流程）与应 急方案5 个，并有 具体措施。每缺一 个扣 1 分；内容不完 备扣 1-2 分。 3加强医疗质量 关键环节、重点 部门和重要岗位 的管理。 2、加强重点部门 和重要岗位的管 理。 （如 ICU、CCU、急诊 室、手术室、供应 室等。 ） 重点部门和重要岗 位的管理制度、应 急方案与工作记录 无重点部门和岗位 的管理措施不得分； 未进行监控扣 3 分； 每缺一个部门扣 1 分。 1、对全员进行质 量和安全教育， 树立质量和安全 意识，提高全员 质量管理与改进 的意识和参与能 力情况。 全员质量与安全培 训计划、制度和培 训实施记录 询问 5 名职工对培 训内容与本人职责 的知晓程度。每一 人不合格扣 1 分。 2、院、科两级督 查质量安全各项 规章制度执行的 情况； 督查记录 无定期督查不得分； 督查工作有缺陷扣 1-2 分。 3、严格执行中医、 中西医结合等有 关医疗技术操作 规范和常规。 本院已经实施的中 医、中西医结合等 有关医疗技术操作 规范、常规等资料 询问 3 名医务人员 了解对中医、中西 医结合等有关医疗 技术操作规范和常 规的知晓情况， 1 人不达标扣 1 分。 4加强全员质量 和安全教育，牢 固树立质量和安 全意识，提高全 员质量管理与改 进的意识和参与 能力。按照有关 要求，严格执行 中医、中西医结 合等有关医疗技 术操作规范和常 规。医务人员“ 基 础理论、基本知 识、基本技能” 必 须人人达标。 4、对医务人员进 行“三基”培训与 达标考核情况。 培训制度、院内考 核资料与记录 现场考核 无医务人员“三基” 培训制度不得分；有 制度未实施考核扣 3 分。 16 抽查 3 名医务人员 的达标情况。1 人不 合格扣 2 分。 5通过检查、分 析、评价、反馈等 措施，充分发挥中 医特色优势，持续 改进医疗质量。 充分发挥中医特 色优势，持续改 进医疗质量的具 体措施。 实施检查、分析、评 价、反馈等措施的 相关资料或记录 对中医药特色优势 未进行评价、检查、 分析、反馈等措施 不得分工作有缺陷 扣 1-3 分。 6不断提高中医 辨证论治水平、理 法方药应用水平。 中医辨证论治、 理法方药应用情 况； 检查病历 抽查出院病历 10 份， 综合评价，得分 1-5 分。 合计： 附记： 评审员签名： 日期： （三）医疗技术管理 得分评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 5 4 3 2 1 0 1、开展的医疗技 术（包括新技术、 新业务）有法律法 规依据； 评审前三年中已开 展新技术新业务的 目录及批准文件 开展新技术、新业务 缺少法律法规依据 和完整的审批资料 不得分。 2、建立健全并贯 彻落实医疗技术 准入、应用、监督、 评价制度； 提供相关管理制度， 包括审批程序与新 技术档案资料。 无新技术、新业务管 理制度不得分；发现 一项已应用的新技 术未经过审批不得 分。未进行监督、评 价扣 3 分； 1医疗技术管理 符合国家有关规 定。建立健全并 贯彻落实医疗技 术准入、应用、监 督、评价制度，建 立完善医疗技术 损害处置预案。 建立医疗技术风 险预警机制，并 组织实施。 3、科室对新技术 新业务有明确的 操作规程和质量 安全保障措施； 本年度已开展的新 技术新业务的目录、 诊疗操作规程与病 历资料 无操作规程和质量 安全保障措施。不得 分。 17 4、建立完善医疗 技术损害处置预 案。 相关资料 无医疗技术损害处 置预案不得分。 5、建立医疗技术 风险预警机制， 并组织实施。 相关资料及实施记 录或案例 无医疗技术风险预 警机制不得分；发现 风险未按方案实施， 扣 3 分。 1、配备与开展新 技术、新业务相 适应的专业技术 人员； 人员资质、相关工 作程序、操作规范 等资料； 人员配备与资质不 符合技术要求，不得 分。 