区人民医院内科

Xxx 人民医院内科、外科、妇产科 医疗质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 4 1.科主任负责质量管理与持续改 进工作，落实“ 医疗质量管理与 持续改进方案”内容要求，建立 科室质量管理小组及工作制度， 体现全面质量管理与持续改进 科主任不了解全面质量管理内容或 不清楚科室质量管理重点，对质 量存 在问题的改进缺乏计划性 缺科室 质量管理小 组及制度 科室 质量管理小 组未按 PDCA 循环 开展有效质量管理活动 科室 质量存在 问题改进力度不够， 相同质量问题重复出现无改进 1 1 1 1 4 2.每月召开 1 次科室质量与安全 工作会议，内容要体现全面、全 过程质量管理，有记录 未按 规定召开科室 质量与安全工作 会议 缺改 进工作措施及督 办记录 未体 现全面、全过程质量管理 1.5 1.5 1 (一) 质 量 管 理 12 分 4 4.制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知 识 不断更新。积极引进新技术新 业 务，有相关培训内容、讨论记录 和操作规程，有代表科室特色及 水平的技术项目。全员参与质 量 管理与持续改进的全过程 缺全 员培训计 划 科室人 员对质 量管理要求不熟悉 无主治医 师 及以上人员的知识更新 培训内容 无开展新技术新业务工作培训 无开展新技术、新业务的讨论记录 和操作规程 缺乏代表科室特色及水平的技术项 目 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 5 1.有常见多发病“临床诊疗指南” 及“医疗护理操作常规” ，能熟练 运用“诊疗指南” 和“ 操作常规 ”指 导临床工作。患者收入住院治 疗 应有标准或规范 缺“临床诊疗指南” 未落 实“临床诊疗指南” 缺“医疗护理操作常规” 未落 实“医疗护理操作常规” 缺少 “临床诊疗指南”和“ 医疗护理 操作常规”内容培训记录 缺门诊 患者收入住院 标准或规范 1 1 1 1 0.5 0.5 1 2.有合理使用抗生素的规范，有 合理使用抗生素的督查记录及处 理措施 缺合理使用抗生素的规范或医师对 规范内容不了解 无合理使用抗生素的督查记录及处 理措施 0.5 0.5 （二） 医 疗 规 范 8 分 2 3.有合理使用血液与血液制品的 规范，有合理使用血液与血液制 品的督查记录及处理措施 缺合理使用血液与血液制品规范或 医师对规范内容不了解 无合理使用血液与血液制品的督查 记录及处理措施 血液与血液制品的应用不合理或存 在无明确适应证应用 0.5 0.5 1 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 8 1.医护人员熟悉医疗事故处理 条例、 侵权责任法内容要求， 落实“科室防范医疗纠纷及事故 发生的重点措施”，制定科室“医 疗差错及事故报告处理制度”， 建立医疗差错及事故登记本， 对 发生的医疗差错及事故立即报告 医务科，并登记、讨论 科室人 员对 条例内容不了解 缺科室 组织 学习条例记录 医护 人员不掌握 紧急封存病历及反 应标本的程度 未制定 “医疗差错及事故报告处理 制度” 医护 人员不了解 发生医疗差错及事 故后的报告处理程序 未建立医 疗 差错及事故登记本 医疗 差错或事故未及 时报告医务科， 每漏报一次扣 1 分 未登 记、 讨论发生的差错事故 1 0.5 1 1 1 0.5 2 1 4 2.有“普通、疑难 患者诊疗方案确 认流程”，患者病情 发生变化需 临时改变诊疗方案时需按照“住 院诊疗方案临时改变时的决定程 序”进行 未按流程要求确认诊疗方案 各级 医师处 置时间超出流程规定时 限，每人次扣 0.5 分 临时 改变诊疗 方案时未按程序要求 进行 2 1 1 2 3.对医疗活动中发生的异常医疗 信息要及时请示报告，增加工作 的危机感和机敏性 科室人 员对 “异常医疗信息请示报 告制度”不了解 异常医 疗信息 发生后科室难以处置 未及时上报，每漏报 1 次扣 0.5 分 1 1 2 4.建立“危重患者管理制度” ，科 室应加强对危重患者的管理及观 察，进行全科讨论，对科室难以 处置的危重患者应及时填写“危 重患者报告书”上报医务科 缺“危重患者管理制度 危重患者 抢 救未进行全科讨论 科室 对危重患者 难以处置时未及时 上报医务科，每漏报一次扣 0.5 分 0.5 0.5 1 2 5.