2、配备相应设备、 设施，工作人员 能熟练操作； 现场调查 设备设施配置符合 要求、现场考核工作 人员能熟练操作。有 一项缺陷扣 1 分。 2具有与开展的 技术或项目相适 应的技术力量、 设备与设施，以 及确保患者安全 的方案。当技术 力量、设备和设 施发生改变，可 能影响到医疗技 术的安全和质量 时，应当中止该 技术。按规定进 行评估后，符合 规定的，方可重 新开展。 3、对可能影响到 医疗技术安全和 质量的技术力量、 设备和设施制定 相关预警、中止 及重新开展方案。 应急预案、安全豫 警方案，案例说明 无方案不得分；工作 程序、安全预警方案 及应急预案、内容不 完备，扣 1-3 分。 1、对新开展的医 疗技术的安全、 质量、疗效、费用 等进行评价的情 况； 全程追踪管理制度， 评价的记录文件， 案例说明 没有管理制度，不得 分；未进行有效安全、 质量、疗效、费用等 评估，扣 3 分。 3对新开展的医 疗技术的安全、 质量、疗效、费用 等情况进行全程 追踪管理和评价， 及时发现医疗技 术风险，并采取 相应措施，以避 免医疗技术风险 或将其降到最低 限度。 2、及时发现和降 低医疗技术风险 的措施。 制度及案例说明 无措施不得分。 4建立新开展的 医疗技术档案， 以备查。 新开展的医疗技 术档案保存完好、 内容齐全。 评审前三年新开展 的医疗技术档案资 料 有清单、技术档案资 料齐备。有一项缺陷 扣一分。 5进行医疗技术 科研，必须符合 伦理道德规范， 按规定审批。在 科研过程中，充 分尊重患者的知 1、进行医疗技术 科研有明确的审 批制度； 临床科研实验审批 制度或文件 没有制度不得分。 18 2、专门审查组织 （医学伦理委员会、 质量安全管理委 员会）履职与发挥 作用情况。 专门审查组织工作 文件与会议记录、 审批档案资料 有专门审核组织、有 会议记录及档案资 料。每项有缺陷扣 1- 3 分。 情权和选择权， 并注意保护患者 安全。同时，不得 向患者收取相关 费用。 3、在科研工作中 的落实情况。 科研病历资料 在病历中发现缺陷 扣 1-3 分。没有知情 同意书，不得分。 1、制定继承与发 扬中医药传统疗 法的方案或规划； 没有方案或规划，不 得分。 2、对继承与发扬 中医药传统疗法 采取的鼓励措施； 医院没有继承与发 扬中医药传统疗法 鼓励措施，不得分。 6医院应当鼓励 对中医药传统疗 法的继承与发扬， 积极探索临床诊 疗新技术，不得 应用未经批准或 安全性和有效性 未经临床实践证 明的技术。 3、临床中医药诊 疗新技术审批程 序及实施情况。 提供制定的方案、 实施材料，近三年 来开展的中医药新 技术目录及审批档 案资料。 没有审批制度、审批 材料，不得分。发现 一例已应用的新技 术，未经过审批，扣 3 分。 合计： 附记： 评审员签名： 日期： （四）重点中医专科质量管理与持续改进 得分评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 5 4 3 2 1 0 19 1、专科建设发展 规划、工作计划 及实施情况； 专科发展规划及实 施情况的资料，案 例说明或统计资料 无规划及工作计划， 不得分；有规划未实 施，扣 3 分；具体落 实中，工作有不足， 扣 1-2 分。 2、重点中医专科 经费的投入、匹 配、使用与设备 配置； 重点中医专科经费 按规划投入、匹配， 使用与设备配置合 理、到位。无经费投 入，不得分；工作有 不足，扣 1-2 分。 1制定专科建设 发展规划、工作计 划，并组织实施。 3、门诊及病房设 置情况（有特色门 诊，床位数30 张） 。 财务报表、科室资 料、特色门诊病种 和技术项目清单 开设特色门诊 5 个 病种或 3 种技术项 目，病房床位数30 张。未达标，不得分； 无门诊扣 1 分，病床 每减少 10 张扣 1 分。 1、学术（科）带头 人的职称、学术 水平和学术地位 以及对本专业的 学术贡献； 学术（科）带头人为 正高级职称，学会专 业委员会委员、对本 专业学术有一定贡 献。一项不符合扣 1 分。 2学术（科）带头 人及人才梯队应 能满足专科中医 内涵建设需要。 2、科室人才梯队 状况。 学术（科）带头人、 人才梯队的学术档 案 初、中、高级人员结 构合理。有一级不达 标，扣 1 分。 1、对专科技术人 员进行中医专科 知识培训； 培训计划和记录 未进行该项培训，不 得分。 2、不断提高特色 病种诊疗技术水 平； 现场考核 考核医生 5 人，对特 色病种诊疗技术熟 悉。每一人不合格 扣 1 分。 3、有发挥中医特 色的管理措施， 并落实； 现场检查、相关资 料 无措施，不得分；有 措施无落实，扣 3 分。 3制定发挥中医 特色的具体措施， 并组织实施。 4、老中医药专家 作用的发挥（包括 师承教育情况和 老中医药专家查 房）。 相关材料 资料显示有老中医 药专家师承教育、老 中医药专家查房，没 有不得分；缺一项内 容，扣 2 分。 20 5、有本科独特的 中医诊疗方法。 本科独特的中医诊 疗方法3 个。缺一 个扣 2 分。 1、本科常见病、 特色病种诊疗规 范与特色技术操 作规程； 本科的诊疗规范与 特色技术操作规程 有本科的诊疗规范 与特色技术操作规 程5 个。每缺少一 个病种扣 1 分。 2、医生、护士在 临床工作能熟练 运用诊疗规范与 特色技术的操作 规程； 现场考核、抽查病 历 现场考核 3 名医生 或护士操作，有一人 不合格，扣 1 分；病 历中，发现一例不符 合诊疗规范，不得分。 3、专科建设所确 定的全部特色病 种及本科收治的 前三位病种； 近三年来的统计资 料 特色病种属于本科 收治的前三位病种， 有一种不符合，扣 1 分。 4制定并不断完 善常见病及特色 病种诊疗常规，并 在临床工作中执 行。 4、临床医生能够 熟悉常用方剂不 少于 100 首。 科室常用方剂目录， 现场考核 考核 3 名医生对常 用中药方剂的掌握 情况。1 人不合格扣 2 分。 1、本科急危重症 的诊疗规范； 急危重症诊疗规范 有针对本科室急危 重症的诊疗规范5 个。每缺一个扣 1 分。 负责主持处理急危 重症人员的资格为 主治医师以上并经 过专业培训。有缺陷 每项扣 2 分。 2、配备符合处理 急危重症资格与 能力的人员与设 施、设备； 负责主持处理急危 重症人员的资格与 能力情况、本专业 处理急危重症所要 求的设施、设备目 录 设施、设备应符合抢 救急危重症需要。有 缺陷每项扣 1 分。 3、医护人员熟悉 急危重症的诊疗 规范；医护人员熟 练操作相关抢救 设备； 现场考核 现场考核 3 名医护 人员对急危重症诊 疗规范和操作抢救 设备的熟悉程度；一 人不合格，扣 2 分。 5提高处理本专 科急危重症的能 力和诊疗质量，在 急危重症救治中 积极应用中医药。 4、在急危重症救 治中应用中医药 情况。 近一年统计资料 在急危重症救治中 应用中医药50%。 每减少 5 个百分点 扣一分。 21 1、特色病种辨证 论治准确，理法 方药一致； 发现一份理法方药 不一致不得分；每份 辨证不准确，扣 2 分。 2、三级医师查房 作用明显； 三级医师未按时查 房，不得分；有指导 意见不明显或无中 医内容扣 3 分；缺一 级查房，扣 2 分。 3、诊断及鉴别诊 断正确性； 首次病程、病程记录 中无诊断和鉴别诊 断内容，不得分；内 容有缺陷，每项扣 1-3 分。 4、检查与治疗的 适宜性、合理性； 临床检验、重大检查 项目及治疗方案运 用适宜、合理。发现 严重缺陷，不得分； 发现一项不合理， 扣 1-3 分。 