建立“新技术新业务准入管理 制度”及“新开展有创操作报批制 度” 缺“新技术新业务准入管理制度” 缺“新开展有创操作报批制度” 科室人 员对 制度内容不了解或未执 行，每人次扣 0.5 分 1 0.5 0.5 （三） 医 疗 安 全 20 分 2 6.履行各项告知程序，落实诊 断、 治疗、操作告知义务，充分尊重 患者权益，需患者知情同意的 诊 断、治疗和操作项目，科室要列 出目录，各级医师应熟悉目录 内 容 对 告 知 内 容 不 了 解 ，每 人 次 扣 0.5 分 未落 实告知程序，每例次扣 0.5 分 科室未列出告知项目目录 未维护 和尊重患者的 权益 0.5 0.5 0.5 0.5 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 3 考核卫生行政部门规定的单病种 病例和临床专科前 5 位住院病种， 重点考核：1.诊断与鉴别诊断。入 院诊断与出院诊断相符合，有 鉴 别诊断内容，确定诊断者为主治 医师及以上人员 入院 诊断与出院 诊断不符，每例次 扣 0.5 分 缺鉴别诊 断内容，每例次扣 0.5 分 确定 诊断者 为非主治医师及以下人 员，每例次扣 0.5 分 1 1 1 5 2.治疗方案的正确性。诊疗方案 的确定应由具备本专业资格的主 治医师负责；疑难危重患者的诊 疗方案由科主任或副主任医师及 以上人员制定；诊疗方案中有避 免并发症的内容；病程记录中有 诊疗方案及实施的内容。对执 行 诊疗计划中出现的问题要有明确 的变更或调整程序 诊 疗 方 案 的 确 定 应 由 具 备 本 专 业 资 格 的 主 治 医 师 负 责 ，违 背 1 次 扣 0.5 分 疑难 危重患者的 诊疗方案由科主任 或副主任医师以及以上人员制定， 违 背 1 次扣 0.5 分 诊疗 方案中缺避免并 发症的内容 病 程 记 录 中 缺 诊 疗 方 案 及 实 施 的 内 容 对诊疗计 划 变更或调整的原因与背 景未进行讨论及记录 1 1 1 1 1 6 3.检查与处理的适宜性（适应证、 检查时机、适宜的间隔、是否有 针对性等） 医技科室检查项目（CT，MRI， 彩超等）与诊治工作要相关。有 创操作（介入治疗、内镜、血管造 影等）项目与疾病诊治要适宜 医技科室 检查项 目（CT，MRI ，彩超 等）与诊治工作不相关 有创 操作（介入治 疗、内镜、血管造 影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性 对检查 、治 疗结果的评价意见未记 在病程记录中或未根据检查诊断结果 对诊疗方案进行变更与调整 2 2 2 6 4.用药的合理性与安全性，处 方、 医嘱要以本院“用药指南” 或规范 为基础，医师、护士应知晓本科 常用药物的信息（适应证、禁忌 证、配伍禁忌等），重点是感染患 者抗生素使用的适宜性（剂量、 途径、疗程、抗生素选用档次、联 合应用的适应证等），抗生素应 用要有细菌培养与药敏检查结果 的支持。细胞毒性药、特殊药物 的使用要注意使用依据与给药方 法，避免同种重复用药，对易发 生不良反应的药物，在使用前要 向患者进行交待，并将相关内容 记录在病历中。如发生不良反 应 要按制度规定及时上报 抗生素 应用缺乏适 应证或长期用药 者无细菌培养与药敏检查结果的支持 药物 过敏无 记载 对药 物不良反 应和安全评估无处置 意见 发生 药物不良反 应未按“药物不良 反应监察报告制度”填表上报或病历 中无记录 同类药 物重复 应用 应用与本病诊治无关的药物 对可能 发生的 药物不良反应与注意 事项未向患者交待 1 1 0.5 0.5 1 1 1 8 5.处理急危重症患者的应急反应 能力。制定“科室 处理急危重症 患者的应急预案”，对预案内容 进行模拟训练，要求熟练掌握、 反应迅速。有明确的“ 人员紧急 替代制度”并保证联系通讯工具 畅通，以使出现各种突发事件 时 相关人中能确保按时到位 缺科室 处理急危重症患者应急预案 科室中 对处 理急危重症患者应急预 案不熟悉 未 进 行 模 拟 训 练 ，出 现 应 急 情 况 忙 乱 无 章 缺抢 救设备 操作规程 科 室 人 员 不 能 熟 练 操 作 相 关 抢 救 设 备 对急危重症患者未按制度要求按时、 按规定程序处理 缺人 员紧急替代制度或替代人员不 明确或联系通讯工具不畅通 1 1.5 1 0.5 1 2 1 （四） 病 种 质 量 控 制 30 分 2 6.疗效与转归。有本科常见多 发 病的疗效与转归的数据资料（好 转率、治愈率、病死率）。有与院 外先进水平比较的诊治项目 缺少本科常见多发病的疗效与转归 的数据资料（好转率、治愈率、死亡率） 无与院外先进水平比较的诊治项目 1 1 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 8 1.