5、药物治疗的适 宜性、安全性（重 点是中成药、抗 生素使用，抗生 素使用有无细菌 培养与药敏检查 结果的支持）； 中成药辨证使用、抗 生素合理使用、无重 复使用情况。每发现 一处不合格扣 1-3 分。 6提高特色病种 的辨证论治水平、 诊断与鉴别诊断 水平，提高检查与 治疗的适宜性以 及药物使用的安 全性、合理性。 6、对药物不良反 应有安全评估及 处置意见，药物 过敏有记载。 调查科室前三位病 种，每个特色病种 抽查病历 2 份 对药物不良反应有 评估、处理意见和记 载，应记未记，每项 扣 2 分；药物过敏未 记载，不得分。 1、提高重点中医 专科中医治疗率 的措施及实施情 况； 提供文字资料及实 施记录 无具体措施，不得分； 重点中医专科治疗 率70% 。每减少 5 个百分点，扣 1 分。 7提高重点专科 中医治疗率。 2、本科特色病种 的中医治疗情况； 近一年来前三位病 种的统计数据资料 前三位病种为本科 特色病种。有一种不 符合扣 1 分。 22 8发挥重点中医 专科的特色优势， 积极研发能显著 提高临床疗效的 医疗机构中药制 剂。 本专业特色中药 院内制剂及使用； 病历及相关资料 有本专业的中药院内 制剂2 种、病 历中有 使用记录或证明使用 的资料。每减少一种 或未使用扣 2 分，无 特色制剂不得分。 合计： 附记： 评审员签名： 日期： （五）主要专业部门质量管理与持续改进 1非手术科室质量管理与持续改进 得分评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 5 4 3 2 1 0 1、有本科常见病 诊疗规范与特色 技术的操作规程； 本科前五位病种诊 疗规范与特色技术 的操作规程 本科规范5 个。每 缺一个扣 1 分。 （1）制定、完善常 见病及特色病种 中医、中西医结 合诊疗常规并执 行。 2、医生、护士能 熟练掌握并运用 诊疗操作规范。 抽查病历、现场考核 发现病历中，不符 合诊疗规范，不得 分；抽查 3 位医护 人员，每一人不合 格扣 1 分。 1、中医辨证论治 准确性，理法方 药一致性； 发现理法方药不一 致，不得分；辨证论 治不准确，扣 1-3 分。 （2）持续提高诊断、 治疗质量，包括： 住院患者均有适 宜的诊疗计划， 诊断及中医辨证 论治准确，治疗 安全、及时、有效、 经济。 2、诊断与鉴别诊 断正确性； 抽查运行的病历 3 份 首次病程、病程记 录中无诊断和鉴别 诊断内容，不得分； 内容有缺陷每项扣 1-3 分。 23 3、住院病人诊疗 计划适宜，治疗 及时、有效、经济， 诊疗方案中有避 免并发症的内容； 诊疗计划适宜、治 疗及时、有效、经济， 诊疗方案中有避免 并发症的内容。发 现严重缺陷，不得 分；记录不完整， 扣 1-3 分。 4、药物治疗的适 宜性（重点是中成 药辨证使用、抗 生素使用的适宜 性，有无细菌培 养与药敏检查结 果的支持）；对药 物不良反应有安 全评估及处置意 见；药物过敏有记 载； 中成药辨证使用、 抗生素合理使用、 无重复使用、有药 敏检查结果，发现 一处不合格，扣 1-3 分；药物过敏未记 载，不得分。 5、临床检验、检 查项目使用与有 创操作的适宜性 （CT、MRI、彩超、 介入诊疗、内窥 镜、血管造影等）； 临床检验和重大检 查项目运用适宜， 有严重缺陷，不得 分；发现一例运用 不合理，扣 1-3 分。 无针对本科室急危 重症的应急预案， 不得分；内容不完 整扣 1-3 分。 负责主持处理急危 重症人员的资格为 主治医师以上并经 过专业培训，一项 不达标，扣 2 分。 设施符合抢救需要。 缺一项扣 1 分。 6、处理急危重症 的救治方案与反 应能力（包括人员 资格与能力、设 施配备及科内医 护人员对急危重 症救治方案