三级查房制度：严格落实查房 制度，保证查房次数，查房前做 好各项准备，查房时按查房规 范 进行，结合国内外进展，重点解 决诊疗中的疑难问题，做到解决 实际问题与提高诊疗水平相结合。 注意查房礼仪，不在患者面前随 意谈论其病情，以保护医密 查房次数不足 查房准 备工作不充分 查房形式不规范 病历 中缺三 级医师查房记录或记录 内容不规范 查房内容未能结合本学科当前进展 查房内容 对 疾病的诊断治疗缺乏指 导作用 查房 过程中泄露医密，加重了患者 思想负担及精神压力 1.5 1 1 1.5 1 1 1 7 2.首诊负责制度：落实“首诊医师 负责制”及“专病专治” 原则，按 “科室流程规范” 要求接诊并做到 合理分流患者。首诊医师不得以 任何理由推诱或拒绝诊治患者， 如患者病情属他科疾患，应介 绍 患者到他科就诊，在未确定接受 科室前，首诊医师要对患者全面 负责 未执 行“首诊医师负责制” 首诊 医师拒 绝诊治患者或出现推诱 患者现象 如属他科疾病，首诊医师未安排患 者转诊，或收治非本专业患者，每人次 扣 1 分 对疑 难病例，首诊医师未请示上级 医师 对病情涉及多科的患者，首诊医师 未按患者的主要病情收住相应科室 2 1 2 1 1 4 3.死亡病例讨论制度：应在患者 死亡 1 周内讨论，由科主任或副 主任医师及以上人员主持，并 记 录于病历中 死亡病例未讨论 讨论时间 超 过规定期限 病历 中缺讨论记录 2 1 1 6 4.疑难危重病例会诊讨论制度： 由科主任或副主任医师以上人员 主持，按规定时间进行讨论并 记 录于病历中。会诊医师应为主治 医师及以上人员（急会诊除外）， 在 24h 内完成 未进 行科内会 诊或科间会诊或邀请 院外专家会诊 会诊 、讨论不及时 病历 中缺会 诊讨论记录 会诊 医师不具 备会诊资格，每发现 1 人次扣 1 分 2 1 1 2 （五） 医 疗 核 心 制 度 30 分 5 5.晨会与值班交接班制度：医师 要严守工作岗位，有事外出要告 知值班人员去向，科室要建立医 师交接班记录本，每班有记录 ， 危重患者要书面及床头双交接班 危重患者未进行书面及床头双交接 班 未坚 守工作 岗位，出现脱岗 有事外出未告知值班人员去向 交接班本存在漏交或漏接情况 2 1 1 1 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 5 科室应制定常规手术治疗目录，以 规范 医师的诊疗行为，落实“ 手术审查与批 准制度”、 “外科患者围手术期管理制度 及流程规范”，加 强围手术期关键环节 的管理。每个患者的外科治疗 （手术、麻 醉）都必须有方案 1.术前讨论制度：大中型手术要进行术 前讨论，重大、疑难、致残手术及新开 展手术、有关领导手术要填写 手术审 批报告单报告医务科 大中型手术未进行术前讨 论 病历 中缺讨论记录 手术 治疗方案 讨论不全面， 未能充分预见手术中可能发生 的意外情况 重大、疑难、致残手术及新 开展手术、外宾和有关领导手 术未填写特殊手术申请报告书 报告医务科 患者手 术前准 备不充分或必 查项目未做 预防性 应用抗生素超出 规格 及时限要求 1 1 1 1 0.5 0.5 3 2.手术签字知情同意制度：患者知情同 意书由术者负责谈话及签字，医患双方 应各有二人参加。新开展手术 、大型手 术、特定范围的手术由具备资 格的上级 医师、科主任负责谈话及签字，术中意 外处理及术中改变术式由具备资格的 医师负责谈话及签字。签订手 术麻醉同 意书。对手术目的、必要性、危险性、合 并症等应进行充分说明，应使用能 够理 解的语言，对患者及家属提出的 问题要 予以解答 非规 定人员 与患方进行术前 谈话及签字，每人次扣 0.5 分 未履行告知义务，在未征得 患者、家属或委托人同意情况 下进行手术或改变术式（特殊情 况除外） 未签订 手术 麻醉同意书 1 1 1 4 3.手术医师分级管理制度：科室根据科 内具体情况确定本科大中型手术范围， 明确各级医师手术权限，特殊情况下如 需实施超权限手术要经科主任批准，中 等手术由主治医师批准签发手术通知 单，新开展与大型手术由科主任批准 签 发手术通知单 科室未制定手术医师分级管 理办法及各级医师手术权限范 围 未明确科内大中型手术范围 未经 科主任批准，医师实施 超权限范围手术 医师 越权限 签发手术通知单 1 1 1 1 4 4.术中管理制度：科室要制定常规手术 操作规范，术中发生意外情况及改 变术 式要按规定流程进行